Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Kolera - veileder for helsepersonell

Kolera forårsakes av bakterien Vibrio cholerae som etter kolonisering i tynntarmen utskiller et toksin som innvirker på tarmcellenes metabolisme. Dette forårsaker diaré med utskillelse av store mengder elektrolytter og væske.

Hopp til innhold

Om kolera

To biovarianter av Vibrio cholerae, serogruppe O1 er kjent for å gi kolera epidemier: klassisk og El Tor. Serogruppe O1 er serologisk inndelt i serotypene Inaba, Ogawa og Hikojima. Serogruppe O139 (Bengal), ble oppdaget 1992 i India og har spredt seg til Pakistan og Kina.

Vibrio cholerae har sitt naturlige reservoar i vann, særlig i salt- og brakkvann i tempererte og tropiske strøk hvor den er knyttet til spesielle alger og zooplankton. Blant vertebrater er mennesket mikrobens eneste vert. Det trengs en stor bakteriemengde for å framkalle sykdom slik at tilreisende til endemiske områder har liten risiko for å bli smittet av sykdommen.

Historisk bakgrunn globalt

Utbrudd av sannsynlig kolera ble første gang beskrevet på slutten av 1400-tallet. I løpet av de siste tohundre år det rapportert syv kolerapandemier vanligvis med utspring på det indiske subkontinent.

  • Første kolerapandemi 1817-1823: Rammet Asia og Russland, men ikke resten av Europa
  • Andre kolerapandemi 1829-1849: Rammet India, deretter Russland, Finland, Polen og Tyskland og deretter hele Europa (inkludert Norge) og Nord-Amerika
  • Tredje kolerapandemi 1852-1859: Den største pandemien med størst dødelighet. Rammet hele Europa, særlig Russland og Storbritannia. Det var under denne pandemien den engelske legen John Snow under utbruddet i Soho i London i 1854 klarte å vise at tilfeller kunne spores tilbake til forurensede pumper og brønner. I senere arbeider framsatte han teorien om at kolera spres gjennom kontakt med kloakken. Norge var også hardt rammet under denne pandemien.
  • Fjerde kolerapandemi 1863-1879: Midt-Østen og Russland spesielt rammet, men også resten av Europa, Afrika og Nord-Amerika. Siste utbrudd i Norge var under denne pandemien.
  • Femte kolerapandemi 1881-1896: Rammet Asia og Afrika og deler av Europa og Sør-Amerika. Det store 1892-utbruddet i Hamburg forårsaket over 8000 dødsfall og ble satt i forbindelse med transittrafikk fra østlige Europa til Nord-Amerika. I 1883 identifiserte Robert Koch bakterien som forårsaker kolera.
  • Sjette kolerapandemi 1889-1923: Rammet hovedsaklig Asia, men også spredning til Midt-Østen, Nord-Afrika, Russland og Øst-Europa. Det siste utbruddet i USA var i New York 1910-11.
  • Syvende kolerapandemi 1961-  : Startet i Indonesia og kalles ofte El Tor-pandemien. Spredte seg fra Asia til Sovjetunionen i 1966 og gjennom Nord-Afrika til Italia i 1973. På 1970-tallet var det også mindre utbrudd i Japan og Oseania. Pandemien har nå avtatt, men på 2000-tallet spredte den seg også til Karibia.

Historisk bakgrunn Norge

Kolera er i Norge, som store deler av resten av verden, regnet som 1800-tallets store epidemisykdom. Kolera opptrådte første gang i Norge i 1832 i Drammen som var en viktig havneby med 33 tilfeller hvorav 23 døde. Året etter var det et nytt utbrudd i Drammen som spredte seg til Kristiania med over 2000 syke hvorav ca. 800 dødsfall. Koleraepidemien i Kristiania i 1833 resulterte i at legene i byen dannet den første legeforening. Første utbrudd i Bergen var i 1848-49 med ca.1000 smittede og over 600 døde. Det store koleraåret i Norge var i 1853 – særlig i Østlandsområdet – da det i løpet av noen måneder døde nærmere 2500 mennesker. Kristania ble hardest rammet med nærmere 1500 dødsfall. Siste store utbrudd i Kristiniana var i 1866.

Kolera og andre epidemiske sykdommer som rammet landet på 1800-tallet var årsaken til nye helselover som medførte rask gravlegging uten gravfølge og egne kolerakirkegårder. Den første permanente karantenstasjonen for Danmark-Norge og Slesvig-Holstein  ble opprettet i 1804 på Odderøya i Kristiansand. Karantenestasjonen på Odderøya var den største i Nord-Europa og var i drift fram til 1914. I 1805 kom egne karantenforordninger for Danmark-Norge  P.g.a misnøye med at karantene påvirket handelen og uvisshet om smittemåten ble karantenelovene moderert i 1833 og 1848, og det var en av årsakene til at koleraen stadig kom tilbake. Sunnhetsloven ble vedtatt i 1860. Over hele landet ble det etablert lokale, permanente sunnhetskommisjoner, som skulle iverksette nødvendige tiltak mot smittsomme sykdommer, bl.a. koleraen. Siste epidemi i Norge var i Bergen 1873 med kun 8 døde. 

Dagens situasjon

I dag er kolera endemisk i ca. 80 land i Asia, Afrika og Karibia/Mexico. Utbrudd er vanligvis assosiert med dårlige hygieniske forhold og konfliktsituasjoner som resulterer i forurenset drikkevann. Det er ved slike utbrudd normalt svært lite risiko for smitte til hjelpearbeidere eller tilreisende. Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår 2-3 millioner koleratilfeller med 100 000-120 000 dødsfall årlig. Hovedparten av tilfellene rapporteres vanligvis fra Afrika, men er en vanlig årsak til diaré i Sørøst-Asia, spesielt India og Bangladesh. Det siste tiåret er det rapportert utbrudd i Vest-Afrika (Guinea, Guinea-Bissau, Sierra Leone, Ghana og Nigeria), Sentral-Afrika (Angola, Demokratiske republikk Kongo, Kamerun og Tsjad) og andre afrikanske land som Tanzania, Kenya, Somalia, Zimbabwe og Mosambik. Afghanistan har hatt flere utbrudd de senere årene. Som en ettervirkning av jordskjelvet i 2010 på Haiti brøt det ut en større koleraepidemi i Karibia. Siden har kolera etablert seg både i Haiti og Den dominikanske republikk. Per juli 2018 har Haiti rapportert over 800 000 mistenkte koleratilfeller med nærmere 10000 dødsfall. I 2012 og 2013 var det også utbrudd på Cuba med over 100 bekreftede tilfeller. Dette var de første utbruddene på Cuba på nærmere 150 år. I 2013 var det også et utbrudd av kolera i Mexico. Genetiske analyser viser at det er beslektede stammer som har gitt disse utbruddene i Latin-Amerika. Siste årene har det blitt rapportert et økende antall koleratilfeller på Afrikas horn og land ved Adenbukta, spesielt  i Jemen hvor det siden april 2017 har vært et større utbrudd med over 1 million mistenkte tilfeller og over 2000 dødsfall (per juli 2018). 

I Norge sees av og til importerte enkelttilfeller etter utenlandsopphold. Tilfeller forårsaket av ikke-epidemiske stammer har forekommet som innenlands smitte fra sjømat (serogruppe non-O1).

Smittemåte og smitteførende periode

Vehikkelsmitte gjennom kontaminert drikkevann og matvarer, spesielt fisk og skalldyr fra forurenset vann samt frukt og grønnsaker som er behandlet med kontaminert vann. Smitteoverføring er også mulig ved bading i forurenset vann. Høy smittedose er nødvendig for utvikling av sykdom. Underernærte og personer med manglende produksjon av magesyre har større smitterisiko enn andre. Bæring av bakterien utover ca. 3 uker forekommer praktisk talt ikke.

Inkubasjonstid

Vanligvis 2-3 dager.

Symptomer og forløp

Asymptomatisk og milde symptomer er mest vanlig. I enkelte tilfeller plutselig og raskt forløp av sykdommen med voldsom diaré og livstruende væsketap (inntil 15-20 liter per døgn). Pasienten er vanligvis afebril uten abdominalsmerter. Kraftige brekninger og etter hvert sirkulasjonsvikt. Letaliteten hos alvorlige, ubehandlede tilfeller er 50%, ved effektiv behandling < 1%.

Diagnostikk

Agenspåvisning fra feces eller oppkast. Rask laboratoriediagnose ved direkte mørkfeltsmikroskopi. Man ser da karakteristiske bevegelige vibrioner. Antistoffpåvisning med titerstigning mot bakterien eller toksinet tidlig i sykdomsforløpet kan retrospektivt underbygge diagnosen. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, dit alle mistenkte eller verifiserte isolater skal sendes. Vibrio cholerae blir på Folkehelseinstituttet bestemt til sero- og biotypenivå og kan undersøkes videre med hensyn på forekomst av gener som koder for enterotoksin, og en rekke andre virulensgener.

Forekomst i Norge

Kolera har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1977. I perioden 1977-2017 er det meldt 13 tilfeller av kolera, alle smittet utenlands. Siste tre tilfellene ble meldt i hhv. 2007, 2015 og 2016. Alle disse tre tilfellene var hos personer av pakistanske opprinnelse som var på besøk i tidligere hjemland.

Behandling

Umiddelbar behandling med væske- og elektrolytterstatning. Antibiotikabehandling er vanligvis ikke nødvendig ved milde tilfeller.

Kolera er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Viktig forebyggende tiltak ved opphold i endemiske områder er:

  • Drikk bare vann kjøpt på flasker. Flaskevann bør også brukes ved laging av isbiter, ved tannpuss og ved matlaging. Ved mangel på flaskevann kan man koke vann før det brukes.
  • Kok eller stek maten godt og spis den varm. Unngå skalldyr og salater. Frukt eller grønnsaker som ikke kan skrelles bør vaskes godt med flaskevann og deretter tørkes med rent papir.
  • Vask regelmessig hendene med såpe og vann, spesielt ved matlaging og etter toalettbesøk. Bruk alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel når håndvask ikke er mulig.
  • Ha alltid god kjøkkenhygiene.
  • Bad i klorerte bassenger. 

Oral koleravaksine ble tilgjengelig i Norge i 1992, og avløste da inaktivert helcellevaksine. Den orale koleravaksinen består av inaktiverte kolerabakterier og koleratoksinets B-subenhet. I kliniske studier er det vist en beskyttende effekt på ca 85 % de første 6 månedene i alle aldersgruppe. Vaksinen gir ingen beskyttelse mot den nye serogruppen O139. For personer over 6 år to doser med 1-6 ukers intervall. For barn 2-6 år anbefales tre doser med samme intervall. Vaksinen brukes ikke til barn under 2 år. Over 80% beskyttelse første halvår, deretter avtakende beskyttelse. Dersom det er behov for vedvarende beskyttelse, anbefales for barn over 6 år og voksne en boosterdose etter 2 år, deretter en boosterdose hvert annet år. Barn i alderen 2-6 år bør få en boosterdose etter 6 måneder og deretter hver 6. måned. Ved behov for ny beskyttelse er det nok med 1 dose dersom det er 5 år eller mindre siden basisvaksinasjon eller siste boosterdose. Er det mer enn 5 år siden siste dose, anbefales ny basisvaksinasjon med 2 doser. Folkehelseinstituttets vaksineforsyning distribuerte totalt 59 403 koleravaksinedoser i 2017. I tillegg kan det komme vaksinedoser som andre legemiddelgrossister har kjøpt direkte fra produsent og distribuert til apotekene. 

Vaksine anbefales til reisende som skal leve under primitive sanitære forhold og personer med manglende produksjon av magesyre i områder med endemisk kolera i Asia, Afrika og Sør-Amerika. Ingen land krever offisielt vaksinasjon før innreise, men det kan være lurt å skrive ut attest på gjennomført vaksinasjon.

Koleravaksine gir en viss beskyttelse mot infeksjon med enterotoksinproduserende E. coli (ETEC) som er en vanlig årsak til turistdiaré. Beskyttelsen er ca. 60 % og har en dokumentert varighet på omtrent 3 måneder. Beskyttelsen mot turistdiaré er så lav at legemiddelmyndighetene fra 2007 ikke lenger godkjenner vaksinen på denne indikasjonen.

Les mer om koleravaksine i Vaksinasjonsboka:

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved enkelttilfeller av importerte epidemiske stammer bør personer som har hatt matfellesskap med den syke følges inntil fem dager etter eksponering. Ved symptomer bør prøve tas av nærkontakter. God hånd- og toaletthygiene er viktig. Utgifter til koleravaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Kontroll og oppfølging

Personer som har fått påvist Vibrio cholerae og er:

  • personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat (inkl. ansatte i næringsmiddelvirksomhet, serveringssteder og ansatte i barnehager og institusjoner med slikt ansvar) og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming
  • helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.

skal ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det foreligger 2 negative avføringsprøver. Første kontrollprøve bør tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet, evt. avsluttet antibiotikakur (se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner).

Personer utenom disse yrkene kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet. Kontrollprøve er vanligvis ikke nødvendig, men dersom man ønsker å forvisse seg om smittefrihet bør kontrollprøve tas to uker etter symptomfrihet.

Ingen spesielle tiltak er indisert ved påvisning av ikke-epidemiske stammer eller andre Vibrio spp.

Barnehager

Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) kan vende tilbake til institusjonen 48 timer etter symptomfrihet, kontrollprøve er ikke nødvendig.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basel smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Vibrio cholerae ved isolering fra et klinisk prøvemateriale og påvisning av O1 eller O139 antigen i isolatet og påvisning av koleraenterotoksin eller koleraenterotoksingen i isolatet.

Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: diaré, oppkast.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, eksponering for forurenset mat eller vann eller eksponering for andre faktorer i miljøet.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348) og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .

  

Gresk: cholera (gallediaré). El Tor – sted i Egypt, John Snow (1813-58, England).