Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Gulfeber - veileder for helsepersonell

Gulfeber forårsakes av gulfeberviruset. Utbrudd av sykdommen forekommer i Afrika og Sør-Amerika. Fargen gul henspeiler på gulsot som enkelte smittede kan utvikle.

Hopp til innhold

Om gulfeber

Gulfeberviruset er et arbovirus i slekten flavirus i familien flaviviridae. Sykdommen kan forekomme i ulike former:

  • Sylvatisk gulfeber (også kalt jungelgulfeber) overføres fra infiserte aper til mennesker med ulike myggarter som vektor. Denne gulfeberformen forekommer vanligvis som sporadiske tilfeller, som oftest hos skogsarbeidere i regnskoger.
  • Urban gulfeber overføres fra person til person med myggarten Aedes aegypti. Store utbrudd av denne formen kan forekomme ved at virus blir introdusert av infiserte personer som reiser inn i områder med stor befolkningstetthet.
  • I Afrika forekommer en mellomform av sykdommen som kan gi små, lokale utbrudd i ulike landsbyer i et område. Dette er den vanligste fore­kommende formen av gulfeber i Afrika og kan være opphav til større utbrudd av urban gulfeber.

Gulfeber forekommer i store deler av tropisk Afrika og Sør-Amerika. Ulike myggarter kan her infisere både aper og mennesker. Gulfeber har aldri forekommet i Asia, men det er frykt for spredning til disse områdene da både nødvendige vektorer og primater finnes i Asia.

Historisk bakgrunn

Gulfeber er en sykdom som de siste 400 år har vært kjent for å kunne gi til dels store epidemier i Afrika og det amerikanske kontinent. Gulfeberinfisert mygg ble antagelig spred fra Afrika til det amerikanske kontinent gjennom slavehandelen på 1600-tallet, først til Karibia hvor den gjennom handel også medførte utbrudd i havnebyer i Nord- og Sør-Amerika. Store utbrudd var i Philadelphia 1793 og i byer i Mississippi-området 1878. Siste utbrudd i USA var i New Orleans i 1905. Gulfeber var i nærmere 200 år den farligste infeksjonssykdom på det amerikanske kontinent. Sykdommen var fra 1700-tallet og til begynnelsen av 1900-tallet et betydelig helseproblem blant sjøfolk som seilte på det amerikanske kontinent. Seilskuter som lå i havn i områder med gulfeberutbrudd var gode klekkeplasser for myggen bl.a. gjennom åpne vannfat. I forbindelse med et utbrudd av gulfeber i havnebyen Santos i Brasil i begynnelsen av 1890-årene er det antatt at rundt 200 norske sjøfolk døde av sykdommen. I enkelte europeiske havnebyer som Lisboa, Cádiz, Southampton, Brest, Marseilles og Barcelona brøt det ut epidemier på begynnelsen av 1800-tallet som skyldes overføring av infiserte mygg med seilskuter fra Sør-Amerika og Karibia. I forbindelse med bygging av Panamakanalen på slutten av 1800-tallet er det beregnet at 30000 arbeidere mistet livet pga. gulfeber og malaria.

Myggens rolle som vektor i overføring av sykdommen ble anerkjent ca. 1881. Rundt årsskiftet 1900 ble et virus identifisert som årsak, og viruset ble endelig isolert i 1927. Vaksine ble utviklet på 1930-tallet og ble tilgjengelig i Norge tidlig på 1950-tallet.

Dagens situasjon

Gulfeber har de siste 90 år vært endemisk i tropiske områder av Afrika og Sør-Amerika. Per 2015 forekommer gulfeber i 34 afrikanske land og 13 land i Sør- og Mellom-Amerika. Verdens helseorganisasjon (WHO) har anslått at det i verden årlig er ca. 200 000 nye tilfeller av gulfeber – i all hovedsak i tropisk Afrika ‑ hvorav ca. 30 000 dødsfall. Det største registrerte gulfeberutbrudd var i Etiopia i 1960-62 med over 300 000 antatte tilfeller. I tropisk Afrika forekommer gulfeber både i jungel- og urban syklus, med høyest insidens i Nigeria og Ghana. Siste tiårene er det blitt rapportert et økende antall utbrudd i afrikanske storbyer som skyldes lav vaksinasjonsdekning, urbanisering med dårlige sanitære forhold og et økende avfallsproblem. I tillegg har mange innbyggere ikke adgang til rennende drikkevann og oppbevarer drikkevann i beholdere som også gir gode klekkingsforhold for gulfebermyggen. 

I Angola var det i 2016 et større utbrudd av gulfeber. Dette var det første gulfeberutbruddet på nærmere 30 år i landet. Utbruddet spredte seg i løpet av våren 2016 til Den demokratiske republikken Kongo. WHO igangsatte massive vaksinasjonskampanjer i de to landene. Det ble også rapportert tilfeller i Kina blant personer som har oppholdt seg i Angola.  

I Sør-Amerika forekommer gulfeber nå vanligvis jungelsyklus med sporadiske tilfeller ofte blant skogarebidere med høyest forekomst i Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Peru og Venezuela. Gulfebermyggen har reetablert seg i mange storbyer og det er fare for større utbrudd pga. lav vaksinasjonsdekning i befolkningen. Siden desember 2016 har det vært et utbrudd i Brasil som også har omfattet områder hvor gulfeber ikke tidligere var endemisk. Per 6 april 2017 har det vært rapportert over 2000 tilfeller av gulfeber i Brasil med en letalitet på 33 % hos de bekreftede tilfellene. Gulfebertilfeller er i 2017 også rapportert fra Bolivia, Colombia, Ecuador, Peru og Surinam.

WHO har anbefalt at gulfebervaksine skal være en del av barnevaksinasjonsprogrammet i endemiske områder. Iflg. WHO er gulfebervaksine per 2015 innført i barnevaksinasjonsprogrammene i 35 av de 42 land hvor sykdommen forekommer.

Om gulfebermyggen

Gulfeber overføres hovedsaklig med gulfebermyggen Aedes aegypti. Myggen stammer fra Vest-Afrika, men er i dag spredt over hele den tropiske og sub-tropiske verden. Utbredelsen i nord og sør avgrenses av en gjennomsnittstemperatur på +10 °C i årets kaldeste måned.  I de aller varmeste områdene er den aktiv hele året, men er mest vanlig om sommeren. I kaldere deler av dens utbredelsesområde er den bare aktiv om sommeren. Denne myggen finnes ikke lenger i Europa, med unntak av den portugisiske øya Madeira utenfor Afrika. I tidligere tider fantes den i Sør- og deler av Mellom-Europa, men forsvant av ukjente grunner.

Gulfebermyggen kjennes på en hvit, lyreformet figur på ryggsiden. Den er mest aktiv rett etter soloppgang og timene før solnedgang, men kan i motsetning til malariamygg også bite midt på dagen. De trives både utendørs og innendørs. De skyr kulde, og vil ikke trenge inn i rom som er luftavkjølt. Som for alle mygg er det kun hunnene som suger blod, da de må ha blod for å kunne legge egg. Ellers lever de som hannene av nektar i blomster. Gulfebermyggen er en art som trives godt nær mennesket, også i store byer. Vanntønner og andre ansamlinger av vann, som vannfylte blomsterpotter, bildekk, dreneringskanaler og vanskjøttede svømmebasseng, er ideelle steder for larvene å utvikle seg. Hunnen legger gjerne 100 til 200 egg av gangen, mengden avhenger av blodmåltidets størrelse. Opptil fem kull kan produseres i løpet av hunnmyggens levetid, hvert etter et nytt blodmåltid. De voksne myggene lever gjerne to til fire uker, avhengig av miljøet. I tidligere tider ble den aktivt og med stort hell bekjempet både kjemisk og ved å fjerne utklekkingssteder for larvene. Dette var tids- og arbeidskrevende, og arbeidet ble stort sett avsluttet da man fikk en effektiv vaksine mot gulfeber.

Smittemåte

To forskjellige former: Urban syklus med smitte fra menneske til menneske med mygg som vektor, og jungelsyklus (sylvatisk) med smitte fra aper til mennesker med mygg som vektor. Smitter ikke direkte fra person til person.

Inkubasjonstid  

3-6 dager.

Symptomer og forløp  

Kan variere fra milde symptomer til alvorlig, fatal sykdom. Sykdommen starter vanligvis med raskt innsettende feber, skjelvinger, hodepine, muskelsmerter, kvalme og oppkast. Ikterus er lite framtredende i det tidlige stadiet. De fleste smittede vil etter 3-4 dager bli symptomfrie, mens ca. 15% vil etter en kort remisjonsfase gå over i en toksisk fase med utvikling av alvorlige symptomer med økende ikterus, nyresvikt og blødningstendens. Ca. 50% av de smittede som utvikler en toksisk fase, vil dø i løpet av 10-14 dager.

Diagnostikk 

Klinisk bilde og antistoffpåvisning i serum eller ved nukleinsyreamplifiseringstester (PCR). Folkehelseinstituttet utfører slike tester etter avtale med lokale laboratorier. Det er nødvendig for valg av analysemetode at første sykdomsdag oppgis, samt reiseanamnese, reisevaksinasjon og alle kliniske opplysninger.

Forekomst i Norge

Ingen registrerte tilfeller.

Behandling

Ingen spesifikk behandling.

Gulfeber er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel.

Forebyggende tiltak

Vaksinasjon er det beste forebyggende tiltak mot gulfeber. Beskyttelse mot myggstikk i form av tildekking med klær og bruk av myggnett og myggmidler er viktig for dem som ikke er vaksinert. Vaksinen består av levende, svekket og frysetørret gulfebervirus dyrket i kyllingfosterceller. Én enkeltdose gir beskyttende antistoffer hos 99% av de vaksinerte fra syvende dag etter vaksinasjon og fører hos de aller fleste til livslang beskyttelse. Bivirkninger er oftest svært milde. Viscerotrop sykdom (sykdom i indre organer) etter 5-7 dager er rapportert i sjeldne tilfeller, og risikoen synes å være høyest hos eldre personer.

Vaksine anbefales før alle typer reiser til de fleste land i Sentral-Afrika og enkelte land i Sør-Amerika. Vaksine skal ikke gis til barn under ni måneders alder. Graviditet er kontraindikasjon, unntatt hvis risikoen for smitte er større enn den teoretiske risiko ved vaksinasjon. Vaksinen er kontraindisert ved alvorlige straksallergiske reaksjoner mot egg og ved immunsvikt (inkl. hivinfeksjon). I 2014 ble det fra Folkehelseinstituttet distribuert 28 200 doser gulfebervaksine.

Les mer om gulfebervaksine i Vaksinasjonsboka:

Fra 2011 ble helsepersonell pålagt å melde til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) all vaksinasjon av personer også utenom barnevaksinasjonsprogrammet, inkludert vaksinasjon av voksne. Dette innebærer meldeplikt for alle vaksinasjoner, deriblant reisevaksinasjon, såfremt den vaksinerte samtykker til dette. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig.

Risiko for reisende

Det skjer ytterst sjeldent at gulfeber diagnostiseres utenfor endemiske områder. Årsaken til at så få turister og utenlandsarbeidere får sykdommen kan være den effektive vaksinen og de internasjonale regler for vaksinasjonssertifikat som gjør at vaksinasjonsdekningen hos reisende er svært høy. I tillegg forekommer sykdommen oftest i områder med få turister. Iflg det amerikanske smitteverninstituttet (CDC) er det i perioden 1970- 2009 kun rapportert 10 tilfeller av gulfeber hos uvaksinerte reisende fra USA og Europa som hadde oppholdt seg i Vest-Afrika (5 tilfeller) og Sør-Amerika (5 tilfeller)  Åtte av disse 10 reisende døde. 

Internasjonalt gulfebersertifikat

Enkelte land krever at alle reisende er vaksinert mot gulfeber før innreise. Mange land krever gyldig gulfebersertifikat hos reisende som kommer fra gulfeberendemiske områder (mellomlanding er nok). Gulfebervaksinasjon fører i de aller fleste tilfeller til livslang beskyttelse. Verdens helseorganisasjon har derfor besluttet at sertifikatet blir gyldig 10 dager etter vaksinasjon og varer livet ut. Tidligere var gyldighetstiden 10 år. Disse endringene har medført en oppdatering i det internasjonale helsereglementet, og endringene er juridisk bindende for alle WHOs medlemsland fra 11. juli 2016. Ingen land kan derfor lenger kreve en oppfriskningsdose etter 10 år.

Endringene innebærer at de som allerede har et internasjonalt gulfebersertifikat hvor det er påskrevet at dette gjelder bare for 10 år kan fortsette å bruke dette uansett om utløpstiden har gått ut eller går ut i de nærmeste år. Det skal ikke gjøres noen skriftlige endringer i disse sertifikatene. 

Land­spesifikke krav til gulfebervaksinasjon kan endre seg raskt, og reisende bør kontakte ambassade eller konsulat i god tid før avreise for å avklare om land(ene) krever vaksinasjonssertifikat. Oversikt over hvilke regler som til enhver  gjelder for ulike land finnes på WHOs nettsider:

Gulfebervaksinasjon skal dokumenteres i et internasjonalt vaksinsasjonssertifikat, som bare kan skrives ut av autoriserte vaksinatører. Ved kontraindikasjon for vaksinasjon bør den reisende få med seg en attest på at vaksinasjonen av medisinske grunner ikke er utført.

 

Alle kommunelegekontorene ved smittevernansvarlig kommunelege ble i 2000 av Statens helsetilsyn autorisert for gulfebervaksinasjon. Det innebærer at alle leger ved kommunelegekontor, bydelslegekontor og kommunale helsestasjoner kan utstede gyldig internasjonalt gulfeber-vaksinasjonssertifikat. Samtidig fikk alle kommuneoverleger delegert myndighet til å gi autorisasjon til andre leger i kommunen. Andre institusjoner som vil ha autorisasjon, må sende søknad til kommunelegen eller bydelsoverlegen, som kan innvilge eller avslå søknaden. Autorisasjonen følger institusjonen/ legepraksisen, og den enkelte lege kan ikke ta den med til annet tjenestested. Ved innvilget søknad skal kommuneoverlegen sende melding om autorisasjonen til Folkehelseinstituttet, samt sørge for rekvisisjon av internasjonalt vaksinasjons­stempel fra firmaet Norstamp

  • per brev: Postboks 44, 3161 Stokke
  • per e-post: ordre@norstamp.no 
  • per telefaks: 33 48 45 01

Det er viktig at legen skriver MD etter underskriften på sertifikatet.Sertifikatet kan bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Tiltak ved enkelttilfelle

Ved mulig importert tilfelle bør familiemedlemmer eller andre som har vært i det samme området observeres nøye.

Utgifter til gulfebervaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Meldingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:

  • gulfebervirus i et klinisk prøvemateriale ved isolering, antigen- eller nukleinsyreundersøkelse eller
  • påvisning av typiske histopatologiske forandringer i lever ved obduksjon eller
  • gulfeber-virus antistoff i fravær av nylig gulfebervaksinasjon og hvor kryssreaksjon med andre flavivirus er utelukket (IgM eller IgG serokonvertering eller signifikant antistofføkning i serumpar)

Kliniske kriterier er feber og minst én av følgende symptomer: ikterus, generaliserte blødninger.

Med epidemiologisk tilknytning menes reise i løpet av siste uke til område hvor gulfeber anses å forekomme.

  

Latin: flavus (gul) Arbovirus: arthropod-borne virus

Relaterte saker

Eksterne lenker