Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell

Influensavaksine til gravide

Dette kapittelet beskriver anbefalingen og kunnskapen som ligger til grunn for denne.

Hopp til innhold

Anbefaling

Gravide i 2. og 3. trimester og spedbarn under 6 måneder har økt risiko for alvorlig sykdom og komplikasjoner som følge av influensasykdom. Vaksinasjon av gravide vil i tillegg til å beskytte mor, også bidra til å beskytte barnet inntil 6 måneder etter fødsel.

  • Kvinner som er i 2. eller 3. trimester i influensasesongen skal derfor tilbys inaktivert sesonginfluensavaksine når denne blir tilgjengelig på høsten.
  • Gravide som tilhører en av de andre risikogruppene for alvorlig influensa, eller en av de øvrige målgruppene for vaksinasjon (husstandskontakt, svinerøkter, helsepersonell) anbefales vaksine også i 1. trimester (1-3).

Vurderingsgrunnlag

Verdens helseorganisasjon (WHO) og Det europeiske smittevernbyrået (ECDC) har, som de fleste vestlige lands nasjonale helsemyndigheter, gjennomgått data om sykdomsbyrden av influensa, og effekt og sikkerhet av influensavaksine i befolkningen generelt og i risikogruppene (4-6). Vaksineanbefalingene varierer noe fra land til land, men inkluderer i hovedsak de samme risikogruppene for alvorlig sykdom (7).

Folkehelseinstituttets anbefaling for bruk av inaktivert influensavaksine (IIV) til gravide er basert på tilgjengelig dokumentasjon om:

a)     Sykdomsbyrde av influensainfeksjon i svangerskapet for mor og foster/spedbarn

b)     Effekt og sikkerhet av influensavaksinasjon i svangerskapet for mor

c)     Effekt og sikkerhet av influensavaksinasjon i svangerskapet for foster/spedbarn

Disse tre punktene omtales nedenfor.

Sykdomsbyrde

Influensa i svangerskapet – sykdomsbyrde for mor

Gravide kvinner får influensa like ofte som andre kvinner på samme alder ((8); les mer om sesonginfluensa). De fleste gravide som blir influensasyke får et normalt sykdomsforløp. Gravide fra 2. trimester og kvinner som nylig har født har likevel en høyere risiko for komplikasjoner og alvorlig sykdom enn andre friske kvinner. Dette tilskrives endringer i immunsystem og hjerte- og lungefunksjon i svangerskapet (9).

Økt risiko for pustebesvær, lungebetennelse og død hos gravide er rapportert under tidligere pandemier (10-12). Systematiske gjennomganger av overvåkings- og epidemiologiske data fra influensa A(H1N1)-pandemien i 2009, viser også at gravide kvinner var overrepresentert blant sykehusinnlagte og intensivinnlagte med influensasykdom (4;13-16). I tillegg fant noen av studiene en høyere risiko for død hos gravide kvinner, også i Europa (4). Risikoestimatene varierer noe mellom studier, noe som blant annet kan tilskrives variasjoner i studiedesign, demografi og helsesystemer (17).

Økt risiko for alvorlig influensasykdom hos gravide er også rapportert i ordinære influensasesonger (18-25). Data fra både pandemi- og sesonginfluensastudiene tyder på at risikoen øker med svangerskapslengde, og at det er mot slutten av svangerskapet og post partum-perioden at den gravide har størst risiko for å utvikle alvorlig influensasykdom.

Influensa i svangerskapet – sykdomsbyrde for foster/spedbarn

Influensainfeksjon i svangerskapet har også blitt assosiert med negative svangerskapsutfall. En stor norsk registerbasert studie på influensa A(H1N1)-infeksjon blant gravide (N = 113 331) under pandemien i 2009-10 fant at de som fikk en klinisk influensadiagnose hadde nær doblet risiko for fosterdød etter 12. svangerskapsuke (justert HR 1,91; 95 % KI 1,07-3,41) (26). Forfatterne av en kunnskapsoppsummering fra 2017 finner noen få studier som kan tyde på at det er en assosiasjon mellom influensasykdom i svangerskapet og økt risiko for dødfødsel og for tidlig fødsel. De konkluderer imidlertid med at det er behov for flere gode studier på effekt av influensainfeksjon i svangerskapet på utfall som for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og dødfødsel (27). 

Tidligere studier har også funnet assosiasjon mellom influensasykdom i svangerskapet, kognitiv utvikling hos barnet og risiko for psykisk sykdom, men det er få studier og sikker årsakssammenheng er ikke etablert (28;29). Kunnskapsoppsummeringer om betydningen av influensasykdom i svangerskapet og risiko for schizofreni hos barnet har heller ikke gitt konklusive funn (30).

Om man tar utgangspunkt i risikoen for sykehusinnleggelse som følge av influensasykdom, ser man at risikoen er høyere blant de minste barna, og i særdeleshet blant barn under 6 måneder (31-33). En sykdomsbyrdeanalyse fra 2016 estimerer at man globalt ser så mange som 228 000 influensarelaterte sykehusinnleggelser blant barn i alderen 0-6 måneder hvert år (33). Influensavaksine er ikke et alternativ for å beskytte disse barna fordi vaksinen ikke gir en tilstrekkelig immunrespons i denne aldersgruppen; vaksinene er derfor ikke indisert til barn under 6 måneder.

Effekt og sikkerhet av influensavaksinasjon i svangerskapet

Effekt for mor

Inaktivert influensavaksine (IIV) stimulerer til produksjon av antistoffer mot vaksinevirusene (les mer om Hvordan vaksiner virker i kapittel 01). Antistoffresponsen er ikke svekket hos gravide, og sesonginfluensavaksinen er vist å gi like god antistoffrespons hos gravide som ikke-gravide. For  friske voksne har sesonginfluensavaksinen vist en beskyttelse mot laboratoriebekreftet influensa på gjennomsnittlig 60 % (34;35); vaksinen gir tilsvarende beskyttelse for gravide (36-38).

Effekt for spedbarn under 6 måneder

Sesonginfluensavaksine til gravide bidrar til å beskytte spedbarnet mot influensa og sykehusinnleggelse forårsaket av influensa. Vaksinasjon i svangerskapet beskytter barnet ved transplacental overføring av antistoffer, ved antistoffer i morsmelk, og ved å redusere muligheten for at mor smitter spedbarnet (37;39).

Fire randomiserte kontrollerte studier (RCTer) og to kunnskapsoppsummeringer som også inkluderer observasjonsstudier, viser at vaksinasjon mot sesonginfluensa (IIV) i svangerskapet halverer antall influensasykdomstilfeller hos spedbarn. Effekten avtar gradvis inntil 6 måneders alder (37;38;40-43).

Sikkerhet for mor

Det er betydelig erfaring med bruk av inaktivert sesonginfluensavaksine til gravide – blant annet har USA anbefalt vaksinen til alle gravide siden 2004. Nyere studier fra det amerikanske spontanrapporteringssystemet for uønskede hendelser etter vaksinasjon (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS) har ikke gitt noen signaler på at vaksinen øker risikoen for svangerskapsrelaterte komplikasjoner (44;45).

En annen kilde til kunnskap om bivirkninger etter vaksinasjon med IIV, er registerdata. Vaccine Safety Datalink (VSD) samler registerdata fra 10 helseforsikringsdatabaser i USA i regi av det amerikanske folkehelseinstituttet (CDC). Disse dekker til sammen omtrent 3 % av den amerikanske befolkningen. To prospektive VSD-kohorter som fulgte over 2 000 gravide for å se på forekomst av svangerskapsrelaterte utfall blant vaksinerte og ikke-vaksinerte gravide, fant ingen assosiasjon mellom vaksinasjon og utfall som preeklampsi/eklampsi, svangerskaps-diabetes, høyt blodtrykk eller chorioamnionitt (46). En stor retrospektiv VSD-kohort der gravide vaksinerte (n = 74 292, hvorav 21 107 i 1. trimester) ble matchet (alder, studiested, dato for svangerskapsstart) med 2 uvaksinerte gravide kontroller (n = 144 597), fant heller ingen forskjell mellom vaksinerte og uvaksinerte gravide i forekomst av svangerskapsrelaterte komplikasjoner, uavhengig av når i svangerskapet vaksinasjonen fant sted (47). En annen studie som så på uønskede hendelser som feber, kramper, allergiske reaksjoner, nevrologiske utfall og trombocytopeni i tilnærmet samme kohort (nvaksinerte = 75 906 / nikke-vaksinerte = 147 992), fant ingen forskjell i forekomst av disse utfallene mellom vaksinerte og uvaksinerte (48).

En systematisk oversiktsartikkel som har sett på sikkerhetsdata fra så vel randomiserte kontrollerte studier (RCTer) som observasjonsstudier frem til 2014, finner ingen evidens for at influensavaksinasjon i svangerskapet fører til alvorlige hendelser for mor (38).

Sikkerhet for barnet

De ovennevnte studier fra det amerikanske spontanrapporteringssystemet for uønskede hendelser etter vaksinasjon (VAERS) har ikke funnet signaler på at vaksinen øker risiko for abort eller skader på fosteret (44;45). I 2015/16 ble det videre publisert 5 systematiske oversiktsartikler som undersøker sikkerhet for fosteret og fosterutviklingen i forbindelse med influensavaksinasjon i svangerskapet (49-53). Hovedfunnet er at influensavaksinasjon i svangerskapet ikke øker risiko for hverken fosterdød, medfødte misdannelser, for tidlig fødsel eller lav fødselsvekt.

Bratton 2015 (52), Fell 2015 (51) og McMillan 2015 (50) ser alle på spørsmålet om influensavaksinasjon i svangerskapet påvirker risiko for fosterdød. Per i dag har man ingen indikasjon på at vaksinasjon mot influensa øker risiko for fosterdød, uavhengig av om vaksinen gis tidlig eller sent i svangerskapet (50-52;54;55).

Polyzos 2015 (49) oppsummerer data fra 15 observasjonsstudier som har sett på forekomst av medfødte misdannelser blant gravide vaksinerte sett opp mot gravide ikke-vaksinerte. Forfatterne konkluderer med at data fra disse studiene ikke gir indikasjoner på at influensavaksinering i svangerskapet øker risiko for medfødte misdannelser, uavhengig av vaksinasjonstidspunkt (trimester) eller vaksinetype (mono- eller trivalent, adjuvantert/ ikke-adjuvantert). McMillan 2015 (50) støtter dette funnet, men fremholder – som Polyzos – et behov for videre forskning på dette, i særdeleshet for vaksinasjoner i 1. trimester.

Fell 2015 (51) og Nunes 2016 (53) sammenstiller begge data på for tidlig fødsel blant vaksinerte respektive ikke-vaksinerte gravide. Samlet sett gir resultatene ingen indikasjon på at influensavaksinasjon i svangerskapet øker risiko for for tidlig fødsel.

Forfatterne som har oppsummert data på hvorvidt vaksinasjon i svangerskapet påvirker risiko for lav fødselsvekt hos fosteret relativt til gestasjonslengden (small for gestational age – SGA), finner heller ikke noe som tyder på lavere fødselsvekt hos barn av vaksinerte mødre. Funnet er det samme uavhengig av vaksinetype eller tidspunkt for vaksinasjon (38;53).

En australsk kohortstudie fra 2017 med over 7000 gravide under influensasesongene 2012-2014 har ytterligere bekreftet funnene på for tidlig fødsel og lav fødselsvekt (56).

Det er få studier på effekt av influensavaksinasjon for barnet utover spedbarnsperioden, men en registerstudie fra Danmark som så på mulige langtidseffekter av vaksinasjon i svangerskapet mot pandemisk influensa A(H1N1) i 2009/10 fant ingen økt risiko for sykehusinnleggelse av barnet i de første fem leveårene (57).

Praktisk informasjon

Vaksinen som er godkjent til bruk på gravide, er inaktivert injeksjonsvaksine (IIV). For nærmere beskrivelse av vaksinepreparatene, se Vaksinasjonsveilederen, kapittel influensavaksinasjon (58), eller Statens legemiddelverks legemiddelsøk (59).

Vaksinasjonstidspunkt

Influensasesongen på den nordlige halvkule er definert til perioden mellom uke 40 på høsten og uke 20 på våren; vaksinen blir normalt tilgjengelig rundt uke 38. Ettersom det tar 10-14 dager fra vaksinen settes til man kan forvente effekt, bør vaksinen settes minimum to uker før virussirkulasjonen når utbruddsgrensen. Det er imidlertid ikke for sent å vaksinere også etter dette, ettersom det er stor variasjon mellom influensasesonger og det er vanskelig å forutse når influensaen kommer en gitt sesong. Dette er illustrert i figur 5, der enkelte sesonger er valgt for å vise variasjonen i sesongutvikling for andel konsultasjoner i primærhelsetjenesten som skyldes influensalignende sykdom per uke siden 2006 (da dagens overvåkingssystem, Sykdomspulsen, ble etablert). Grafene er basert på nasjonale data – den lokale variasjonen er derfor større enn det som kommer til uttrykk i figuren. Illustrasjonen er omarbeidet fra Savitz 2015 (60).

Influensavaksinering og trimester.png

Figur 1: Illustrasjon av tidspunkt for vaksinasjon i svangerskapet. Data fra Sykdomspulsen:

  • Gravide som ikke tilhører noen av de øvrige målgruppene for influensavaksinasjon, skal tilbys vaksine dersom de er i 2. eller 3. trimester i influensasesongen.
    • Svangerskap A: Den gravide tilbys vaksine når denne blir tilgjengelig på høsten.
    • Svangerskap B: Den gravide tilbys vaksine når hun kommer i 2. trimester (fra uke 44).
    • Svangerskap C: Den gravide tilbys vaksine når hun kommer i 2. trimester (på nyåret), med mindre influensatoppen alt er passert og sirkulasjonen lokalt anses som meget begrenset.
  • Gravide som tilhører andre målgrupper for influensavaksinasjon skal få tilbud om vaksine også i 1. trimester. Det innebærer at den gravide på lik linje med andre personer i målgruppene skal få tilbud om vaksine i forkant av influensasesongen, uavhengig av trimester. 

Referanser

  1. Folkehelseinstituttet. Råd og anbefalinger for influensavaksine.
  2. Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 05. mai 1994 nr. 55. Tilgjengelig fra: http://www.lovdata.no/all/nl-19940805-055.html
  3. Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram av 2. oktober 2009 nr. 1229. Tilgjengelig fra: http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20091002-1229.html
  4. European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC Scientific advice on seasonal influenza vaccination of children and pregnant women. Stockholm 2012.
  5. SAGE Working Group on influenza vaccines and immunization. Background Paper on Influenza Vaccines and Immunization. SAGE meeting of April 2012. Geneva: WHO Strategic Advisory Group of Experts on immunization (SAGE); 2012.
  6. Fell DB, Azziz-Baumgartner E, Baker MG, Batra M, Beaute J, Beutels P, et al. Influenza epidemiology and immunization during pregnancy: Final report of a World Health Organization working group. Vaccine 2017.
  7. European Centre for Disease Prevention and Control. Seasonal influenza vaccination and antiviral use in Europe – Overview of vaccination recommendations and coverage rates in the EU Member States for the 2013–14 and 2014–15 influenza seasons. Stocholm: ECDC, 2016 Tilgjengelig fra: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Seasonal-influenza-vaccination-antiviral-use-europe.pdf
  8. Katz MA, Gessner BD, Johnson J, Skidmore B, Knight M, Bhat N, et al. Incidence of influenza virus infection among pregnant women: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17(1):155.
  9. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Uyeki TM. Effects of influenza on pregnant women and infants. Am J Obstet Gynecol 2012;207(3 Suppl):S3-8.
  10. Harris JW. Influenza occurring in pregnant women: A statistical study of thirteen hundred and fifty cases. Journal of the American Medical Association 1919;72(14):978-80.
  11. Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959;78:1172-5.
  12. Hardy JM, Azarowicz EN, Mannini A, Medearis DN, Jr., Cooke RE. The effect of Asian influenza on the outcome of pregnancy, Baltimore, 1957-1958. American journal of public health and the nation's health 1961;51:1182-8.
  13. Falagas ME, Cholevas NV, Kapaskelis AM, Vouloumanou EK, Michalopoulos A, Rafailidis PI. Epidemiological aspects of 2009 H1N1 influenza: the accumulating experience from the Northern Hemisphere. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29(11):1327-47.
  14. Falagas ME, Koletsi PK, Baskouta E, Rafailidis PI, Dimopoulos G, Karageorgopoulos DE. Pandemic A(H1N1) 2009 influenza: Review of the Southern Hemisphere experience. Epidemiology and Infection 2011;139(1):27-40.
  15. Van Kerkhove MD, Vandemaele KA, Shinde V, Jaramillo-Gutierrez G, Koukounari A, Donnelly CA, et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis. PLoS Med 2011;8(7):e1001053.
  16. Mertz D, Geraci J, Winkup J, Gessner BD, Ortiz JR, Loeb M. Pregnancy as a risk factor for severe outcomes from influenza virus infection: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Vaccine 2017;35(4):521-8.
  17. Duggal A, Pinto R, Rubenfeld G, Fowler RA. Global Variability in Reported Mortality for Critical Illness during the 2009-10 Influenza A(H1N1) Pandemic: A Systematic Review and Meta-Regression to Guide Reporting of Outcomes during Disease Outbreaks. PLoS One 2016;11(5):e0155044.
  18. Dodds L, McNeil SA, Fell DB, Allen VM, Coombs A, Scott J, et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women. Cmaj 2007;176(4):463-8.
  19. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998;148(11):1094-102.
  20. Hartert TV, Neuzil KM, Shintani AK, Mitchel EF, Jr., Snowden MS, Wood LB, et al. Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season. Am J Obstet Gynecol 2003;189(6):1705-12.
  21. Puig-Barbera J, Burtseva E, Yu H, Cowling BJ, Badur S, Kyncl J, et al. Influenza epidemiology and influenza vaccine effectiveness during the 2014-2015 season: annual report from the Global Influenza Hospital Surveillance Network. BMC Public Health 2016;16 Suppl 1:757.
  22. Agrawal A, Agarwal S, Kumar V, Nawal CL, Mital P, Chejara R. A study of an influenza A (H1N1)pdm09 outbreak in pregnant women in Rajasthan, India. Int J Gynaecol Obstet 2016;132(2):146-50.
  23. Cheng AC, Holmes M, Dwyer DE, Irving LB, Korman TM, Senenayake S, et al. Influenza epidemiology in patients admitted to sentinel Australian hospitals in 2015: the Influenza Complications Alert Network. Commun Dis Intell Q Rep 2016;40(4):E521-e6.
  24. Rush B, Martinka P, Kilb B, McDermid RC, Boyd JH, Celi LA. Acute Respiratory Distress Syndrome in Pregnant Women. Obstetrics and gynecology 2017.
  25. Kline K, Hadler JL, Yousey-Hindes K, Niccolai L, Kirley PD, Miller L, et al. Impact of pregnancy on observed sex disparities among adults hospitalized with laboratory-confirmed influenza, FluSurv-NET, 2010-2012. Influenza Other Respir Viruses 2017.
  26. Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, Wilcox AJ, Gjessing HK, Samuelsen SO, et al. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection or vaccination. N Engl J Med 2013;368(4):333-40.
  27. Fell DB, Savitz DA, Kramer MS, Gessner BD, Katz MA, Knight M, et al. Maternal influenza and birth outcomes: systematic review of comparative studies. Bjog 2017;124(1):48-59.
  28. Eriksen W, Sundet JM, Tambs K. Register data suggest lower intelligence in men born the year after flu pandemic. Ann Neurol 2009;66(3):284-9.
  29. Marangoni C, Hernandez M, Faedda GL. The role of environmental exposures as risk factors for bipolar disorder: A systematic review of longitudinal studies. J Affect Disord 2016;193:165-74.
  30. Khandaker GM, Zimbron J, Lewis G, Jones PB. Prenatal maternal infection, neurodevelopment and adult schizophrenia: a systematic review of population-based studies. Psychological medicine 2013;43(2):239-57.
  31. Gill PJ, Ashdown HF, Wang K, Heneghan C, Roberts NW, Harnden A, et al. Identification of children at risk of influenza-related complications in primary and ambulatory care: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory medicine 2015;3(2):139-49.
  32. Cromer D, van Hoek AJ, Jit M, Edmunds WJ, Fleming D, Miller E. The burden of influenza in England by age and clinical risk group: a statistical analysis to inform vaccine policy. J Infect 2014;68(4):363-71.
  33. Lafond KE, Nair H, Rasooly MH, Valente F, Booy R, Rahman M, et al. Global Role and Burden of Influenza in Pediatric Respiratory Hospitalizations, 1982-2012: A Systematic Analysis. PLoS Medicine 2016;13 (3) (e1001977).
  34. Tricco AC, Chit A, Soobiah C, Hallett D, Meier G, Chen MH, et al. Comparing influenza vaccine efficacy against mismatched and matched strains: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2013;11:153.
  35. Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary Lubna A, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 31.07.2014; (3). Tilgjengelig fra: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001269.pub5/abstract http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD001269.pub5/asset/CD001269.pdf?v=1&t=hy9trxim&s=3530f1f87c41249535e6755381fb5a54b1bcac1a
  36. Thompson MG, Li DK, Shifflett P, Sokolow LZ, Ferber JR, Kurosky S, et al. Effectiveness of seasonal trivalent influenza vaccine for preventing influenza virus illness among pregnant women: a population-based case-control study during the 2010-2011 and 2011-2012 influenza seasons. Clinical Infectious Diseases 2014;58(4):449-57.
  37. Madhi SA, Cutland CL, Kuwanda L, Weinberg A, Hugo A, Jones S, et al. Influenza vaccination of pregnant women and protection of their infants. N Engl J Med 2014;371(10):918-31.
  38. McMillan M, Kralik D, Porritt K, Marshall H. Influenza vaccination during pregnancy: A systematic review of effectiveness and safety. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports 2014;12(6):281-381.
  39. Esposito S, Bosis S, Morlacchi L, Baggi E, Sabatini C, Principi N. Can infants be protected by means of maternal vaccination? Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2012;18 Suppl 5:85-92.
  40. Tapia MD, Sow SO, Tamboura B, Teguete I, Pasetti MF, Kodio M, et al. Maternal immunisation with trivalent inactivated influenza vaccine for prevention of influenza in infants in Mali: a prospective, active-controlled, observer-blind, randomised phase 4 trial. The Lancet Infectious Diseases 2016;16(9):1026-35.
  41. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, Rahman M, Raqib R, Wilson E, et al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants.[Erratum appears in N Engl J Med. 2009 Feb 5;360(6):648. Note: Breiman, Robert E [corrected to Breiman, Robert F]]. N Engl J Med 2008;359(15):1555-64.
  42. Nunes MC & Madhi SA. Influenza vaccination during pregnancy for prevention of influenza confirmed illness in the infants: a systematic review and meta-analysis. Hum Vaccin Immunother. 2017 Jul 14:0.
  43. Steinhoff MC, Katz J, Englund JA, Khatry SK, Shrestha L, Kuypers J, et al. Year-round influenza immunisation during pregnancy in Nepal: a phase 4, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis 2017.
  44. Moro PL, Broder K, Zheteyeva Y, Walton K, Rohan P, Sutherland A, et al. Adverse events in pregnant women following administration of trivalent inactivated influenza vaccine and live attenuated influenza vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System, 1990-2009. Am J Obstet Gynecol 2011;204(2):146.e1-7.
  45. Moro P, Baumblatt J, Lewis P, Cragan J, Tepper N, Cano M. Surveillance of Adverse Events After Seasonal Influenza Vaccination in Pregnant Women and Their Infants in the Vaccine Adverse Event Reporting System, July 2010-May 2016. Drug Saf 2016.
  46. Naleway AL, Irving SA, Henninger ML, Li DK, Shifflett P, Ball S, et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy: a review of subsequent maternal obstetric events and findings from two recent cohort studies. Vaccine 2014;32(26):3122-7.
  47. Kharbanda EO, Vazquez-Benitez G, Lipkind H, Naleway A, Lee G, Nordin JD, et al. Inactivated influenza vaccine during pregnancy and risks for adverse obstetric events. Obstetrics & Gynecology 2013;122(3):659-67.
  48. Nordin JD, Kharbanda EO, Benitez GV, Nichol K, Lipkind H, Naleway A, et al. Maternal safety of trivalent inactivated influenza vaccine in pregnant women. Obstetrics and gynecology 2013;121(3):519-25.
  49. Polyzos KA, Konstantelias AA, Pitsa CE, Falagas ME. Maternal Influenza Vaccination and Risk for Congenital Malformations: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrics & Gynecology 2015;126(5):1075-84.
  50. McMillan M, Porritt K, Kralik D, Costi L, Marshall H. Influenza vaccination during pregnancy: A systematic review of fetal death, spontaneous abortion, and congenital malformation safety outcomes. Vaccine 2015;33(18):2108-17.
  51. Fell DB, Platt RW, Lanes A, Wilson K, Kaufman JS, Basso O, et al. Fetal death and preterm birth associated with maternal influenza vaccination: systematic review. Bjog 2015;122(1):17-26.
  52. Bratton KN, Wardle MT, Orenstein WA, Omer SB. Maternal influenza immunization and birth outcomes of stillbirth and spontaneous abortion: a systematic review and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2015;60(5):e11-9.
  53. Nunes MC, Aqil AR, Omer SB, Madhi SA. The Effects of Influenza Vaccination during Pregnancy on Birth Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Perinatol 2016;33(11):1104-14.
  54. Regan AK, Moore HC, de Klerk N, Omer SB, Shellam G, Mak DB, et al. Seasonal Trivalent Influenza Vaccination During Pregnancy and the Incidence of Stillbirth: Population-Based Retrospective Cohort Study. Clinical Infectious Diseases 2016;62(10):1221-7.
  55. Sheffield JS, Greer LG, Rogers VL, Roberts SW, Lytle H, McIntire DD, et al. Effect of influenza vaccination in the first trimester of pregnancy. Obstetrics and gynecology 2012;120(3):532-7.
  56. McHugh L, Andrews RM, Lambert SB, Viney KA, Wood N, Perrett KP, et al. Birth outcomes for Australian mother-infant pairs who received an influenza vaccine during pregnancy, 2012-2014: The FluMum study. Vaccine 2017;35(10):1403-9.
  57. Hviid A, Svanstrom H, Molgaard-Nielsen D, Lambach P. Association Between Pandemic Influenza A(H1N1) Vaccination in Pregnancy and Early Childhood Morbidity in Offspring. Jama, Pediatr 2017;171(3):239-48.
  58. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsveilederen - influensavaksinasjon.
  59. Statens legemiddelverk. Legemiddelsøk. Tilgjengelig fra: https://www.legemiddelsok.no/
  60. Savitz DA, Fell DB, Ortiz JR, Bhat N. Does influenza vaccination improve pregnancy outcome? Methodological issues and research needs. Vaccine 2015;33:6430-5.