Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Cytomegalovirusinfeksjon - veileder for helsepersonell

Cytomegalovirus (CMV) er et svært utbredt virus som smitter mennesker i alle aldre. De fleste infeksjoner er asymptomatiske. Infeksjoner hos immunsvekkede og hos barn smittet intrauterint kan gi alvorlig sykdom. Cytomegalovirusinfeksjon er den vanligst forekommende medfødte infeksjonen og kan påvises hos omkring 0,5% av alle nyfødte.

Hopp til innhold

Om cytomegalovirus

CMV er et DNA-virus og tilhører familien herpesviridae. Hos alle herpesvirus vil en primærinfeksjon følges av livslang latent infeksjon som kan reaktivere. Dette skjer særlig hos immunsvekkede, men også hos gravide og ellers friske. I tillegg vil man kunne få en reinfeksjon hvis man blir smittet med en annen stamme som er tilstrekkelig grad ulik den virusstammen man tidligere er infisert med. Tiden med virusutskillelse er både kortere og virusmengden lavere ved reaktiveringer og reinfeksjoner enn en primærinfeksjon. CMV kan overleve opptil 24 timer på overflater, men ødelegges lett ved varme, inntørking, såpe, vaskemidler og vanlige desinfeksjonsmidler. Viruset ble første gang isolert i 1956. Medfødt cytomegalovirusinfeksjon ble anerkjent tidlig på 1950-tallet.

Forekomst

CMV er hyppig forekommende og den globale prevalens varierer. Europa og Nord-Amerika ligger på mellom 40-70% mens land i Afrika, Asia og Sør-Amerika viser betydelig høyere prevalens på over 90% hos kvinner i fertil alder. Det anslås at mellom 30-40% av befolkningen i Norge blir smittet i løpet av sitt første leveår. I den vestlige verden vil 70-90% ha gjennomgått en primær CMV infeksjon i løpet av livet. I Norge er rundt 40% av kvinner i fertil alder seronegative og har dermed en risiko for å få en primærinfeksjon under graviditeten eller i tiden rett før konsepsjon. Årlig serokonversjonsrate hos voksne mennesker i vår del av verden er 1-2%. Hos seronegative foreldre med virusutskillende småbarn er den betydelig høyere. Rundt 0,5% av alle nyfødte fødes med en medfødt CMV infeksjon 

Smittemåte og smitteførende periode

CMV smitter først og fremst ved kontaktsmitte via kroppsvæsker som spytt, tårer, blod, urin, sæd, vaginalsekret og brystmelk. Det skal nær kontakt til for at smitte skal overføres slik som kyss, samleie, fødsel og amming. Omkring 30-40 % av befolkningen blir smittet i løpet av første leveår i forbindelse med fødsel og amming. Senere er kontaktsmitte mellom små barn, og seksuell smitte vanlig smittemåte. Små barn kan smitte hverandre ved å suge på samme leketøy. Spesielt er barn under 3 år hyppige og langvarige virusutskillere i både urin og spytt, med virusutskillelse i måneder til år. Voksne vil ved en primær infeksjon utskille virus i lavere mengde og kortere tidsrom. Smitte i forbindelse med transfusjoner og organtransplantasjoner forekommer også. Personer med nedsatt celle-mediert forsvar vil kunne skille ut store mengder virus over lang tid.

Inkubasjonstid

Såfremt kliniske symptomer opptrer ligger inkubasjonstiden ved en primærinfeksjon på mellom 4 og 8 uker.

Symptomer og forløp

Hos barn og voksne med normalt immunforsvar er infeksjonen som regel asymptomatisk. Hvis man får symptomer er disse som oftest i form av influensalignende symptomer, eller langvarig feber, halsplager og generell glandelsvulst. CMV er årsak til ca 5% av alle tilfeller av mononukleose.

Cytomegalovirusinfeksjon og graviditet

Det anbefales ikke testing for CMV-virus av alle gravide utover de med symptomer på akutt infeksjon hos mor, eller ultralydfunn hos foster som kan tale for intrauterin infeksjon.

Ved indikasjon for undersøkelse testes mor for CMV IgG og IgM antistoffer, hvis mulig sammen med prøve tatt i forbindelse med graviditetsscreeningen for eventuelt å kunne påvise en serokonversjon. Ved positiv IgM gjøres aviditetsundersøkelse for bedre å kunne angi tidspunkt for infeksjon. Ved primærinfeksjon hos mor i tiden rett før, under eller etter konsepsjon anbefales det at hun henvises til spesialisthelsetjenesten. 

CMV er svært utbredt og virusutskillere finnes hyppig i befolkningen, spesielt hos små barn. Gravide i Norge undersøkes ikke for sin immunstatus på CMV. Smitte skjer gjennom kroppsvæsker, og følgende forebyggende tiltak reduserer risiko for overføring av smitte og bør gjelde alle gravide.

  • Ved omgang med småbarn gjelder spesielt å være oppmerksom på at det anbefales håndvask med såpe og varmt vann etter bleieskift, tørk av rennende nese hos barnet og etter mating.
  • Unngå å dele bestikk, tannbørste eller mat med barnet.
  • Unngå å putte barnets smokk i egen munn for å «vaske den» hvis den for eksempel faller ned på gulvet.
  • Kyss gjerne barnet på kinn og panne, men ikke på munnen.

Gravide og arbeid

Omplassering av gravide som har jobb med småbarn i barnehage eller helseinstitusjoner anbefales ikke med unntak av at gravide bør unngå å pleie nyfødte og spebarn med kjent symptomgivende medfødt CMV infeksjon siden de ofte skiller ut store mengder virus. 

Bakgrunn

Infeksjon hos gravide

De fleste av kvinner som får en infeksjon i løpet av svangerskapet har ingen symptomer

Infeksjon hos foster (medfødt CMV)

Ved en reaktivering eller reinfeksjon hos mor vil ca. 1% overføre virus til fosteret. Ved en primær infeksjon i tiden rett før, eller rundt tidspunktet for befruktningen eller under svangerskapet vil ca.1/3 av mødrene overføre virus, men ved smitte tidlig vil andelen som overfører virus være færre, for så å øke utover i graviditeten. Tidlig infeksjon hos fosteret har generelt dårligere prognose enn senere smitte til fosteret. Infeksjonen kan i sjeldnere tilfeller føre til spontan abort og fosterdød. Cytomegalovirusinfeksjon er den vanligst forekommende medfødte infeksjonen og kan påvises hos omkring 0,5% av alle nyfødte. 85-90% av barna er asymptomatiske ved fødsel og hos disse vil 10-15 % utvikle hørselstap i løpet av de første barneårene. Kun rundt 10-15 % vil ha symptomer ved fødsel og det er forbundet med dårligere prognose og mer alvorlig sykdom.

Symptomene kan variere og ha ulike alvorlighetsgrad alt fra ubetydelig, som enkelte petekier og lett forstørret milt, til fulminant med sepsislignende symptom. Mest alvorlig er nevrologiske symptomer som følge av en encefalitt. Forsinket utvikling kan manifestere seg som svekket kognitive og motoriske funksjoner og medfødt CMV infeksjon er en hyppig årsak til mental retardasjon, og det er også den vanligste årsak til sensorinevralt hørseltap etter genetiske årsaker. Hørsel screening på barsel-nyfødtavdeling vil kun påvise ca. halvparten av tilfellene, den andre halvparten vil utvikle hørselstap i løpet av småbarnsalderen. I retningslinjene vedrørende nyfødt hørselscreening er det anbefalt at man bør undersøke alle nyfødte for medfødt CMV hvis de ikke passerer testen. Synsnedsettelse, skjeling og i verste fall blindhet ses først og fremst hos symptomatiske pasienter. Når man ser på antall nyfødte med medfødt infeksjon som skyldes en primærinfeksjon versus antall som følge av reaktivering og reinfeksjon hos mor, så er antall smittede etter reaktivering eller reinfeksjon størst siden det er langt vanligere enn en primær infeksjon i svangerskapet. Totalt sett vil rundt 17% av alle nyfødte med medfødt infeksjon få CMV relaterte permanente sekveler.

Infeksjon i nyfødtperioden og hos immunsupprimerte

CMV infeksjon og sykdom er veldig vanlig hos transplanterte pasienter og da særlig de første månedene etter transplantasjon. Ved smitte i forbindelse med fødsel, transplantasjoner og ved reaktivering hos immunsvekkede (f.eks. aidspasienter) kan man se kraftigere infeksjoner med pneumoni, encefalitt, kolitt, leverskader eller retinitt.

Diagnostikk hos gravid

Hvis man mistenker en primærinfeksjon rett før eller i tidsrommet rundt konsepsjon eller under graviditeten, enten på grunn av symptomer eller i forbindelse med funn ved ultralydundersøkelse vil det være aktuelt å ta blodprøve og teste på IgG og IgM antistoff. Hvis man i tillegg har tilgang på en prøve rett før graviditeten eller eventuelt prøven tatt i forbindelse med den vanlige gravid- screeningen så bør disse settes opp samtidig og med samme test. Påviser man en serokonversjon, dvs at man ikke påviser IgG i den første prøven, men i den andre prøven, har kvinnen hatt en primærinfeksjon i tidsrommet mellom de to prøvene, enten IgM er positiv eller ikke. Ved både positiv IgG og IgM vil det være aktuelt å samtidig gjøre en aviditetsundersøkelse for å bedre kunne angi både tidspunkt og sannsynligheten for en primærinfeksjon. Påvisning av CMV DNA i blod fra den gravide er en mulighet, men viremien er kortvarig.

Diagnostikk hos foster /nyfødt

Infeksjon hos fosteret kan bekreftes gjennom påvisning av CMV DNA i fostervann. Fostervannsprøve bør ikke utføres før uke 20 og tidligst 6-8 uker etter debut av primærinfeksjonen. Påvist CMV DNA tilsier infeksjon, men ikke nødvendigvis skader eller komplikasjoner hos fosteret. Hvis man påviser virus hos fosteret bør man komplementere med ultralyd/MR undersøkelse.

Ved mistanke om en medfødt CMV infeksjon etter fødsel må prøve tas innen 2-3 uker siden det etter denne tiden ikke er mulig å skille en medfødt infeksjon fra en smitte i forbindelse med fødsel og tidlig barselperiode. Aktuelt prøvemateriale er urin eller spyttprøve (penselprøve fra overkjeven mellom kinn og gomme) tatt minst 1 time etter siste amming for å unngå kontaminasjon med CMV fra morsmelk.

Mikrobiologisk avdeling ved Oslo universitets sykehus-Rikshospitalet har referansefunksjon for CMV diagnostikk og vil kunne tilby samtlige ovenfor nevnte analyser. I tillegg vil man der kunne gjøre analyse på blodprøven tatt i forbindelse med nyfødtscreening undersøkelsen på metabolske sykdommer. Disse prøvene oppbevares i fem år. I noen tilfeller vil man da i ettertid kunne stille diagnosen hos et barn som kan ha symptomer passende med en medfødt infeksjon. Testen har lavere sensitivitet enn prøve fra urin/spytt tatt innen 2-3 uker etter fødsel. Hvis blodprøve tatt i forbindelse med nyfødt screeningen ønskes undersøkt må man henvender seg til Nyfødtscreeningen, Pediatrisk forskningsinstitutt, OUS-Rikshospitalet.

Diagnostikk

Serologiske metoder består av CMV-IgM og -IgG antistoffmålinger og analyse på IgG aviditeten, som vil si bindingstyrken til IgG antistoffet og derved tidspunkt for infeksjonen. Viruspåvisning i form av CMV DNA med PCR-teknikk i prøver tatt fra urin, spytt, blod, amnionvæske eller spinalvæske kan være aktuelt. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Helse Sør-Øst ved Rikshospitalet - Radiumhospitalet HF.

Påvisning av IgM antistoffer vil kunne sees både ved primærinfeksjon, reaktivering og reinfeksjon, og er også avhengig av når i forløpet prøve(ne) er tatt. Det kan derfor være vanskelig og ikke alltid mulig å skille mellom primærinfeksjon, reinfeksjon eller reaktivering. Serokonversjon, og høye IgM verdier som i etterfølgende prøver klart faller i nivå og der man påviser lavavide IgG anti-stoffer taler for en primærinfeksjon.  

For diagnostikk hos gravide og nyfødte, se avsnittet ovenfor.

Diagnostikk hos immunsupprimerte

Antistoffproduksjonen vil hos mange immunsupprimerte pasienter være redusert og sjelden egnet for å diagnostisere en pågående infeksjon. Hos for eksempel organ- eller stamcelletransplantasjon vil man følge pasienten med gjentatte prøver for kvantitativ måling av CMV DNA nivåer i blodet. Ved antiviral behandling uten forventet effekt vil det være aktuelt å utføre resistensundersøkelse.

Forekomst i Norge

Encefalitt forårsaket av cytomegalovirus har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1.7.2012 under sekkeposten "virale infeksjoner i sentralnervesystemet". I perioden 1977-2016 er det til MSIS meldt 19 tilfeller av encefalitt forårsaket av cytomegalovirus.

Behandling

Behandling med antivirale midler er aktuelt ved sykdom hos immunsvekkede, immunsupprimerte, og ved medfødt infeksjon hos barn med nevrologiske symptomer ved fødsel. Antiviral behandling av CMV-infeksjon under graviditen er ikke anbefalt.

Forebyggende tiltak

Det finnes ingen vaksine tilgjengelig. CMV er svært utbredt og virusutskillere finnes hyppig i en normalbefolkning, spesielt barn. Det er derfor viktig for utsatte grupper, som seronegative gravide og immunsvekkede å ta forholdsregler i form av basale smittevernråd. Dette vil redusere den generelle infeksjonshyppigheten og det i seg selv er ønskelig hos disse pasientgruppene. 

For forebyggende råd hos gravide, se avsnitt "Cytomegalovirusinfeksjon og graviditet".

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ingen spesielle tiltak nødvendig utover gode hygienerutiner.

Personer med sikker hepatitt forårsaket av CMV utelukkes fra blodgivning i minimum 6 måneder etter datoen for full klinisk helbredelse.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS kun ved encefalitt, gruppe A under sekkeposten "Virale infeksjoner i sentralnervesystemet" eller ved nydiagnostisert aidssykdom. Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av virus i cerebrospinalvæske ved isolering eller nukleinsyrepåvisning eller påvisning av spesifikk antistoffrespons i serum og/eller cerebrospinalvæske.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

Referanser 

Referanser kan fåes ved henvendelse til redaksjonen.

 

Gresk : cyto (hulrom)