Hopp til innhold

Influensavaksine til gravide

Publisert Oppdatert

Beskrivelse av anbefalingen og kunnskapen som ligger til grunn for denne.

Beskrivelse av anbefalingen og kunnskapen som ligger til grunn for denne.


Anbefaling

Gravide i 2. og 3. trimester og spedbarn under 6 måneder har økt risiko for alvorlig sykdom og komplikasjoner som følge av influensasykdom. Vaksinasjon av gravide vil i tillegg til å beskytte mor, også bidra til å beskytte barnet inntil 6 måneder etter fødsel.

  • Kvinner som er i 2. eller 3. trimester i influensasesongen skal derfor tilbys inaktivert sesonginfluensavaksine når denne blir tilgjengelig på høsten.
  • Gravide som tilhører en av de andre risikogruppene for alvorlig influensa, eller en av de øvrige målgruppene for vaksinasjon (husstandskontakt, svinerøkter, helsepersonell) anbefales vaksine også i 1. trimester (1-3).

Vurderingsgrunnlag

Verdens helseorganisasjon (WHO) og Det europeiske smittevernbyrået (ECDC) har, som de fleste vestlige lands nasjonale helsemyndigheter, gjennomgått data om sykdomsbyrden av influensa, og effekt og sikkerhet av influensavaksine i befolkningen generelt og i risikogruppene (4-6). Vaksineanbefalingene varierer noe fra land til land, men inkluderer i hovedsak de samme risikogruppene for alvorlig sykdom (7).

Folkehelseinstituttets anbefaling for bruk av inaktivert influensavaksine (IIV) til gravide er basert på tilgjengelig dokumentasjon om:

a)     Sykdomsbyrde av influensainfeksjon i svangerskapet for mor og foster/spedbarn

b)     Effekt og sikkerhet av influensavaksinasjon i svangerskapet for mor

c)     Effekt og sikkerhet av influensavaksinasjon i svangerskapet for foster/spedbarn

Disse tre punktene omtales nedenfor.

Sykdomsbyrde

Influensa i svangerskapet – sykdomsbyrde for mor

Gravide kvinner får influensa like ofte som andre kvinner på samme alder ((8); les mer om sesonginfluensa). De fleste gravide som blir influensasyke får et normalt sykdomsforløp. Gravide fra 2. trimester og kvinner som nylig har født har likevel en høyere risiko for komplikasjoner og alvorlig sykdom enn andre friske kvinner. Dette tilskrives endringer i immunsystem og hjerte- og lungefunksjon i svangerskapet (9).

Økt risiko for pustebesvær, lungebetennelse og død hos gravide er rapportert under tidligere pandemier (10-12). Systematiske gjennomganger av overvåkings- og epidemiologiske data fra influensa A(H1N1)-pandemien i 2009, viser også at gravide kvinner var overrepresentert blant sykehusinnlagte og intensivinnlagte med influensasykdom (4;13-16). I tillegg fant noen av studiene en høyere risiko for død hos gravide kvinner, også i Europa (4). Risikoestimatene varierer noe mellom studier, noe som blant annet kan tilskrives variasjoner i studiedesign, demografi og helsesystemer (17).

Økt risiko for alvorlig influensasykdom hos gravide er også rapportert i ordinære influensasesonger (18-25). Data fra både pandemi- og sesonginfluensastudiene tyder på at risikoen øker med svangerskapslengde, og at det er mot slutten av svangerskapet og post partum-perioden at den gravide har størst risiko for å utvikle alvorlig influensasykdom.

Influensa i svangerskapet – sykdomsbyrde for foster/spedbarn

Influensainfeksjon i svangerskapet har også blitt assosiert med negative svangerskapsutfall. En stor norsk registerbasert studie på influensa A(H1N1)-infeksjon blant gravide (N = 113 331) under pandemien i 2009-10 fant at de som fikk en klinisk influensadiagnose hadde nær doblet risiko for fosterdød etter 12. svangerskapsuke (justert HR 1,91; 95 % KI 1,07-3,41) (26). Forfatterne av en kunnskapsoppsummering fra 2017 finner noen få studier som kan tyde på at det er en assosiasjon mellom influensasykdom i svangerskapet og økt risiko for dødfødsel og for tidlig fødsel. De konkluderer imidlertid med at det er behov for flere gode studier på effekt av influensainfeksjon i svangerskapet på utfall som for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og dødfødsel (27). 

Tidligere studier har også funnet assosiasjon mellom influensasykdom i svangerskapet, kognitiv utvikling hos barnet og risiko for psykisk sykdom, men det er få studier og sikker årsakssammenheng er ikke etablert (28;29). Kunnskapsoppsummeringer om betydningen av influensasykdom i svangerskapet og risiko for schizofreni hos barnet har heller ikke gitt konklusive funn (30).

Om man tar utgangspunkt i risikoen for sykehusinnleggelse som følge av influensasykdom, ser man at risikoen er høyere blant de minste barna, og i særdeleshet blant barn under 6 måneder (31-33). En sykdomsbyrdeanalyse fra 2016 estimerer at man globalt ser så mange som 228 000 influensarelaterte sykehusinnleggelser blant barn i alderen 0-6 måneder hvert år (33). Influensavaksine er ikke et alternativ for å beskytte disse barna fordi vaksinen ikke gir en tilstrekkelig immunrespons i denne aldersgruppen; vaksinene er derfor ikke indisert til barn under 6 måneder.

Effekt og sikkerhet av influensavaksinasjon i svangerskapet

Effekt for mor

Inaktivert influensavaksine (IIV) stimulerer til produksjon av antistoffer mot vaksinevirusene (les mer i kapittel om immunitet og hvordan vaksiner virker i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI). Antistoffresponsen er ikke svekket hos gravide, og sesonginfluensavaksinen er vist å gi like god antistoffrespons hos gravide som ikke-gravide. For  friske voksne har sesonginfluensavaksinen vist en beskyttelse mot laboratoriebekreftet influensa på gjennomsnittlig 60 % (34;35); vaksinen gir tilsvarende beskyttelse for gravide (36-38).

Effekt for spedbarn under 6 måneder

Sesonginfluensavaksine til gravide bidrar til å beskytte spedbarnet mot influensa og sykehusinnleggelse forårsaket av influensa. Vaksinasjon i svangerskapet beskytter barnet ved transplacental overføring av antistoffer, ved antistoffer i morsmelk, og ved å redusere muligheten for at mor smitter spedbarnet (37;39).

Fire randomiserte kontrollerte studier (RCTer) og to kunnskapsoppsummeringer som også inkluderer observasjonsstudier, viser at vaksinasjon mot sesonginfluensa (IIV) i svangerskapet halverer antall influensasykdomstilfeller hos spedbarn. Effekten avtar gradvis inntil 6 måneders alder (37;38;40-43).

Sikkerhet for mor

Det er betydelig erfaring med bruk av inaktivert sesonginfluensavaksine til gravide – blant annet har USA anbefalt vaksinen til alle gravide siden 2004. Nyere studier fra det amerikanske spontanrapporteringssystemet for uønskede hendelser etter vaksinasjon (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS) har ikke gitt noen signaler på at vaksinen øker risikoen for svangerskapsrelaterte komplikasjoner (44;45).

En annen kilde til kunnskap om bivirkninger etter vaksinasjon med IIV, er registerdata. Vaccine Safety Datalink (VSD) samler registerdata fra 10 helseforsikringsdatabaser i USA i regi av det amerikanske folkehelseinstituttet (CDC). Disse dekker til sammen omtrent 3 % av den amerikanske befolkningen. To prospektive VSD-kohorter som fulgte over 2 000 gravide for å se på forekomst av svangerskapsrelaterte utfall blant vaksinerte og ikke-vaksinerte gravide, fant ingen assosiasjon mellom vaksinasjon og utfall som preeklampsi/eklampsi, svangerskaps-diabetes, høyt blodtrykk eller chorioamnionitt (46). En stor retrospektiv VSD-kohort der gravide vaksinerte (n = 74 292, hvorav 21 107 i 1. trimester) ble matchet (alder, studiested, dato for svangerskapsstart) med 2 uvaksinerte gravide kontroller (n = 144 597), fant heller ingen forskjell mellom vaksinerte og uvaksinerte gravide i forekomst av svangerskapsrelaterte komplikasjoner, uavhengig av når i svangerskapet vaksinasjonen fant sted (47). En annen studie som så på uønskede hendelser som feber, kramper, allergiske reaksjoner, nevrologiske utfall og trombocytopeni i tilnærmet samme kohort (nvaksinerte = 75 906 / nikke-vaksinerte = 147 992), fant ingen forskjell i forekomst av disse utfallene mellom vaksinerte og uvaksinerte (48).

En systematisk oversiktsartikkel som har sett på sikkerhetsdata fra så vel randomiserte kontrollerte studier (RCTer) som observasjonsstudier frem til 2014, finner ingen evidens for at influensavaksinasjon i svangerskapet fører til alvorlige hendelser for mor (38).

Sikkerhet for barnet

De ovennevnte studier fra det amerikanske spontanrapporteringssystemet for uønskede hendelser etter vaksinasjon (VAERS) har ikke funnet signaler på at vaksinen øker risiko for abort eller skader på fosteret (44;45). I 2015/16 ble det videre publisert 5 systematiske oversiktsartikler som undersøker sikkerhet for fosteret og fosterutviklingen i forbindelse med influensavaksinasjon i svangerskapet (49-53). Hovedfunnet er at influensavaksinasjon i svangerskapet ikke øker risiko for hverken fosterdød, medfødte misdannelser, for tidlig fødsel eller lav fødselsvekt.

Bratton 2015 (52), Fell 2015 (51) og McMillan 2015 (50) ser alle på spørsmålet om influensavaksinasjon i svangerskapet påvirker risiko for fosterdød. Per i dag har man ingen indikasjon på at vaksinasjon mot influensa øker risiko for fosterdød, uavhengig av om vaksinen gis tidlig eller sent i svangerskapet (50-52;54;55).

Polyzos 2015 (49) oppsummerer data fra 15 observasjonsstudier som har sett på forekomst av medfødte misdannelser blant gravide vaksinerte sett opp mot gravide ikke-vaksinerte. Forfatterne konkluderer med at data fra disse studiene ikke gir indikasjoner på at influensavaksinering i svangerskapet øker risiko for medfødte misdannelser, uavhengig av vaksinasjonstidspunkt (trimester) eller vaksinetype (mono- eller trivalent, adjuvantert/ ikke-adjuvantert). McMillan 2015 (50) støtter dette funnet, men fremholder – som Polyzos – et behov for videre forskning på dette, i særdeleshet for vaksinasjoner i 1. trimester.

Fell 2015 (51) og Nunes 2016 (53) sammenstiller begge data på for tidlig fødsel blant vaksinerte respektive ikke-vaksinerte gravide. Samlet sett gir resultatene ingen indikasjon på at influensavaksinasjon i svangerskapet øker risiko for tidlig fødsel.

Forfatterne som har oppsummert data på hvorvidt vaksinasjon i svangerskapet påvirker risiko for lav fødselsvekt hos fosteret relativt til gestasjonslengden (small for gestational age – SGA), finner heller ikke noe som tyder på lavere fødselsvekt hos barn av vaksinerte mødre. Funnet er det samme uavhengig av vaksinetype eller tidspunkt for vaksinasjon (38;53).

En australsk kohortstudie fra 2017 med over 7000 gravide under influensasesongene 2012-2014 har ytterligere bekreftet funnene på for tidlig fødsel og lav fødselsvekt (56).

Det er få studier på effekt av influensavaksinasjon for barnet utover spedbarnsperioden, men en registerstudie fra Danmark som så på mulige langtidseffekter av vaksinasjon i svangerskapet mot pandemisk influensa A(H1N1) i 2009/10 fant ingen økt risiko for sykehusinnleggelse av barnet i de første fem leveårene (57).

Praktisk informasjon

Vaksinen som er godkjent til bruk på gravide, er inaktivert injeksjonsvaksine (IIV). For nærmere beskrivelse av vaksinepreparatene, se kapittel om influensavaksine i Vaksinasjonsveilederen, for helsepersonell (FHI) (58), eller Statens legemiddelverks legemiddelsøk (59).

Vaksinasjonstidspunkt

Influensasesongen på den nordlige halvkule er definert til perioden mellom uke 40 på høsten og uke 20 på våren; vaksinen blir normalt tilgjengelig rundt uke 38. Ettersom det tar 10-14 dager fra vaksinen settes til man kan forvente effekt, bør vaksinen settes minimum to uker før virussirkulasjonen når utbruddsgrensen. Det er imidlertid ikke for sent å vaksinere også etter dette, ettersom det er stor variasjon mellom influensasesonger og det er vanskelig å forutse når influensaen kommer en gitt sesong. Dette er illustrert i figur 5, der enkelte sesonger er valgt for å vise variasjonen i sesongutvikling for andel konsultasjoner i primærhelsetjenesten som skyldes influensalignende sykdom per uke siden 2006 (da dagens overvåkingssystem, Sykdomspulsen, ble etablert). Grafene er basert på nasjonale data – den lokale variasjonen er derfor større enn det som kommer til uttrykk i figuren. Illustrasjonen er omarbeidet fra Savitz 2015 (60).

Influensavaksinering og trimester.png

Figur 1: Illustrasjon av tidspunkt for vaksinasjon i svangerskapet. Data fra Sykdomspulsen:

  • Gravide som ikke tilhører noen av de øvrige målgruppene for influensavaksinasjon, skal tilbys vaksine dersom de er i 2. eller 3. trimester i influensasesongen.
    • Svangerskap A: Den gravide tilbys vaksine når denne blir tilgjengelig på høsten.
    • Svangerskap B: Den gravide tilbys vaksine når hun kommer i 2. trimester (fra uke 44).
    • Svangerskap C: Den gravide tilbys vaksine når hun kommer i 2. trimester (på nyåret), med mindre influensatoppen alt er passert og sirkulasjonen lokalt anses som meget begrenset.
  • Gravide som tilhører andre målgrupper for influensavaksinasjon skal få tilbud om vaksine også i 1. trimester. Det innebærer at den gravide på lik linje med andre personer i målgruppene skal få tilbud om vaksine i forkant av influensasesongen, uavhengig av trimester.

Referanser

Innhold på denne siden