Om apekopper

Apekopper er en infeksjonssykdom som skyldes apekoppeviruset. Sykdommen er som regel mild og selvbegrensende, men mer alvorlige tilfeller kan forekomme.

I mai 2022 startet et utbrudd i ikke-endemiske land i Europa og andre deler av verden. Smittespredning skjer i hovedsak ved nær kontakt med en smittet. I dette utbruddet er flest tilfeller sett sammenheng med seksuell aktivitet, hovedsakelig blant enkelte grupper av menn som har sex med menn (MSM).

Smittemåte og smitteførende periode 

Smitte mellom mennesker: Smitte skjer vanligvis ved nær kontakt med en smittet. Viruset smitter via hud, slimhinner eller luftveier.

Person-til-person-smitte kan forekomme ved:

• Direkte kontakt med utslett, sår- eller kroppsvæsker inkludert ved seksuell kontakt og kyssing.
•  Indirekte kontakt via
  • Kontakt med klær, håndklær eller sengetøy som har vært brukt av en smittet person
  • Gjenstander, overflater og avfall som har vært i direkte kontakt med sår- og kroppsvæsker fra den smittede
• Dråpesmitte, via hosting eller nysing fra en smittet. For at dråpesmitte skal forekomme kreves det vanligvis tett nærkontakt over lengre tid (timer).

Man er smitteførende fra symptomstart til skorpene har falt av og det er dannet ny hud under.

Smitte fra dyr (endemiske land): Smitte kan skje ved kontakt med infiserte gnagere eller ved inntak av kjøtt som ikke er gjennomkokt (bushmeat).

Inkubasjonstid (tid mellom smitte og sykdomsutbrudd)

5-21 dager (vanligvis 6-13 dager).

Symptomer og forløp

De første symptomene er ofte feber, tretthet og hodepine. Muskelsmerte og stivhet er vanlig. Etter noen dager oppstår et kløende, makulopapuløst utslett som over dager utvikler seg til vesikler og pustler. Disse tørker deretter inn og får skorpe som til slutt faller av. Arrdannelse kan forekomme.

I utbruddet i 2022 er det rapportert at utslettet hos mange av tilfellene har startet genitalt/perianalt eller i/ omkring munnen og kan medføre smertefull faryngitt og proktitt. Det er også rapportert om flere tilfeller med atypisk symptombilde der man kun finner få eller en enkelt lesjon. Smertefull lymfadenopati sees hos mange før eller samtidig med utslettet (til forskjell fra vannkopper og kopper).

I rapporter fra endemiske land er det beskrevet at utslettet ofte starter i ansiktet og sprer seg til resten av kroppen, inkludert håndflater og fotsåler. Apekopper i endemiske land er trolig underrapportert, og det er usikkerhet rundt disse symptombeskrivelsene.

Sykdomsforløpet varer normalt 2 til 4 uker. Dødeligheten i afrikanske utbrudd har vært rapportert til 1 til 10 %. Dødeligheten i det pågående utbruddet er langt lavere. Det forekommer to ulike varianter av viruset, subtype I (sentral- afrikansk variant) og subtype II (vest-afrikansk variant). Subtype II har lavere dødelighet (<1%). Det er subtype II som er påvist i utbruddet i 2022. Dødeligheten i det pågående utbruddet er langt lavere enn 1%.  

Barn og immunsupprimerte har høyere risiko for alvorlig sykdom.  Virus kan overføres til foster under graviditet, og det er risiko for intrauterin fosterdød. Gravide bør derfor skjermes for smitte. Skrøpelige eldre kan trolig også være mer utsatt for alvorlig sykdom.

Differensialdiagnoser

Genital herpes, syfilis (primær og sekundær), varicella og herpes zoster (obs: varicella gir ikke lymfadenopati), meslinger, lymfogranuloma venerum (LGV), molluscum contagiosum, disseminert gonokokkinfeksjon og bakterielle hudinfeksjoner m.fl.

Diagnostikk

Apekopper diagnostiseres primært ved hjelp av nukleinsyreamplifiseringstester (PCR). Diagnostikk kan utføres ved Ullevål sykehus, Stavanger universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, Molde sjukehus eller ved St. Olavs hospital. Se laboratoriets brukerhåndbok for hvordan prøver skal håndteres. Prøven må merkes tydelig med “mulig apekopper”.

• Oslo universitetssykehus: Apekoppvirus DNA: Brukerhåndbok i mikrobiologi
• Haukeland universitetssykehus: Apekoppar (Monkeypox): Analyseoversikten
• Stavanger universitetssykehus: Analyser, medisinsk mikrobiologi
• Molde sjukehus: Mikrobiologi (HMR): Apekopper (metodebok)
• St. Olavs hospital: Brukerhåndbok medisinsk mikrobiologi: apekopper

Prøven anbefales tatt fra hudlesjon. Anbefalt prøvemateriale til PCR er penselprøve fra huderosjon eller punktert vesikkel/blemme, eventuelt vesikkelvæske/aspirat (50-100 mikroliter). Prøven sendes på virustransportmedium (UTM). Hudbiopsi/ blemmetak/ hudavskrap/ skorpe etter inntørket lesjon er alternative prøvematerialer. Materialet legges på virustransportmedium (UTM).

Virus kan også påvises fra nasopharynx eller halsprøve tidlig i forløpet, og dette kan vurderes som prøvelokasjon ved mistanke om apekopper der pasienten ikke har hudlesjoner.

Ved symptomer fra hals eller rektum, og hvis pasienten ikke har hudlesjoner, kan prøver også tas der. Ved negativ prøve og fortsatt mistanke anbefales ny prøve, spesielt hvis pasienten utvikler lesjoner.

Prøver med mistanke om apekopper sendes som kategori B-forsendelse. Viruskultur og prøver med bekreftet apekoppevirus som ikke er inaktivert må sendes som kategori A-forsendelse.

Apekoppeviruset er definert som risikogruppe 3. Personell som tar prøven bør benytte personlig beskyttelsesutstyr (PPE), se Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten.

Behandling

Apekopper er per 27.august 2022 definert som en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Tecovirimat er det eneste antivirale midlet som er godkjent av EMA til behandling av apekopper. Legemiddelet er per nå ikke tilgjengelig i Norge

Forebyggende tiltak

I det pågående utbruddet av apekopper, er smitte i stor grad sett i sammenheng med arrangementer og sammenkomster på arenaer hvor det praktiseres tilfeldig sex, spesielt med flere partnere, for eksempel sexklubber og saunaer. I slike miljøer kan smitte skje både ved direkte kroppskontakt med smittede personer eller indirekte via inventar og overflater uten at man nødvendigvis har seksuell kontakt.

Bruk av kondom gir beskyttelse mot mange seksuelt overførbare infeksjoner, men vil ikke forhindre smitte med apekopper. Menn som har sex med menn og som oppsøker slike miljøer, bør informeres om risikoen knyttet til dette utbruddet og anbefales å praktisere sikrere sex.

Generelt bør kontakt med syke personer, samt klær, håndklær eller sengetøy som har vært brukt av en smittet person unngås.

• Råd og informasjon til deg som har fått påvist apekopper
• Råd om smitteverntiltak for klubber og andre møtesteder for sex

For råd til helsetjenesten:

• Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten - apekopper

Det finnes ingen vaksine spesifikt mot apekopper, men vaksine mot kopper har vist seg å kunne gi beskyttelse. En såkalt tredjegenerasjons koppervaksine, som har mindre bivirkninger enn tidligere vaksiner, gir beskyttelse mot apekopper, men beskyttelsen svekkes noe over tid. Vaksinen er nå godkjent for bruk til forebygging av apekopper. Folkehelseinstituttet vurderer fortløpende råd for bruk av denne vaksinen mot apekopper.

Om vaksine mot apekopper i vaksinasjonsveilederen:

• Apekoppvaksine - veileder for helsepersonell

Reisende til områder der apekopper er endemisk bør unngå kontakt med gnagere. Man bør også unngå å spise kjøtt som ikke er gjennomvarmet.

Det er påvist virus-DNA på PCR i lang tid etter gjennomgått sykdom, men det er usikkert om det representerer levende virus eller døde virusrester. Det anbefales derfor å bruke kondom 12 uker etter gjennomgått sykdom.  

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

I forbindelse med det pågående utbruddet av apekopper har det blitt utarbeidet en kasusdefinisjon for å skille mellom mulige, sannsynlige og bekreftede tilfeller, samt råd om testing og oppfølging av bekreftede tilfeller og personer som defineres som nærkontakter. Rådene vil oppdateres fortløpende, og vil kunne endres avhengig av ny kunnskap og utvikling av den epidemiologiske situasjonen. 

Testing 

For praktisk informasjon om prøvetaking, se avsnittet om diagnostikk over. 
Ved mistanke om apekopper, bør det tas en test, spesielt ved kjent kontakt med bekreftet tilfelle og/eller MSM som har  multiple/ ukjente seksualpartnere. FHI anbefaler å ha lav terskel for testing. 

• Laboratorienes brukerhåndbøker

Ved fortsatt mistanke, og hvis testing avventes, bør pasienten oppfordres til å ta kontakt med helsetjenesten dersom utslett oppstår eller ved forverring av symptomer. De bør unngå tett kontakt, inkludert seksuell aktivitet, med andre mens de har symptomer.

Håndtering av bekreftet tilfelle 

Personer som har fått bekreftet apekoppesykdom bør isoleres. Helsetjenesten vurderer om dette bør gjøres i sykehus, eller i hjemmet hvis allmenntilstanden er god. Dersom den smittede bor med personer som er spesielt utsatt for alvorlig sykdom, for eksempel små barn (< 6 år), gravide, immunsupprimerte eller skrøpelige eldre, bør evt. isolasjon på annet egnet sted vurderes.

Pasienter på sykehus eller som er i kontakt med helsetjenesten bør håndteres i henhold til Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten – apekopper.  

Hjemmeisolasjon 

Ved hjemmeisolasjon bør den smittede holde seg isolert frem til skorpene har falt av og det er dannet ny hud under. Personer i hjemmeisolasjon bør følges opp av helsetjenesten. De må også få tydelig informasjon om hvor de skal henvende seg ved forverring av tilstanden.

Det er viktig å sikre at pasienten får god informasjon om hvordan isolasjon bør gjennomføres. Se detaljert informasjon i Råd og informasjon til deg som har fått påvist apekopper.

Personer som er i isolasjon kan gå ut, men anbefales å holde avstand til andre. De bør ikke gå på jobb. Dersom de må oppsøke helsehjelp bør munnbind benyttes, og utslettet tildekkes. Offentlig transport bør unngås.

Dersom det er barn i familien, bør forhold rundt isolasjon diskuteres med lokal helsetjeneste. Barns behov for nærhet og omsorg må ivaretas.

Det er en viss risiko for at dyr kan smittes dersom de er i tett kontakt med mennesker som er smittet med apekopper. Den smittede bør derfor unngå tett kontakt med kjæledyr. Der det ikke er mulig å unngå kontakt, bør man unngå at dyret har kontakt med andre dyr utenfor husstanden. Ved mistanke om smitte til dyr, bør man kontakte veterinær, informere om mistanken om apekopper og varsle Mattilsynet. For mer informasjon, se Mattilsynets nettsider.

Det anbefales at bekreftede tilfeller benytter kondom ved seksuell kontakt (vaginal, anal og oral) i 12 uker etter gjennomgått sykdom.

Smittesporing 

Dersom en pasient får påvist apekopper er det viktig å avdekke forhold rundt eventuell smittekilde (smittested og smittemåte) og å identifisere nærkontakter med mål om å bryte smittekjeder. Sporing av kontakter bør iverksettes så snart som mulig etter påvisning av bekreftet tilfelle for å begrense videre smitte. Dette krever et tillitsforhold mellom pasient og smittesporer. Husk å opplyse om taushetsplikt og at pasienten kan sikres anonymitet. 

Smittesporing (retrospektivt): Kartlegging av eksponering («backward tracing») bør utføres 3 uker tilbake i tid fra symptomdebut (inkubasjonstiden) for å finne sannsynlig eller mulig smittekilde. Mistenkte smittede bør kontaktes for å kartlegge om de har eller har hatt symptomer og om det er aktuelt med klinisk vurdering og evt. prøvetaking.

Smittesporing (prospektivt): Det anbefales å smittespore nærkontakter til det aktuelle tilfellet fra debut av de første symptomer eller 48 timer før utvikling av utslett (ved utslett som eneste symptom). Eksponerte (nærkontakter) klassifiseres ut fra grad av risiko, og oppfølging avhenger av klassifikasjonen, se tabell 1. 

• Skjema for kartlegging av eksponering og smittesporing (pdf)
• Skjema for kartlegging av eksponering og smittesporing (word)

FHI bistår med smittesporing på offentlig transport, det vil især gjelde lengre fly- og togreiser (>8 timer). Dette vurderes individuelt. FHI kan bistå ved behov.   

Råd for oppfølging av nærkontakter 

Nærkontakter er personer som har vært eksponert for et bekreftet tilfelle mens vedkommende var i smitteførende fase. Valg av oppfølging og overvåking av de eksponerte baserer seg på grad av eksponering (tabell 2). 

Personer som er eksponert for apekopper bør følges opp for symptomutvikling i hele inkubasjonstiden til 21 dager etter siste eksponering. 

Symptomer og tegn som bør monitoreres: 

• Feber (>38°C) (måles to ganger daglig) 
• Frysninger 
• Muskelverk 
• Nyoppstått lymfadenopati 
• Nyoppstått utslett, smerter i hals og/eller endetarm
• Smerter

Det bør vurderes om det er behov for ekstra oppfølging av særlig sårbare nærkontakter (barn, gravide, immunsupprimerte). 

*Nærkontakter skal ikke donere humant materiale (for eksempel blod, celler, vev, brystmelk, sæd, fæces eller organer) i observasjonsperioden (21 dager).  

**FHI har utviklet et skjema for selvobservasjon (word) som kan benyttes til intermediær- og høyrisikokontakter. Her kan aktuelt telefonnummer i kommunen legges inn. For høyrisikokontakter anbefales i tillegg jevnlig oppfølging av helsepersonell på telefon eller ved direkte kontakt. Hyppighet vurderes ut fra nærkontaktens mulighet for selvmonitorering.

Personer som er identifisert som kontakter må få informasjon om hvor de skal henvende seg dersom de utvikler symptomer. Se informasjon i Råd og informasjon til deg som har vært utsatt for smitte med apekopper (nærkontakt).

Dersom noen av symptomene eller tegnene oppstår bør den eksponerte umiddelbart gå i selv-isolasjon og kontakte helsevesenet for videre oppfølging.

Spesielt om høyrisikokontakter

Det kan være aktuelt å tilby vaksine til høyrisikokontakter etter individuell vurdering. Dette er særlig aktuelt for personer med økt risiko for alvorlig sykdom, gravide, immunsupprimerte og små barn. Dette er omtalt i Vaksinasjonsveilederen.

Den viktigste oppfølgingen av husstandsmedlemmer, seksualpartnere og andre høyrisikokontakter er symptomovervåking med lav terskel for å isolere seg hjemme og kontakte helsetjenesten ved utvikling av symptomer. Den smittsomme perioden begynner sannsynligvis ved symptomstart og studier indikerer at personer er mest smittsomme når de har utslett. Karantene for asymptomatiske kontakter anbefales derfor ikke.

Voksne: Kan gå på jobb og andre aktiviteter. Bør avstå fra seksuell aktivitet og annen nær fysisk kontakt med andre personer i 21 dager etter siste eksponering.

Personer som i sitt arbeid eller ellers har kontakt med grupper som har økt risiko for alvorlig sykdomsforløp (for eksempel små barn (< 6 år), gravide, skrøpelige eldre og immunsupprimerte) vurderes individuelt.

Barn og ungdom: Kan gå på skole eller barnehage og andre aktiviteter som normalt. Unngå overnattingsbesøk i denne perioden. Svært små barn der primær omsorgsperson er smittet vurderes individuelt. FHI kan kontaktes for råd.

Personer som er husstandsmedlem eller tilsvarende nær til et sannsynlig tilfelle der mistanken om apekopper er høy og prøvesvar ennå ikke foreligger, kan anbefales å følge samme råd som høyrisikokontakter.

Tiltak i helseinstitusjoner 

For informasjon om tiltak i helseinstitusjoner, se: Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten - apekopper. 

Meldings- og varslingsplikt 

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A sykdom. Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av apekoppevirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse, eventuelt med sekvensering.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommunelegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommunelegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348). Se Varsling smittsomme sykdommer - veileder for helsepersonell.

Egne regler gjelder for meldingsplikt hos eksponerte eller smittede dyr, se mattilsynet.no.