Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

01 Kortversjon av utbruddsveilederen

Publisert Oppdatert


Dette sammendraget gjengir hovedpunktene i hvert av metodekapitlene.


Innledning (kapittel 1)

Veilederen beskriver metodene og ansvarsfordelingen ved oppklaring av utbrudd av smittsomme sykdommer som kan overføres til mennesker fra mat, vann eller dyr. Slike sykdommer har fått fornyet aktualitet som et alvorlig og økende problem. Konsekvensene av en hygienesvikt kan bli mer omfattende enn før, fordi matvarer i økende grad omsettes på et internasjonalt marked. Et sykdomsutbrudd kan derfor få større omfang enn tidligere, fordi mange land står i fare for å bli rammet. Effektive rutiner for å oppdage og oppklare utbrudd er følgelig nødvendig, både på lokalt, nasjonalt og internasjonalt nivå.

Den viktigste hensikten med å oppklare sykdomsutbrudd er å stanse eller begrense det utbruddet som pågår, for å forhindre at flere blir syke. Selv om utbruddet er avsluttet, kan det likevel være nødvendig starte etterforskning for å avdekke årsaken til utbruddet, slik at de forholdene som gjorde utbruddet mulig, kan korrigeres og nye utbrudd forebygges. Det er ikke nok å finne smittekilden, vi avsløre årsaken til at maten ble kontaminert.

Ansvar og oppgaver (kapittel 2)

Lokale utbrudd:

Et utbrudd defineres som lokalt hvis smittekilden er begrenset til én kommune. Slike utbrudd skal i henhold til ansvars-, nærhets- og likhetsprinsippet håndteres av lokale myndigheter, selv om det kan opptre pasienter i andre kommuner (for eksempel utbrudd blant gjestene ved et hotell). Ved lokale utbrudd har kommuneoverlegen ansvaret for å lede og organisere den delen av oppklaringsarbeidet som foregår innen befolkningen. Kommuneoverlegen har også plikt til å lage beredskapsplaner for dette arbeidet.

Mattilsynets ansvar inntrer dersom det er mistanke om at utbruddet skyldes mat, vann, dyr eller en annen kilde under Mattilsynets forvaltning. Mattilsynet har i så fall ansvaret for å lede og organisere den delen av oppklaringsarbeidet som foregår innen produksjons- og distribusjonskjeden (matkjeden), og for tiltak innen denne kjeden, inkludert tiltak rettet mot smittekilden.

Effektiv oppklaring av lokale utbrudd krever tett samarbeid mellom kommuneoverlegen og Mattilsynets lokale avdeling. Disse to etatene har plikt til å gi hverandre informasjon, råd og bistand, slik at de kan utføre oppklaringsarbeidet innen hvert sitt ansvarsområde. Folkehelseinstituttet kan gi bistand, råd, veiledning og informasjon, dersom kommuneoverlegen eller Mattilsynet ønsker det.

Det er utarbeidet retningslinjer for samarbeidet i kommunene. Retningslinjene bør brukes til å lage en samarbeidsavtale som kan inngå i kommunenes beredskapsplaner.

Nasjonale utbrudd:

Et utbrudd defineres som nasjonalt dersom sentral ledelse og koordinering av oppklaringsarbeidet er nødvendig. Så godt som alle nasjonale utbrudd defineres ved at smittekilden er aktiv i flere kommuner, slik at utbruddet ikke kan håndteres av lokale myndigheter alene.

Ved nasjonale sykdomsutbrudd har Folkehelseinstituttet ansvaret for drive og organisere det faglige oppklaringsarbeidet innen befolkningen, mens Mattilsynet har ansvaret for oppklaringen innen matkjeden, slik hovedkontoret bestemmer.

Trinn i oppklaringsarbeidet (kapittel 3)

Utbruddsoppklaringen består av en rekke trinn. Rekkefølgen varierer, og flere punkter utredes som regel samtidig. Oppklaringsarbeidet er en dynamisk prosess: Hypoteser om smittekilden formuleres, utprøves, revideres og eventuelt forkastes fortløpende i lys av informasjonen som innhentes mens oppklaringsarbeidet går fremover. Det kan være nødvendig å iverksette strakstiltak allerede tidlig i etterforskningen på bakgrunn av foreløpige resultater, for å stanse eller redusere spredning av utbruddet.

Avgjør om det foreligger et utbrudd (kapittel 4)

Mistanke om utbrudd kan oppstå dersom det er en uvanlig økning i antall tilfeller av en gitt sykdom innenfor et område i et bestemt tidsrom. Bekreft eller forkast mistanken ved å undersøke om den observerte økningen i antall tilfeller overskrider det man skulle forvente sammenlignet med tidligere forekomst av sykdommen (det endemiske bakgrunnsnivå), og ekskluder andre årsaker til økningen. Vurder om utbruddet bør etterforskes nærmere, sett i forhold til tilgjengelige ressurser, prioriteringer, og utbruddets alvorlighet og konsekvenser.

Varsle berørte instanser og etabler samarbeid (kapittel 5)

Ved mistanke om eller påvist sykdomsutbrudd er det viktig at alle som har et ansvar i oppklaringsarbeidet, varsles umiddelbart slik at nødvendig samarbeid kan etableres for å sikre at det hurtig iverksettes en effektiv, koordinert innsats. Varsel skal sendes straks mistanken om utbrudd oppstår, slik at ikke verdifull tid går tapt.

Regelverket har klare bestemmelser om hvem som skal varsles: Enhver lege skal varsle kommuneoverlegen, som på sin side skal varsle Folkehelseinstituttet, Mattilsynets lokale avdeling og fylkesmannen. Dersom Mattilsynet mistenker eller påviser et utbrudd, skal tilsynet varsle kommuneoverlegen. Det er følgelig gjensidig varslingsplikt mellom kommuneoverlegen og Mattilsynet. Hvis kommuneoverlegen ikke kan nås og utbruddet er alvorlig, slik at det er nødvendig med øyeblikkelig kontakt, bør Mattilsynet og leger varsle Folkehelseinstituttet direkte.

Folkehelseinstituttet varsler Helsedirektoratet, dersom utbruddet er alvorlig. Folkehelseinstituttet og Mattilsynets hovedkontor varsler hverandre i henhold til skriftlig samarbeidsavtale, og varsler eventuelt internasjonale instanser. Ved nasjonale utbrudd kan Folkehelseinstituttet informere og innkalle Matsmittekomiteen.

Lag en kasusdefinisjon (kapittel 6)

Kasusdefinisjonen er et hjelpemiddel for å avgjøre hvilke pasienter som tilhører utbruddet, og hvilke som ikke gjør det, slik at oppklaringsarbeidet kan konsentreres om dem det gjelder. Opplysninger fra disse personene er nøkkelen til å avsløre årsaken, mens opplysninger fra andre vil være villedende.

Kasusdefinisjonen har to komponenter: kliniske og diagnostiske kriterier og begrensninger med hensyn til tid, sted og person. Man skiller mellom mulige, sannsynlige og verifiserte kasus.

På et tidlig stadium i etterforskningen kan det være aktuelt å bruke en midlertidig kasusdefinisjon som omfatter sannsynlige tilfeller, for å inkludere så mange kasus som mulig, i påvente av at flere verifiserte kasus blir identifisert.

Still diagnosen (kapittel 7)

Etiologisk diagnose:

Den etiologiske diagnosen, som beskriver hvilket agens som forårsaket utbruddet, er et viktig spor i etterforskningen. Sørg derfor for at det blir tatt prøver fra pasienter som er representative for utbruddet. I utbruddsoppklaring har den etiologiske diagnosen vesentlig betydning av følgende grunner:

  • den gjør det mulig å lage en spesifikk kasusdefinisjon,
  • den bidrar til å danne hypoteser om hvilke smittekilder som er aktuelle,
  • smittestoff isolert fra pasientene og fra mistenkte smittekilder kan sammenlignes, og
  • det kan iverksettes spesifikke tiltak for å hindre smittespredning, tilpasset det aktuelle agens.

Foreløpig diagnose:

I påvente av en etiologisk diagnose bør man, på bakgrunn av kliniske opplysninger (symptomer, inkubasjonstid, varighet), danne hypoteser om hvilket agens som forårsaket sykdommen.

Karakteriser utbruddet (kapittel 8)

Beskriv hva som har skjedd, når og hvor det skjedde og hvem som er rammet. Utbruddet kan karakteriseres ved hjelp av blant annet pasientenes antall, alder, kjønn, geografiske fordeling og sykdomsdebut. Lag eventuelt diagrammer, tabeller og kart. Utbruddets forløp i tid kan beskrives ved hjelp av en epidemikurve. Bruk informasjonen til å formulere hypoteser om smittekilden, avgrense populasjonen der utbruddet foregår (utbruddspopulasjonen) og identifisere spesielle risikogrupper.

Det er viktig at utbruddspopulasjonen defineres tidlig i etterforskningen. Det er her årsaken må søkes: Hva har denne populasjonen spist og gjort som ikke andre har? Det er her tiltak skal iverksettes, og det er herfra intervjuobjekter, både pasienter og kontrollpersoner, må hentes.

Formuler hypoteser om smittekilden (kapittel 9)

Viktige hjelpemidler til å danne hypoteser om smittekilden er:

  • diagnosen,
  • karakterisering av utbruddet,
  • inspeksjon av virksomheter under mistanke,
  • laboratorieundersøkelser,
  • opplysninger fra enkeltpersoner, inkludert personell som håndterer næringsmidler eller dyr,
  • systematiske, hypotesedannende pilotintervjuer av pasientene,
  • opplysninger fra Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og Vevbasert system for utbruddsvarsling (Vesuv),
  • informasjon fra referanselaboratoriet i medisinsk mikrobiologi som har ansvaret for nasjonal overvåking av det aktuelle smittestoffet i befolkningen,
  • informasjon fra det nasjonale referanselaboratoriet for smittestoff i mat, dyr, fôr og miljø (NRL),
  • opplysninger fra utenlandske og internasjonale myndigheter, overvåkings- og varslingssystemer og laboratorier,
  • nasjonal og internasjonal litteratur,
  • risikovurderinger fra Vitenskapskomiteen for mattrygghet,
  • innspill fra Matsmittekomiteen ved nasjonale utbrudd,
  • generelle kunnskaper om næringsmidler, næringsmiddelhygiene og produksjon, og
  • kunnskaper om lokale forhold.

Det er viktig at man tidlig i oppklaringsarbeidet tar riktige og tilstrekkelig antall prøver av pasienter, smittekontakter, mulige smittebærere og mistenkte smittekilder, slik at ikke viktige spor går tapt.

Dersom man ikke har lykkes i å danne sterke hypoteser om smittekilden, kan det være aktuelt å gjennomføre systematiske, hypotesedannende pilotintervjuer av utvalgte pasienter som er representative for utbruddet. Pasientene intervjues om hva de har spist og gjort i tiden før de ble syke, ved hjelp av et detaljert spørreskjema. Hensikten er å identifisere eksponeringer som er felles for alle eller de fleste pasientene.

Utprøv hypotesene (kapittel 10)

Innhent supplerende informasjon med hjelpemidlene nevnt i forrige avsnitt, for å styrke, revidere eller avkrefte hypotesene. Når hypotesene er formulert og eventuelt revidert, kan de prøves ut ved hjelp av to forskjellige fremgangsmåter som bør brukes parallelt: laboratorieundersøkelser og analytisk epidemiologi.

  • Analytiske laboratorieundersøkelser: Foreta målrettet prøvetaking og analyse av mistenkte smittekilder. Sørg for at smittestoff som eventuelt påvises, umiddelbart sendes til referanselaboratoriet i medisinsk mikrobiologi som har nasjonalt overvåkingsansvar for den aktuelle mikroben i befolkningen, slik at funnet kan verifiseres, og slik at smittestoffet raskt kan sammenlignes med tilsvarende agens fra pasientene i utbruddet. For de fleste utbrudd denne veilederen omhandler, skal smittestoff sendes til Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier ved Folkehelseinstituttet.
  • Analytisk epidemiologi: Epidemiologiske undersøkelser kan i mange utbrudd være den mest effektive eller eneste mulige fremgangsmåten for å avsløre smittekilden. Personer fra utbruddspopulasjonen, både syke og friske, intervjues ved hjelp av et strukturert og kortfattet spørreskjema som bygger på noen få hypoteser dannet tidligere i etterforskningen. Risikofaktorer identifiseres ved hjelp av statistisk analyse med beregning av relativ risiko (ved retrospektive kohortundersøkelser) eller odds ratio (ved kasus-kontroll-undersøkelser).

Sporing (kapittel 11)

Før smittekilden er funnet, kan sporing bidra til å teste hypoteser. Sporingen foregår fremover og bakover i produksjons- og distribusjonskjeden for det næringsmiddelet man mistenker. Ved sporing kan man få svar på blant annet følgende spørsmål: Stemmer distribusjonsmønsteret for det mistenkte næringsmidlet med den geografiske fordelingen av pasientene? Hvordan er næringsmiddelet produsert, foredlet, tilberedt eller servert? Styrker eller svekker dette mistanken? Er mistanken biologisk og teknologisk plausibel?

Når smittekilden er avslørt, er det nødvendig å avdekke de forhold som var årsak til at smittekilden ble kontaminert, slik at de kan korrigeres. Dette er et av de viktigste trinnene i utbruddsoppklaringen. Hvis ikke den opprinnelige årsaken til utbruddet blir identifisert og korrigert, kan nye utbrudd oppstå, kanskje med større konsekvenser enn det aktuelle utbruddet.

I utbrudd som skyldes smitte fra næringsmidler, er det ofte nødvendig å oppspore årsaken til kontaminasjonen gjennom flere ledd bakover i produksjons- og distribusjonskjeden. Fremgangsmåten er: Kartlegg kjeden, identifiser kritiske punkter der det aktuelle næringsmidlet eller dets ingredienser kan ha blitt kontaminert, og undersøk disse nøye for å avsløre årsaken. Denne delen av prosessen må skje i tett samarbeid med berørte virksomheter og/eller aktuell bransjeorganisasjon. Sporing fremover i kjeden gjør det mulig å foreta avgrenset tilbaketrekking av akkurat de vareenhetene som er kontaminert.

Iverksett tiltak (kapittel 12)

Det er to typer tiltak: Kortsiktige tiltak for å stanse eller begrense det aktuelle utbruddet, og langsiktige tiltak for å forebygge utbrudd og enkelttilfeller av sykdom i fremtiden. Kontroller at tiltakene virker og blir etterlevd.

Underveis i etterforskningen vil det ofte være nødvendig å iverksette øyeblikkelige tiltak med utgangspunkt i føre-vâr-prinsippet, på bakgrunn av foreløpige resultater, for å stanse eller begrense en videre spredning av utbruddet, selv om smittekilden ikke er identifisert med sikkerhet. Mer spesifikke tiltak iverksettes etter hvert. Mattilsynet utfører dette som del av sitt tilsyn gjennom veiledning og bruk av aktuelle, formelle virkemidler.

Rapporter og evaluer (kapittel 13)

Lag en sluttrapport som oppsummerer utbruddets omfang og forløp, resultatene av oppklaringsarbeidet med konklusjoner og råd, hvilke tiltak som er iverksatt, og eventuelle virkninger av tiltakene. Disse forholdene kan i noen tilfeller beskrives i Mattilsynets tilsynsrapport. Alternativt kan det skrives en særskilt rapport.

Hensikten med rapporten er å gi informasjon om utbruddet, danne utgangspunkt for langsiktige tiltak, gjøre det mulig for andre å trekke lærdom, danne grunnlag for å evaluere oppklaringsarbeidet og samarbeidet, og eventuelt revidere beredskapsplaner og samarbeidsavtaler innen den enkelte kommune (ved lokale utbrudd) eller mellom nasjonale aktører (ved nasjonale utbrudd). Gi kreditt til alle som har bidratt.