Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Tetanus (stivkrampe) - veileder for helsepersonell

Tetanus (stivkrampe) er en akuttsykdom som skyldes et eksotoksin produsert av den sporedannendne stivkrampebakterien. Sykdommen forekommer i dag vanligvis hos eldre personer etter skader som innebærer kontakt med jord

Hopp til innhold

Om tetanus

Tetanus (stivkrampe) er en akuttsykdom som skyldes et eksotoksin produsert av bakterien Clostridium tetani.Tetanusbakterien krever anaerobe eller tilnærmet anaerobe forhold, og kan dermed vokse i områder med dårlig blodforsyning, f.eks. i sår hvor det finnes mye dødt vev og fremmedlegemer. Reservoar for bakterien er jordsmonn og tarmen hos dyr og mennesker. Bakterien finnes derfor særlig i avføring fra gressende dyr, f.eks. hest. Sprøytemisbruk kan forårsake enkelttilfeller eller små utbrudd. Tetanusbakterien forekommer i hele Norge (fastlandet).

Historisk bakgrunn

Sykdommen har vært kjent siden antikken, bakterien ble første gang påvist i 1884 og toksinet ble påvist i 1890. Tetanusserum til behandling og profylakse ble utviklet fra hesteserum på begynnelsen av 1900-tallet. Tetanus var tidligere vanligvis assosiert med krig og slagmarker. Bruk av hesteserum under første verdenskrig reduserte dramatisk tilfeller av tetanus ved sårskader. Vaksine ble tilgjengelig på 1930-tallet og kom i utstrakt bruk blant militære under annen verdenskrig.  Humant tetanus immunglobulin ble introdusert i 1960. 

Dagens situasjon

Tetanus er i dag en sjelden sykdom i industrialiserte land, men er en viktig dødsårsak i mange utviklingsland i Asia og Afrika, spesielt blant nyfødte (neonatal tetanus) som smittes ved at såret forurenses med bakterien ved kutting av navlestrengen. Verdens helseorganisasjon har beregnet at neonatal tetanus i 2015 forårsaket 34 000 dødsfall. Dette er en estimert reduksjon på 96 % i forhold til slutten av 1980-tallet. WHO har beregnet at 86% av verdens barn per 2015 er vaksinert med tre doser DTP-vaksine i løpet av første leveår, og at 126 land hadde nådd en dekning på minst 90%. Fram til 1950-tallet var det i Norge 10-15 dødsfall årlig forårsaket av tetanus. Sykdommen forekommer i dag vanligvis hos eldre personer etter skader som innebærer kontakt med jord. Det er lite sannsynlig at personer født før 1950 er blitt primærvaksinert mot tetanus. I 2015 ble det i EU/EØS-området rapportert 117 tilfeller av tetanus med flest tilfeller i Itaia, Polen, Frankrike og Spania.

Smittemåte

Sporer av tetanusbakterien kommer inn i kroppen ved at sår forurenses med jord, gatestøv, avføring fra dyr eller mennesker eller skitne sprøytespisser. Klassisk skade er dype bitt eller tråkk på skitne spikre, men også brannsår og mindre trivielle stikkskader kan introdusere sporene under huden. Smitter ikke fra person til person. 

Inkubasjonstid

3-21 dager, avhengig av inokulasjonsmengden.

Symptomer og forløp

Symptomene skyldes et eksotoksin som bakterien produserer. Toksinet virker lokalt på muskelnervene og gir ofte som første symptom stivhet i kjevene og spasmer i ansiktsmuskulatur som gir inntrykk av at den syke ler og har hevet øyebryn (risus sardonicus). Senere generelle kramper i hele kroppen og respirasjonsbesvær. Nervetråder til blodårer affiseres og forårsaker kraftig svette. Letalitet ved tetanus er 10-90% avhengig av alder (høyest hos spedbarn og eldre) og inkubasjonstiden (høyest ved kort inkubasjonstid). Gjennomgått infeksjon gir ikke immunitet.

Diagnostikk

Klinisk stilt diagnose. Laboratorieundersøkelser (dyrkning, påvisning av toksin) er ofte negative og har begrenset diagnostisk verdi.

Forekomst i Norge

Tetanus har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.

Figur 1. Dødsfall i Norge forårsaket av tetanus 1900-2016. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1900-1974) og MSIS (1975-2016).

Tetanus_2016.jpg

 

Tabell 1. Tetanus meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldergrupper

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 0-9

0

0

0

0

0

0

0

0

 10-19

0

0

0

0

0

0

0

0

 20-49

0

0

0

0

0

0

0

0

 50-69

0

0

0

0

0

0

1

0

 70 og over

1

0

0

1

0

1

1

0

 Totalt

1

0

0

1

0

1

2

0

Til sammen er det til MSIS i perioden 1977-2016 meldt 52 tilfeller av tetanus hvorav 4 kjente dødsfall. De fleste tetanustilfellene var hos eldre etter skader som innebar kontakt med jord. Tetanus hos injiserende misbrukere er ikke registrert i Norge. Da tetanusdiagnosen stilles uten laboratoriediagnose, er det sannsynlig underrapportering til MSIS.

Behandling  

Sårrevisjon og kirurgisk sanering av infeksjonsfokus dersom dette er mulig. Tetanus antitoksin (humant tetanus immunglobulin, HTIg) og vaksine skal gis så snart som mulig. Behandlingen må skje i rolig miljø da lys eller lydinntrykk kan utløse kramper. Antibiotika gis for å unngå fortsatt bakterievekst.

Forebyggende tiltak

Vaksine har vært tilgjengelig i Norge siden 1945 og ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Tetanusvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert seksvalent vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2. klasse (7-8 år) og 10.klasse (15-16 år). Vaksinasjonsdekning for tetanus i 2016 var 96% for 2-åringer og 92% for 16-åringer. Etter boosterdose ved skolealder varer beskyttelsen i ca. 10 år. Gravide og ammende bør vaksineres dersom det er indisert. Alle militære rekrutter blir vaksinert med DTP-IPV vaksine ved innrykk.

Folketrygden yter stønad til tetanusvaksine til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Fra 2011 er helsepersonell pålagt å melde til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) all vaksinasjon av personer også utenom barnevaksinasjonsprogrammet, inkludert vaksinasjon av voksne. Dette innebærer meldeplikt for alle vaksinasjoner, deriblant reisevaksinasjon, såfremt den vaksinerte samtykker til dette. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig. Samtykke til melding er ikke nødvendig ved vaksinasjon som del av barnevaksinasjonsprogrammet.

Tetanusvaksine består av renset tetanustoksoid (tetanustoksin som er gjort ugiftig ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Vanligvis anbefales kombinert difteri/tetanus/kikhoste/ polio/Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved grunnvaksinasjon og difteri/tetanus/kikhoste-vaksine (DTP) ved boostervaksinasjon. Ren tetanusvaksine er tilgjengelig. Difteri/tetanus/ kikhostevaksine (DTP) er tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak.

Les mer om vaksinen og immunglobulin i Vaksinasjonsboka:

Boostervaksinasjon av voksne

For flere av vaksinene som gis i barnevaksinasjonsprogrammet trengs det gjentatte boosterdoser i voksen alder for å opprettholde beskyttelsen mot sykdommene. Det er aktuelt med slik oppfriskningsvaksinasjon mot sykdommene difteri, stivkrampe, kikhoste og polio når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Det gjelder alle voksne, også personer som ikke har tenkt seg på utenlandsreise. På grunn av økt risiko for smitte og videre spredning av smitte til sårbare pasienter, er dette spesielt viktig for helsepersonell. For boostervaksinasjon anbefales difteri/tetanusvaksine (DTP). For basisvaksinasjon av voksne anbefales tre doser DTP-IPV eller ren difterivaksine.

Immunglobulin

Spesifikt humant tetanus immunglobulin (HTIg) er laget av plasma fra immuniserte blodgivere med høyt nivå av spesifikke antistoffer mot tetanus. Det brukes som behandling for tetanus og forebyggende ved forurenset sår der det går mer enn 6 timer før sårrevisjon, eller der såret ikke lar seg revidere fullstendig hos person som er eller antas å være mangelfullt vaksinert.

Forebyggende tiltak ved sårskader

Beste profylakse er god sårvask og sårrevisjon så tidlig som mulig. Det er avgjørende om såret oppfattes som rent eller forurenset. Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet. Urent sårer et synlig forurenset sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første 6 timene etter at skaden inntraff. I tvilstilfelle, f. eks ved dyp stikkskade eller skade i sterkt forurenset miljø, bør såret vurderes som urent.

Ved rene sår er det egentlig ikke nødvendig med beskyttelse mot tetanus, men det er hensiktsmessig å benytte denne anledningen til å oppdatere pasientens vaksinasjonsstatus. Det er bakgrunnen for anbefalte vaksinasjon ved "rent sår".

Når boosterdose tetanusvaksine er indisert pga sårskade, anbefales det som rutine å gi kombinasjonsvaksiner i form av difteri/stivkrampe/ kikhoste (DTP) eller difteri/stivkrampe/kikhoste og polio (DTP-IPV).

Personer som ikke kan dokumentere tidligere vaksinasjon eller overveiende sannsynlig ikke er vaksinert i norsk program, bør tilbys full basisvaksinasjon.

Anbefalt vaksinasjon ved sårskader er vist i tabell 2 og 3. Spedbarn bør ved sårskade fortrinnsvis få DTP-IPV-Hib vaksine slik at dosen kan inngå i barnets vaksinasjonsprogram. De to første dosene gir beskyttelse i ca. ett år. Til større barn og voksne brukes en av kombinasjonsvaksinene hvis ikke difterikomponenten er kontraindisert.

Vaksinasjonsstatus  Tid siden siste vaksinedose  Immunisering 
Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall)  Mindre enn10år  Ingen 
Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) 10 år eller mer  En dose vaksine 
Delvis basisvaksinert (siste dose mangler) Mindre enn 12 mnd Ingen 
Delvis basisvaksinert (siste dose mangler) 12 mnd eller mer  En dose vaksine
Fått en vaksinedose  - 2 doser vaksine med minst 6 mnd intervall
Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus  -  Full basisvaksinering
Tabell 2. Anbefalt tetanusimmunisering ved renesårskader

 

 Vaksinasjonsstatus Tid siden siste vaksinedose   Immunisering 
Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) Mindre enn 5 år  Ingen
Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) 5 år eller mer  En dose vaksine
Delvis basisvaksinert (siste dose mangler) Mindre enn 12 mnd  Ingen 
Delvis basisvaksinert (siste dose mangler) Mindre enn 5 år  En dose vaksine
Delvis basisvaksinert (siste dose mangler) 5 år eller mer   HTIg + en dose vaksine  
Fått en vaksinedose  - HTIg + to doser vaksine med minst 6 mnd intervall
Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus  - HTIg + full basisvaksinering 
Tabell 3. Anbefalt tetanusimmunisering ved urene sårskader

HTIg = humant tetanus immunglobulin

Immunglobulin kan gis samtidig med tetanusvaksine, men på en annen kroppsdel og før evt. sårrevisjon da sårrevisjon kan frigjøre toksin. Utgifter til tetanusvaksine og humant tetanus immunglobulin brukt ved sårskader dekkes ikke av folketrygden, med unntak av barn hvor vaksinasjonen kan inngå som en del av barnevaksinasjonsprogrammet.

Andre målgrupper for vaksinasjon

Voksne som er grunnvaksinert bør ta én dose oppfriskningsvaksine mot stivkrampe ca. hvert 10. år. Dette er spesielt viktig ved utenlandsreiser og ved arbeid eller fritidsaktiviteter hvor man er mye i kontakt med jordsmonn. Det anbefales at vaksinen gis som kombinasjonsvaksine sammen med vaksine mot difteri, kikhoste og eventuelt polio. Voksne som ikke er grunnvaksinert, bør få full grunnvaksinasjon med tre doser med høydose stivkrampevaksine.

Andre viktige forebyggende tiltak er godt stell av små sår og, spesielt hos eldre personer som ofte er ubeskyttet, bruk av hansker ved mye hageaktivitet.

Tetanus og ride- og sirkusaktiviteter på idrettsplasser

Hester og sirkusdyr kan som andre gressende dyr skille ut tetanussporer i avføringen. Man kan derfor tenke seg at bruk av idrettsplasser til andre aktiviteter som ridesport og sirkusaktiviteter kan medføre en risiko for tetanus i forbindelse med idrettsskader. Forutsatt at synlige ekskrementer fra dyr fjernes fra idrettsplassen etter arrangementer, anses denne risikoen som så liten at det ikke er grunn til å nekte ride- og sirkusaktiviteter på grus- eller gressbaner som vanligvis brukes til idrett. I tillegg har befolkningen en svært høy vaksinasjonsdekning mhp tetanus.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet ved mistenkt enkelttilfelle. Ved utbrudd i stoffmisbrukermiljøer bør man undersøke muligheten for forurenset narkotika som kan være i omløp.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle eller laboratoriepåvisning av:

  • Clostridium tetani ved isolering eller
  • tetanustoksin i serum

Kliniske kriterier er minst to av følgende symptomer:

  • smertefulle muskulære kontraksjoner i ansiktet som fører til trismus og risus sardonicus
  • smertefulle muskulære kontraksjoner i trunkus-muskulatur
  • generaliserte spasmer, evt. med opisthotonus.

 

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

Gresk: tetanos (spenne), clostridium (spindel)

Relaterte saker

Eksterne lenker