Japansk encefalitt og andre myggoverførte encefalitter – håndbok for helsepersonell
Sist endret
Japansk encefalitt er en virussykdom som overføres med mygg. Flere myggoverførte virus kan gi encefalitt eller meningoencefalitt, men er ikke like vanlige som japansk encefalitt.
Virusene kan gi febersykdom av ulik alvorlighet og i enkelte tilfeller encefalitt, med til dels betydelig morbiditet og mortalitet. De er myggoverførte, har sine naturlige reservoar blant andre dyr, og mennesker er normalt tilfeldige verter. Navnene gjenspeiler til en viss grad hvor de forekommer.
Om japansk encefalitt
Japansk encefalitt skyldes japansk encefalittvirus (JEV) som er et arbovirus i familien Flaviviridae. Hovedvert for viruset er fugl, men også husdyr, spesielt svin. Sykdommen opptrer hovedsakelig i landlige og periurbane omgivelser, hvor mennesker lever i tettere på disse dyrene.
Vektor er Culex-mygg. JEV er viktigste årsak til viral encefalitt i mange land i Asia. De fleste infeksjoner er asymptomatiske eller milde, men noen utvikler encefalitt. Blant de som får encefalitt er dødeligheten høy (25%) og mange av de overlevende utvikler sekveler.
Historisk bakgrunn
Japansk encefalitt ble første gang beskrevet i Japan i 1971, der det var store epidemier i 1924, 1935 og 1948. Viruset ble identifisert i 1935, og vaksine ble utviklet under annen verdenskrig. Vaksinen har senere i barnevaksinasjonsprogram i flere land i Asia (Japan, Sør-Korea, Kina, Taiwan, Myanmar og Thailand).
Om andre myggoverførte virus som kan gi encefalitt
Felles for disse virusene er at de overføres via ulike arter mygg og forårsaker sykdomsbilder som varierer fra asymptomatisk til mild febersykdom til encefalitt eller meningoencefalitt i enkelte tilfeller.
Arbovirus som kan gi nevrologisk sykdom hos mennesker tilhører hovedsakelig tre virusfamilier. Viktigst er flavivirus, og da særlig japansk encefalitt virus (JEV). Flavivirus eksisterer i en enzootisk syklus, der de overføres via mygg (i varmt klima) eller flått (i kjøligere klima), og i de fleste tilfeller er mennesket tilfeldige («dead end») verter. Alfavirus og bunyavirus forårsaker CNS-sykdom i Amerika.
Flavivirus som kan gi encefalitt og tilhører det såkalte japansk encefalitt serokomplekset, er:
St. Louis-virus opptrer hovedsakelig i USA (særlig østlige og sentrale deler), men tilfeller er også rapportert fra Canada og Mexico. Reservoar for viruset er fugler. Tidligere forårsaket dette store epidemier, men nå meldes kun ca. 100 tilfeller årlig, trolig grunnet god god overvåkning og kontrolltiltak. Første utbrudd ble rapportert i St. Louis, Missouri i 1933 da viruset første gang ble isolert.
Vestnilvirus (WNV) forekommer både i tropiske og tempererte områder i store deler av Afrika, Asia, deler av Europa og Nord- og Mellom-Amerika inkludert Karibien. Kan gi alvorlig nevrologisk sykdom. Fugler er naturlig reservoar. Se eget kapittel om Vestnilfeber.
Usutuvirus var fram til 2001 bare påvist i Afrika, da den ble påvist hos døde svarttroster i Wien. Det er senere påvist hos troster i flere mellom europeiske land (bl.a. Tyskland, Ungarn, Sveits) og på Öland i Sverige. Enkelttilfeller hos mennesker er rapportert i Afrika og de siste årene fra Italia, Kroatia, Ungarn og Frankrike. Reservoar for viruset er ville fugler som normalt ikke blir syke, med unntak av svarttroster som ser ut til å være spesielt utsatt for sykdom.
Murray Valley-virus er endemisk i Australia og Papua Ny-Guinea. Første utbrudd av sykdommen var i 1917 og viruset ble isolert i 1951. Sykdomsbildet er svært likt vestnilfeber.
Bunyaviridae som kan gi encefalitt, er:
Inkoovirus-infeksjon hos mennesker er rapportert fra Finland og Russland og kan antagelig gi encefalitt. Serologiske studier har vist høy forekomst av viruset både hos dyr og mennesker i Finland, Nord-Sverige og Russland. Viruset ble første gang identifisert i Finland i 1964.
Phlebovirus forekommer i store deler av Middelhavsområdet, Irak, Iran, Pakistan, Afghanistan og India. Flere serotyper (Cyprus, Naples, Sicilian, Toscana) kan forårsake sandfluefeber (også kalt Phlebotomus- eller Pappatacifeber). Det er en mild, selvbegrensende febersykdom, men de fleste infeksjoner er asymptomatiske. Toscanavirus kan i sjeldne tilfeller gi meningoencefalitt. Vektor er sandfluer, i slekten Phlebotomus. Det er antatt virusene har et dyrereservoar, men dette er foreløpig ikke identifisert.
La Crosse-virus (LACV) og California encefalittvirus som begge opptrer i USA, henholdsvis østlige/ sentrale og vestlige deler. De gir som regel mild eller asymptomatisk infeksjon, men symptomgivende og alvorlig sykdom er vanligst hos barn under 16 år. La Crosse er vanligere enn California encefalitt, årlig meldes i underkant av 100 tilfeller LACV-encefalitt. Reservoar er ekorn.
Oropouchevirus (OROV) finnes i Sør-Amerika og Karibia. Viruset overføres av knott og andre myggarter og reservoar er dovendyr og ulike aper. Symptomene likner på denguefeber-symptomer med feber, hodepine og muskel- og leddsmerter. Infeksjon gir vanligvis et forholdsvis mildt sykdomsbilde og går normalt over av seg selv. Komplikasjoner er sjeldne, men encefalitt kan forekomme. Viruset ble først gang identifisert i 1960.
Epidemiologi
Globalt
Japansk encefalitt er endemisk i tropiske områder i 24 land i Sør- og Sørøst-Asia (WHO). Mer enn tre milliarder mennesker bor i områder med risiko for smitte. WHO estimerer at det forekommer rundt 68 000 tilfeller og flere tusen dødsfall årlig. Insidens varierer både mellom land og innad i landene. I de fleste tempererte områder i Asia overføres JEV hovedsakelig i den varme årstiden, da store epidemier kan oppstå. I tropene og subtropiske strøk kan overføring skje året rundt, men intensiveres ofte i regntiden og perioden før innhøsting i risdyrkende regioner. Man har imidlertid ikke sett økt JEV-overføring etter flom eller tsunamier. Spredningen av JEV i nye områder er sett i sammenheng med landbruksutvikling, intensiv risdyrking og vanningsprogrammer. Nord for ca. 17. breddegrad forekommer sykdommen vesentlig fra april til november. Større utbrudd JE forekommer med varierende mellomrom (hvert 2.-15. år).
I endemiske strøk rammes vesentlig barn under 10 år. I land som Korea, Japan og noen regioner i Kina har forekomsten av japansk encefalitt hos mennesker gått betydelig ned som følge av vaksinasjon og bedrede sosioøkonomiske forhold.
Importerte tilfeller av symptomgivende sykdom til områder utenfor de endemiske områdene er svært sjeldent.
Forekomst i Norge
Japansk encefalitt har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975 under diagnosen "encefalitt", og fra 2012 under sekkeposten "virale infeksjoner i sentralnervesystemet". Det er meldt 4 tilfeller av japansk encefalitt til MSIS, tre med smittested Filippinene (i 1998 og 2017) og én Thailand (1997). To av de fire pasientene døde.
Smittemåte
Japansk encefalitt: Vektorbåren smitte fra dyr til mennesker via stikk av infisert Culex-mygg. Viruset eksisterer i en smittesyklus mellom mygg, griser og/eller vannfugler (enzootisk syklus). Mennesker er tilfeldige verter og anses ikke å ha en rolle i videre smittespredning, siden virusmengden hos mennesker er for lav til at mygg blir smittet ved blodmåltid.
Overføring til foster gjennom graviditet kan forekomme, men det er foreløpig uavklart om det kan medføre noen risiko for fosteret.
Fakta om Culex-mygg
Culex er en myggslekt som er hjemmehørende i Asia, Afrika og Europa, og har spredt seg til Australia og Amerika. Den trives i urbant miljø[5]. I Norge er Culex pipiens vanlig nordover til Trøndelag.
Det er over 700 forskjellige arter i slekten Culex. De som har størst humanmedisinsk betydning, tilhører artskomplekset Culex pipiens. Dette er et artskompleks med stor økologisk plastisitet som gir et komplekst bilde med hensyn til tropisme og vektorkapasitet. Dette artskomplekset består av Cx. pipiens, Cx. quinquefasciatus og Cx. australicus; hybridisering skjer mellom Cx. pipiens og Cx. quinquefasciatus, hvis produkt i Asia er kjent under betegnelsen Cx. pallens [5]. Cx pipiens omfatter to biotyper med distinkt forskjellig adferd; Cx. pipiens pipiens and Cx. pipiens molestus. Disse kan danne hybrider [18,19]. Cx. pipiens pipiens-biotypen stikker fugler og spiller hovedrollen i den enzootiske transmisjonssyklusen til WNV. Cx. pipiens molestus-biotype stikker hovedsakelig pattedyr og mennesker og spiller trolig en liten rolle i transmisjon av virus fra fugl.. Når disse to underartene hybridiserer, endrer avkommet både habitat- og vertspreferanser. Hybridene stikker både fugler og pattedyr og antas å spille en viktig rolle som brovektor fra fugler til mennesker og hester og andre hovdyr (epizootisk transmisjon) [20].
Cx pipiens er derfor kompetente vektorer for mange patogener, bl. a. vestnilvirus (WNV), usutuvirus (USUV), Rift Valley virus (RVFV), japansk encefalitt virus (JEV), Sindbisvirus (SINV), Tahynavirus (TAHV), men også parasitter som filarier og aviær malaria.
Culex-mygg er middels store (4-10 mm) og brunlige, uten andre lett synlige kjennetegn. De stikker både utendørs og innendørs og er hovedsakelig nattaktive.
Som for alle mygg er det kun hunnene som suger blod. Ellers lever de som hannene av blomsternektar. Hunnene legger egg på vannoverflater som «eggflåter» med opptil 2-300 egg. De kan produsere flere generasjoner per år, avhengig av klimaforhold. De trives godt i nesten alle typer vannkilder, som dammer, rismarker, langs elvekanter i stille soner, i flomutsatte områder, sølepytter og hjulspor, noen ganger også vannfylte trehull. Larvene lever også ofte i menneskeskapte vannforekomster, som byggeplasser, veiavløp og groper, vanntønner, pryddammer, oversvømmede kjellere og alle typer beholdere (f.eks. i hager eller kirkegårder). De tåler også vann som er forurenset av organisk materiale, og kan til og med tåle brakkvann.
Befruktede hunnmygg overvintrer i frostfrie omgivelser, som kjellere, huler og andre naturlige hulrom. De reaktiveres om våren når temperaturen stiger og dagen blir lengre. Myggene er stedfaste og flyr sjelden mer enn noen hundre meter fra klekkestedet.
Se ogsåMosquito fact sheets (ECDC).
Inkubasjonstid
Japansk encefalitt: 4 -14 dager.
Symptomer og forløp
Japansk encefalitt: De fleste infeksjoner er asymptomatiske eller milde, men rundt 1 av 200 utvikler encefalitt. Symptomene er vanligvis plutselig innsettende feber, hodepine og brekninger. Bevissthetsforstyrrelser er vanlig. Etter hvert utvikles nakkestivhet, forvirring, kramper, spastisitet og varierende pyramidale og ekstrapyramidale symptomer. I alvorlige tilfeller inntrer lammelser og koma. Ved encefalitt har sykdommen en dødelighet på 25-35 %, og alvorlige senskader opptrer hos ca. 20-30 % av de overlevende. Det foreligger mistanke om at høy alder kan være risikofaktor for å utvikle sykdom etter infeksjon.
Diagnostikk
Antistoffpåvisning og eventuelt PCR i serum eller spinalvæske.
Antistoffpåvisning og nukleinsyreamplifiseringstest (PCR) utføres ved Folkhälsomyndigheten i Sverige eller Statens Serum Institut i Danmark. For valg av analysemetode er det viktig at man oppgir første sykdomsdag, reiseanamnese, reisevaksinasjon og kliniske opplysninger.
Behandling
Ingen spesifikk behandling.
Forebyggende tiltak
Reisende til områder hvor japansk encefalitt forekommer bør sørge for god myggstikkbeskyttelse. Husk at myggen stikker hele døgnet. Myggstikk kan unngås ved påkledning, myggmidler og impregnerte myggnett. Les mer om myggstikkbeskyttelse i artikkelen om viktige råd for god reise:
Vaksine er tilgjengelig mot japansk encefalitt. Les mer om vaksinen i Vaksinasjonshåndboka:
Tiltak ved enkelttilfelle
Ingen spesielle tiltak ved importtilfeller i Norge.
Meldingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom under sekkeposten "Virale infeksjoner i sentralnervesystemet". Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av virus i cerebrospinalvæske ved isolering eller nukleinsyrepåvisning eller påvisning av spesifikk antistoffrespons i serum og/eller cerebrospinalvæske.
Latin: flavus (gul). La Crosse - sted i Wisconsin USA, Murray Valley - dal langs elva Murray Australia, italiensk: pappataci (sandflue), Inkoo - sted i Finland, Oropouche - elv på Trinidad, Usutu (elv i Swaziland). Arbovirus: arthropod-borne virus.