Om kolera

To biovarianter av Vibrio cholerae, serogruppe O1 er kjent for å gi koleraepidemier: klassisk og El Tor. Serogruppe O1 er serologisk inndelt i serotypene Inaba, Ogawa og Hikojima. Serogruppe O139 (Bengal), ble oppdaget 1992 i India og har spredt seg til Pakistan og Kina.

Vibrio cholerae har sitt naturlige reservoar i vann, særlig i salt- og brakkvann i tempererte og tropiske strøk hvor den er knyttet til spesielle alger og zooplankton. Blant vertebrater er mennesket mikrobens eneste vert. Det trengs en stor bakteriemengde for å framkalle sykdom, slik at tilreisende til endemiske områder har liten risiko for å bli smittet av sykdommen. Vibrio cholerae non-O1 /non-O139 er et samlebegrep som dekker ulike serogrupper av V. cholera som ikke har epidemisk potensiale. Disse serogruppene forårsaker vanligvis diaresykdom som er mindre alvorlig enn kolera.  Disse serogruppene kan også forårsake septikemi og sårinfeksjoner, særlig hos immunsupprimerte.

• For informasjon om andre vibrioarter, se Vibrio- og Shewanallainfeksjoner.

Dagens situasjon

I dag er kolera endemisk i ca. 80 land i Asia, Afrika og Karibia/Mexico. Utbrudd er vanligvis assosiert med dårlige hygieniske forhold og konfliktsituasjoner som resulterer i forurenset drikkevann. Det er ved slike utbrudd normalt svært lav risiko for smitte til hjelpearbeidere eller tilreisende. Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår 2-3 millioner koleratilfeller med 100 000-120 000 dødsfall årlig. Hovedparten av tilfellene rapporteres vanligvis fra Afrika, men er en vanlig årsak til diaré i Sørøst-Asia, spesielt India og Bangladesh. 

Globale utbrudd

Det siste tiåret er det rapportert utbrudd i Vest-Afrika (Guinea, Guinea-Bissau, Sierra Leone, Ghana og Nigeria), Sentral-Afrika (Angola, Demokratiske republikk Kongo, Kamerun og Tsjad) og andre afrikanske land som Tanzania, Kenya, Somalia, Zimbabwe og Mosambik. Afghanistan har hatt flere utbrudd de senere årene. Som en ettervirkning av jordskjelvet i 2010 på Haiti brøt det ut en større koleraepidemi i Karibia. Siden har kolera etablert seg både i Haiti og Den dominikanske republikk. Per juli 2018 har Haiti rapportert over 800 000 mistenkte koleratilfeller med nærmere 10000 dødsfall. I 2012 og 2013 var det også utbrudd på Cuba med over 100 bekreftede tilfeller. Dette var de første utbruddene på Cuba på nærmere 150 år. I 2013 var det også et utbrudd av kolera i Mexico. Genetiske analyser viser at det er beslektede stammer som har gitt disse utbruddene i Latin-Amerika. De siste årene har det blitt rapportert et økende antall koleratilfeller på Afrikas horn og land ved Adenbukta, spesielt i Jemen hvor det siden april 2017 har vært et større utbrudd med over 1 million mistenkte tilfeller og nærmere 2000 dødsfall (per mars 2019). 

• Kart global forekomst kolera (WHO)

I Norge sees av og til importerte enkelttilfeller etter utenlandsopphold. Tilfeller forårsaket av ikke-epidemiske stammer har forekommet som innenlands smitte fra sjømat (serogruppe non-O1).

Smittemåte og smitteførende periode

Vehikkelsmitte gjennom kontaminert drikkevann og matvarer, spesielt fisk og skalldyr fra forurenset vann, samt frukt og grønnsaker som er behandlet med kontaminert vann. Smitteoverføring er også mulig ved bading i forurenset vann. Høy smittedose er nødvendig for utvikling av sykdom. Underernærte og personer med manglende produksjon av magesyre har større smitterisiko enn andre. Bæring av bakterien utover ca. 3 uker forekommer praktisk talt ikke.

Inkubasjonstid

Vanligvis 2-3 dager.

Symptomer og forløp

Asymptomatisk infeksjon eller milde symptomer er mest vanlig. I enkelte tilfeller plutselig og raskt forløp av sykdommen med voldsom diaré og livstruende væsketap (inntil 15-20 liter per døgn). Pasienten er vanligvis afebril uten abdominalsmerter. Kraftige brekninger og etter hvert sirkulasjonssvikt. Letaliteten hos alvorlige, ubehandlede tilfeller er 50%, ved effektiv behandling < 1%.

Diagnostikk

Agenspåvisning fra feces eller oppkast. Rask laboratoriediagnose ved direkte mørkfeltsmikroskopi. Man ser da karakteristiske bevegelige vibrioner. Antistoffpåvisning med titerstigning mot bakterien eller toksinet tidlig i sykdomsforløpet kan retrospektivt underbygge diagnosen. Nasjonale referansefunksjoner for V. cholerae er lagt til Folkehelseinstituttet, dit alle mistenkte eller verifiserte isolater skal sendes, se Veileder for mikrobiologisk laboratorieanalyser.  Vibrio cholerae blir på Folkehelseinstituttet bestemt til sero- og biotypenivå, og kan undersøkes videre med hensyn på forekomst av gener som koder for enterotoksin og en rekke andre virulensgener.

Forekomst i Norge

Kolera har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1977. I perioden 1977-2021 er det meldt 15 tilfeller av kolera, alle smittet utenlands. Siste fire tilfeller ble meldt i 2015, 2016 og 2021. Alle disse fire tilfellene var hos personer av pakistansk opprinnelse som hadde vært på besøk i tidligere hjemland.

Behandling

Umiddelbar behandling med væske- og elektrolytterstatning. Antibiotikabehandling er vanligvis ikke nødvendig ved milde tilfeller.

Kolera er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Viktig forebyggende tiltak ved opphold i endemiske områder er:

• Drikk bare vann kjøpt på flasker. Flaskevann bør også brukes ved laging av isbiter, ved tannpuss og ved matlaging. Ved mangel på flaskevann kan man koke vann før det brukes.
• Kok eller stek maten godt og spis den varm. Unngå skalldyr og salater. Frukt eller grønnsaker som ikke kan skrelles bør vaskes godt med flaskevann og deretter tørkes med rent papir.
• Vask regelmessig hendene med såpe og vann, spesielt ved matlaging og etter toalettbesøk. Bruk alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel når håndvask ikke er mulig.
• Ha alltid god kjøkkenhygiene.
• Bad i klorerte bassenger. 

En oral inaktivert koleravaksine ble tilgjengelig i Norge i 1992, og avløste da inaktivert helcellevaksine. Det er nå to tilgjengelige orale koleravaksiner på det norske markedet – en inaktivert vaksine og en levende, svekket vaksine.

Den orale inaktiverte koleravaksinen består av inaktiverte kolerabakterier og koleratoksinets B-subenhet. I kliniske studier er det vist en beskyttende effekt på ca. 85 % de første 6 månedene i alle aldersgrupper. Vaksinen gir ingen beskyttelse mot serogruppe O139. For personer over 6 år to doser med 1-6 ukers intervall. For barn 2-6 år anbefales tre doser med samme intervall. Vaksinen brukes ikke til barn under 2 år. Over 80% beskyttelse første halvår, deretter avtakende beskyttelse. Dersom det er behov for vedvarende beskyttelse, anbefales for barn over 6 år og voksne en boosterdose etter 2 år, deretter en boosterdose hvert annet år. Barn i alderen 2-6 år bør få en boosterdose etter 6 måneder og deretter hver 6. måned. Ved behov for ny beskyttelse er det nok med 1 dose dersom det er 5 år eller mindre siden basisvaksinasjon eller siste boosterdose. Er det mer enn 5 år siden siste dose, anbefales ny basisvaksinasjon med 2 doser.

Den orale levende, svekkede koleravaksinen består av levende, svekkede kolerabakterier (V.cholerae O1, klassisk Inaba-stamme CVD 103-HgR) og gir spesifikk beskyttelse mot V.cholerae serogruppe O1. Den gir ikke beskyttelse mot V. cholerae O139 eller andre arter av Vibrio. I kliniske studier er det påvist beskyttende antistoffer hos ca 90 % i aldersgruppen 18-64 år 10 dager etter primærvaksinasjon, men det finnes lite data om beskyttelsens varighet. Primærvaksinasjon består av en enkelt dose som administreres minst 10 dager før potensiell eksponering for smitte. Det er ingen tilgjengelige data om intervall for boosterdoser.

Folkehelseinstituttets vaksineforsyning distribuerte totalt 44 700 koleravaksinedoser i 2019. I tillegg kan det komme vaksinedoser som andre legemiddelgrossister har kjøpt direkte fra produsent og distribuert til apotekene. Vaksine anbefales til reisende som skal leve under primitive sanitære forhold og personer med manglende produksjon av magesyre i områder med endemisk kolera i Asia, Afrika og Sør-Amerika. Ingen land krever offisielt vaksinasjon før innreise, men det kan være lurt å skrive ut attest på gjennomført vaksinasjon.

Les mer om koleravaksine i Vaksinasjonsveilederen:

• Koleravaksinasjon - veileder for helsepersonell

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved enkelttilfeller av importerte epidemiske stammer bør personer som har hatt matfellesskap med den syke følges i inntil fem dager etter eksponering. Ved symptomer bør prøve tas av nærkontakter. God hånd- og toaletthygiene er viktig. Utgifter til koleravaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Kontroll og oppfølging

Personer som har fått påvist Vibrio cholerae og tilhører smittefaregruppe 1 eller 2:

Gruppe 1 - Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder bl.a. ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder, samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder eller serverer mat. Se presisering under.  

Gruppe 2 - Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. Se presisering under. 

bør ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det foreligger 2 negative avføringsprøver. Første kontrollprøve bør tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet, ev. avsluttet antibiotikakur.

For helsepersonell som ikke jobber med utsatte pasientgrupper og barnehageansatte: Forutsatt skjerpet håndhygiene kan disse gruppene returnere til arbeidet når de er symptomfrie, men de bør ikke delta i matlaging og servering inntil de har to negative kontrollprøver som spesifisert i tabell. Se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner).

Personer utenom disse yrkene kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet. Kontrollprøve er vanligvis ikke nødvendig, men dersom man ønsker å forvisse seg om smittefrihet bør kontrollprøve tas to uker etter symptomfrihet.

Ingen spesielle tiltak er indisert ved påvisning av ikke-epidemiske stammer eller andre Vibrio spp.

Barnehager

Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) kan vende tilbake til institusjonen 48 timer etter symptomfrihet, kontrollprøve er ikke nødvendig.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Vibrio cholerae ved isolering fra et klinisk prøvemateriale og påvisning av O1 eller O139 antigen og koleraenterotoksin eller koleraenterotoksingen i isolatet.

Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: diaré, oppkast.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, eksponering for forurenset mat eller vann eller eksponering for andre faktorer i miljøet.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348) og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .

Gresk: cholera (gallediaré). El Tor – sted i Egypt, John Snow (1813-58, England).