Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

14. Menn som har sex med menn og smittevern - veileder for helsepersonell

Noen menn som har sex med menn (msm) har gjennom sin seksualpraksis økt risiko for å få seksuelt overførbare infeksjoner.

Hopp til innhold

Innledning

Det foreligger ingen større undersøkelser om utbredelsen av homofili i Norge. I seksualvaneundersøkelser utført av Folkehelseinstituttet svarte 3,6 % i 1987 og 10,7% i 2002 av mennene at de har hatt seksuell samvær med partner av samme kjønn.

Homofilt samliv mellom menn ble straffbart i Norge i 1687, og ble først avkriminalisert i 1972. Fram til 1977 forklarte Norsk Psykiatrisk forening homofili som en mental diagnose. I 1981 innførte Norge, som det første land i verden, bestemmelser som gir homofile som enkeltpersoner og gruppe et særskilt strafferettslig vern mot nedsettende omtale og diskriminering. Partnerskapsloven ble innført i 1993. Norge var det annet land i verden som innførte slik lovregulering av homofilt samliv. Ny kjønnsnøytral ekteskapslov avløste partnerskapsloven 1. januar 2009. Det norske forbundet av 1948 ble dannet i 1953 som en organisasjon som jobbet for interessene til homofile. Per 2015 er det 79 land i verden hvor homofili er kriminalisert, i 10 av disse landene kan straffen være dødsdom.

Selv om homofili i økende grad er blitt samfunnsmessig akseptert, og de homofile deler av befolkningen er blitt gradvis mer synlige, er det fremdeles mange som ikke er åpne om sin homoseksualitet i forhold til helsevesenet. I en internett undersøkelse blant menn som har sex med menn (msm) fra 2007 svarte bare litt over halvparten av de spurte at de var åpen overfor sin fastlege om at de hadde sex med andre menn.

MSM og seksuelt overførbare infeksjoner

Siden 1970-tallet har det vært kjent at noen menn som har sex med menn (msm) – gjennom atferd og seksualpraksis – har økt risiko for å få seksuelt overførbare infeksjoner (soi). De vanligste soi blant msm som meldes til Folkehelseinstituttet er:

  • hivinfeksjon
  • gonoré
  • syfilis
  • hepatitt B
  • hepatitt A
  • hepatitt C
  • tarmparasitter (amøber og Giardia lamblia)
  • tarmbakterier (spesielt Shigella)
  • venerisk lymfogranulom (LGV) - særlig blant hivsmittede

Hepatitt A, tarmbakterier og tarmparasitter smitter ved seksuell kontakt gjennom oralsex og oral-anal kontakt.

Genital og anal chlamydiainfeksjon, herpes genitalis-infeksjon og analkondylomer forekommer også blant msm, men forekomsten av disse infeksjonene blant msm i Norge er ukjent.

Uretritt hos unge menn er nesten alltid en seksuelt overført infeksjon og 20-30 % er forårsaket av Chlamydia trachomatis. De resterende tilfellene har annen etiologi og kan (med unntak av Mycoplasma genitalum og gonoré) ikke diagnostiseres med vanlige labora­torieprøver. Det er viktig å diagnostisere og behandle uretritt hos msm da uretritt kan øke både smittsomheten og mottakeligheten for overføring av hivinfeksjon. Det er observert en økende forekomst blant msm i Norge og mange andre europeiske land  av chlamydiainfeksjon  serotype L1, L2 eller L3 som forårsaker venerisk lymfogranulom (LGV).

I mange europeiske land er det observert en økende forekomst av hepatitt C blant hivpositive msm. Det er usikkert om seksuell overføring av hepatitt C har sammenheng med seksualpraksis som medfører slimhinneskader i rektum ved bruk av sexleketøy eller innføring av fingre eller hånd i rektum. 

MSM og meningokokksykdom (smittsom hjernehinnebetennelse)

Etter et utbrudd av meningokokksykdom msm i Toronto 2001 og Chicago 2003 har det blitt klart at enkelte i denne gruppen har en økt risiko for å utvikle meningokokksykdom. Seksuell legning eller seksuell atferd har i seg selv ingen innvirkning på risiko for meningokokksykdom. Årsaken til at gruppen msm kan være spesielt utsatt kan ses i sammenheng med at en del av de som aktivt deltar på arenaer for tilfeldig sex har intim kontakt med mange partnere, slik at risikoen for overføringen av meningokokkbakterien øker. I tillegg kan festing og lite søvn gi økt risiko for å utvikle sykdom. I 2013 ble det rapport flere tilfeller med høy dødelighet i USA og enkelte land i Europa forårsaket av samme stamme av serogruppe C. I 2015 ble det rapportert et utbrudd blant msm i Chicago med seks tilfeller. Msm bør være oppmerksomme på risikoen for å utvikle sykdommen og på eventuelle symptomer. Norske msm som deltar aktivt på arenaer for tilfeldig sex og har intim kontakt med mange partnere, bør vurdere å ta vaksine uavhengig om arenaen er i utlandet eller i Norge. Dette gjelder uansett hivstatus. 

Bruk av narkotika i forbindelse med sex

Siste årene har man i utlandet sett en økning av bruk av metamfetamin og mefedron i spesielle undergrupper blant menn som har sex med menn. Disse injiseres ofte i forbindelse med ubeskyttet sex og kan medføre deling av sprøyter. Dette medfører en betydelig risiko for smitte med hiv og andre seksuelt overførbare infeksjoner. På engelsk kalles denne praksisen "chemsex". Det er usikkert hvor utbredt denne praksisen er i Norge.

Epidemiologisk situasjon blant msm i Norge

Den seksuelle helsen blant msm har forverret seg siden midten av 1990-tallet, og situasjonen de siste årene ligner mye på den som var på begynnelsen av 1980-tallet da hivsykdommen rammet gruppen hardt. Sammen med den økte forekomsten av hiv har man blant msm de siste årene også sett en økning av gonoré og syfilis (fig 1). Denne økningen ses både hos hivnegative og hivpositive. Dette reflekterer økt risikoatferd, men det er ikke mulig å si om overføring av andre seksuelt overførbare infeksjoner hovedsakelig forekommer mellom personer med samme eller ulik hivstatus. I tillegg var det mindre utbrudd av hepatitt A blant msm i 1997-98 og 2004, og en opphopning av tilfeller av shigellose i 2010. LGV er siden 2010 påvist hos et førtitalls msm i Oslo-området.  Det er påvist noen enkelttilfeller av hepatitt C blant msm i Norge.

Figur 1. Tilfeller av seksuelt overførbare infeksjoner blant menn som har sex med menn meldt MSIS 1993-2016.

MSM_SOI.jpg

Atferdsundersøkelser blant msm

I 2010 ble det i 38 land utført en europeisk internettundersøkelse blant menn som har sex med menn. I den norske delen var det 2096 deltakere. De norske resultatene viste at 30 % av deltakerne ikke brukte kondom ved siste samleie med en tilfeldig partner. Denne andelen var høyere blant hivpositive deltakere. Minst én tredjedel var usikker på sin hivstatus og kun 56 % hadde testet seg for en seksuelt overførbar infeksjon det siste året. Nesten 70% av mennene i undersøkelsen oppga at de ikke kommuniserte om hivstatus med sin siste tilfeldige sexpartner. Bruk av alkohol og illegale rusmidler var utbredt, særlig blant de hivpositive som svarte på undersøkelsen. Denne internettundersøkelsen er ikke en representativ undersøkelse for alle menn som har sex med menn, og resultatene kan derfor ikke tolkes ukritisk som uttrykk for kunnskap og atferd blant alle menn i denne gruppen.

Rutineundersøkelse av msm

Msm bør jevnlig tilbys undersøkelse for å avdekke seksuelt overførbare infeksjoner. Seksuelt aktive msm bør sjekke seg årlig. Menn med flere partnere bør la seg undersøke oftere. En slik rutineundersøkelse bør omfatte somatisk undersøkelse med laboratorieprøver. I tillegg bør konsultasjonen omfatte evt. vaksinasjon og forebyggende rådgiving.

Det kan være vanskelig å stille de rette spørsmålene for å få en god seksual- og risikoanamnese fra menn. Mange msm er lite åpne om sin seksuelle legning i møte med helsepersonell, og spørsmål om sivil status etc. bør stilles på en kjønnsnøytral og legningsnøytral måte for å kartlegge evt. homofil praksis.

Somatisk undersøkelse

En somatisk undersøkelse bør inneholde en god seksualanamnese og;

  • klinisk bedømmelse av genital og anal hud og slimhinne med bedømmelse av ev. utflod, vorter, utslett, sår og blemmer
  • palpasjon av lysker, penis og skrotum
  • mikroskopi av farget utstryk fra uretra, alternativt leukocytt-esterasetest (urinstrimmel) av første urinporsjon for å avdekke uretritt.

Leger bør være spesielt oppmerksom på symptomer på hivinfeksjon og evt. tilby hivtest ved symptomer eller diagnoser som;

  • mononukleoseliknende symptomer
  • lymfadenopati
  • herpes zooster
  • malignt lymfom
  • candidainfeksjoner i munn og svelg
  • utslett i ansiktet
  • seksuell overførbar sykdom
  • hepatitt (A,B eller C)
  • vekttap, nattesvette eller kroppssmerter
  • langvarig febril sykdom.

Laboratorieprøver

Mange av de seksuelt overførbare sykdommene som rammer msm gir lite uttalte eller få symptomer. Det er derfor viktig at under­søkelsen omfatter en rekke laboratorieprøver. En fullstendig under­søkelse av en asymptomatisk msm bør inkludere:

  • serologi for hiv, syfilis, hepatitt A (IgM og IgG), hepatitt B (HBsAg, anti-HBc, antiHBs). Hepatitt C spesielt for hivpositive
  • penselprøve fra uretra og hals for gonorédyrkning
  • urin- eller penselprøve for undersøkelse på klamydia
  • hos menn som praktiserer analsex; rektal penselprøve for undersøkelse for gonoré og klamydia. Ved påvising av rektal klamydia bør det utføres serotypebestemmelse for undersøkelse på LGV. Per mars 2014 utføres slike undersøkelser kun ved Fürst medisinske laboratorium og St.Olavs hospital i Trondheim.

Ved påvist infeksjon er det viktig å utføre smitteoppsporing.

Vaksinasjon

Vaksinasjon mot hepatitt A og B anbefales til alle msm. Utgifter til hepatitt B-vaksine dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av folketrygden. Hepatitt A-vaksine må betales selv av den enkelte. Ved hepatitt A-utbrudd i homofile miljøer, kan vaksineutgifter dekkes av folketrygden. Det er smittevernlegen i samarbeid med Folkehelseinstituttet som avgjør om det foreligger et utbrudd. Msm som deltar aktivt på arenaer for tilfeldig sex og har intim kontakt med mange partnere, bør vurdere å ta vaksine mot meningokokksykdom (smittsom hjernehinnebetennelse) uavhengig om arenaen er i utlandet eller i Norge. Dette gjelder uansett hivstatus.

Rådgiving

Konsultasjonen bør inneholde forebyggende rådgiving. Det viktigste forebyggende tiltaket i forhold til hivinfeksjon blant msm er i hovedsak å bruke kondom og vannbasert glidemiddel ved analsex og ikke la sæd komme inn i munnen. I forhold til andre seksuelt overførbare infeksjoner som for eksempel gonoré og syfilis, er det viktig å bruke kondom også ved oralsex. Sikker sex under nåværende epidemiologiske forhold for seksuelt overførbare infeksjoner blant msm innebærer derfor at kondom bør brukes både ved oral- og analsex.

Betalingsordninger

Iflg ”Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos legedekker Folketrygden utgifter til legehjelp, behandling og utgifter til medisiner dersom en pasient har grunn til å anta seg smittet med allmennfarlig smittsom sykdom og oppsøker lege for nødvendig undersøkelse etter smittevernloven § 5-1. Følgende relevante sykdommer er definert som allmenn­farlig smittsomme sykdommer: Genital chlamydiainfeksjon (inkludert venerisk lymfogranulom, LGV), gonoré, hepatitt A-, B- og C-virusinfeksjon, hivinfeksjon og syfilis. Det ytes ikke stønad til dekning av utgifter til undersøkelser etter denne bestemmelsen uten at pasienten har grunn til å anta seg smittet eller legen får mistanke om at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom.

Forebygging

En prioritert forebyggingsstrategi mot hiv blant msm de senere årene både i Norge og mange andre land har vært økt hivtesting (avdekking av mørketallet) i de mest risikoutsatte miljøene og rask hivbehandling av smittede for å redusere smittepresset i gruppen. I tillegg til atferdsendring og økt kondombruk er tidlig diagnostikk og rask behandling av også andre seksuelt overførbare sykdmmer som syfilis og gonore vesentlig i det forebyggende arbeidet. Msm bør jevnlig tilbys undersøkelse for å avdekke seksuelt overførbare infeksjoner når de oppsøker fastlege eller andre helsetjenestetilbud. Seksuelt aktive msm oppfordres til å sjekke seg årlig, og menn med flere partnere bør undersøke seg oftere.

Posteksponeringsprofylakse (PEP)

Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv kan være aktuelt etter stikkuhell, ved deling av sprøyte eller samleie med en kjent hivpositiv. Ved slike tilfeller bør infeksjonsmedisiner kontaktes øyeblikkelig med tanke på behandling med antivirale medikamenter. Behandlingen varer normalt i fire uker. PEP kan benyttes når andre forebyggende tiltak har sviktet eller ved uventet hendelse, som ved en kondomsprekk. PEP bør igangsettes så snart som mulig dersom det er indikasjon for slik behandling og senest innen 48 timer etter at risikosituasjonen fant sted, se kapittel Posteksponeringsprofylakse mot hiv

Preeksponeringsprofylakse (PrEP)

Studier har vist at medisin som brukes i behandlingen av hivpositive også kan forbygge hivsmitte dersom man tar medisinen før en mulig smittesituasjon oppstår. Dette kalles preeksponeringsprofylakse (PrEP). PrEP beskytter ikke mot andre seksuelt overførbare infeksjoner. PrEP anbefales derfor brukt i tillegg til kondom, jevnlig testing og behandling av soi.

PrEP kan være aktuelt dersom man:

  • ofte har sex uten kondom med partnere som man ikke kjenner
  • sliter med konsekvent kondombruk ved analsex
  • er bekymrer over at man droppet kondom ved siste samleie, eller at man ikke turte å insistere på at det skulle brukes kondom
  • nylig har brukt PEP 
  • nylig har hatt en seksuelt overførbar sykdom analt 

PrEP kan brukes på to måter, enten tas tabletter hver dag (kontinuerlig) eller tabletter tas ved behov (intermitterende).

  • Ved kontinuerlig behandling tar man 1 tablett daglig. Denne måten passer for de som har mange sexpartnere hele tiden, eller at det er uforutsigbart når man kommer til å ha sex.

  • Ved intermitterende behandling skal det tas 2 tabletter 2-24 timer før seksuell kontakt. Deretter stas 1 tablett daglig i to dager. De siste tablettene tas 24 og 48 timer etter siste risikoeksponering (ubeskyttet sex). Det er viktig at man ikke tar mer enn 7 tabletter per uke. Den intermitterende behandlingen passer best for de som har sjeldnere sex, f.eks. ubeskyttet sex ved reise til utlandet eller sex i helgene etc.

For å bli vurdert til å starte bruk av PrEP skal man være hivnegativ og i betydelig risiko for å bli smittet. I praksis betyr dette at tilbudet hovedsaklig er for menn som har sex med menn. Foreløpig er PrEP bare tilgjengelig ved Olafiaklinikken ved Oslo universitetssykehus og infeksjonsmedisinske avdelinger.

Folketrygden dekker utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Helseutvalget

Helseutvalget (tidligere Helseutvalget for bedre homohelse) ble opprettet 1983 og er en organisasjonen som driver helsefremmende og forebyggende arbeid overfor kvinner som har sex med kvinner (ksk) og menn som har sex med menn (msm). Organisasjonen er også kompetansesenter i homohelse. I løpet av sin over 30 år lange historie har Helseutvalget utviklet seg fra å være en ren hivforebyggende organisasjon til å være et bredt anlagt helseforebyggende tiltak som har kvinner og menn som har sex med personer av samme kjønn som sine målgrupper.

Hivpositive menn som har sex med menn er en prioritert gruppe i Helseutvalgets arbeid. Organisasjonen har et lavterskeltilbud for lesbiske/bifle/homofile som har behov for samtale eller veiledning. Helseutvalget tilbyr også spesialdesignede gruppeseminarer for målgruppen og har en rekke nettbaserte intervensjoner. Helseutvalget er en viktig kunnskapsleverandør til helsevesenet, politikkutformere, media, helsebyråkrater og de homopolitiske interesseorganisasjonene i Norge. Organisasjonen utvikler og formidler forsknings- og erfaringsbasert kunnskap, samt avholder kurs og konferanser for det helsefaglige og politiske praksisfeltet. I 2012 ble det startet et nytt likemannbasert lavterskeltilbud med hurtigtesting for hiv og syfilis (Sjekkpunkt). I 2016 startet Helseutvalget gratis tilbud om selvtest for hiv til hjemmebruk.

Helseutvalget og andre har utgitt brosjyrer beregnet på forebygging blant msm.

Olafiaklinikken  

Olafiaklikken er et senter for rådgivning, undersøkelse og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner, og er en seksjon under Oslo universitetssykehus. Senteret ble åpnet i 1993 som en fortsettelse av Seksjon for tiltak mot aids (etablert i 1985) og Seksjon for seksuelt overførbare infeksjoner (etablert i 1935) som var to selvstendige seksjoner ved Oslo helseråd, senere Etat for miljørettet helsevern. Klikken driver bl.a. målrettet arbeid mot msm i form av rådgiving, vaksinasjon og testing av seksuelt overførbare infeksjoner. I 2012 ble det åpnet et nytt hiv-hurtigtest tilbud til gruppen msm. Siden 2012 er Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførte infeksjoner lagt til Olafiaklinikken.

FRI - Foreningen for kjønns og seksualitetsmangfold 

FRI (tidligere Landsforeningen for lesbiske, homofile, bifile og transpersoner, LLH) arbeider for likestilling, og mot alle former for diskriminering av homofile, lesbiske, bifile og transpersoner (lhbt-personer) i Norge og i resten av verden. Organisasjonen fikk det nåværende navn i 2016 og er en vidreføring av Det norske forbundet av 1948 som ble opprettet i 1953 og Fellesrådet for Homofile Organisasjoner som ble opprettet i 1976.

Relaterte saker

Eksterne lenker