Om apekopper

Apekoppeviruset ble isolert første gang i 1959 ved et utbrudd av sykdommen hos aper brukt i forskning. De første tilfeller blant mennesker ble identifisert i Demokratiske republikk Kongo i 1970. Viruset smitter ved kontakt med infiserte dyr, men kan også smitte mellom mennesker. Det viktigste, kjente reservoaret for viruset i Afrika er gnagere og ekorn. Aper er ikke hovedvert, men blir syke.

Sykdommen karakteriseres av utbredt utslett og feber, og vanligvis er sykdommen selvbegrensende. De fleste smittede vil bli friske uten behandling i løpet av noen uker, men noen kan utvikle hudarr. I enkelte tilfeller ser man mer alvorlig sykdomsbilde, og i sjeldne tilfeller dødsfall.

Apekopper er utbredt i land i Sentral- og Vest-Afrika, og det er særlig rapportert tilfeller fra Den demokratiske republikken Kongo og Nigeria. I Europa og andre deler av verden har det frem til 2022 kun vært rapportert enkelttilfeller knyttet til reisende fra Nigeria. Storbritannia har rapportert tilfeller smittet etter reise til endemisk område, i hhv 2018, 2019, 2021 og 2022. I USA har det vært minst to importtilfeller, begge i 2021. Noen land i Asia har også hatt enkelte importtilfeller. I 2003 var det i tillegg et utbrudd i USA med 47 bekreftede tilfeller etter import av smittede gnagere fra Ghana som smittet videre til præriehunder (kjæledyr) som igjen smittet videre til mennesker.

I 2022 er det for første gang rapportert innenlandssmitte i flere land i Europa og andre deler av verden uten epidemiologisk tilknytning til endemiske områder i Afrika. Smittespredning er i dette utbruddet satt i sammenheng med seksuell aktivitet, hovedsakelig blant enkelte grupper av menn som har sex med menn (MSM).   

Smittemåte og smitteførende periode 

Mennesker kan smittes ved kontakt med infiserte gnagere eller ved inntak av kjøtt som ikke er gjennomkokt (bushmeat). Smitte mellom mennesker skjer vanligvis ved nær kontakt med en smittet. Viruset smitter via hud, luftveier eller slimhinner. Person til person smitte kan forekomme ved:

• Direkte kontakt med apekoppeutslett inkludert ved seksuell kontakt (utslettet er smittsomt frem til skorpene faller av og det er dannet ny hud under). Kontakt med klær, håndklær eller sengetøy som har vært brukt av en smittet person (indirekte kontakt)
• Hosting eller nysing fra en smittet (dråpesmitte)

For at dråpesmitte skal forekomme kreves det vanligvis tett nærkontakt over lengre tid (timer).

Man er smitteførende fra symptomstart til skorpene har falt av og det er dannet ny hud under.

Inkubasjonstid 

5-21 dager (vanligvis 6-13 dager).

Symptomer og forløp

De første symptomene er vanligvis feber, tretthet og hodepine. Muskelsmerte og stivhet er vanlig.  Etter noen dager utvikles et kløende, makulopapuløst utslett som over dager utvikler seg til vesikler og pustler. Disse tørker deretter inn og får skorpedannelse som til slutt faller av. Arrdannelse kan forekomme. Utslettet starter ofte i ansiktet og sprer seg til resten av kroppen, inkludert håndflater og fotsåler. Utslettet kan også starte andre steder på kroppen. I utbruddet i 2022 er det rapportert at utslettet hos mange av tilfellene har startet genitalt/ perianalt, og det er rapportert om flere tilfeller med atypisk symptombilde der man kun finner få eller en enkelt lesjon. Smertefull lymfadenopati sees hos mange før eller samtidig med utslettet (til forskjell fra vannkopper og kopper).

Sykdomsforløpet varer normalt 2 til 4 uker. Dødeligheten i afrikanske utbrudd har vært rapportert til 1 til 10 %. Det forekommer to ulike varianter av viruset, sentral- afrikansk variant (clade) og vest-afrikansk variant (clade). Den vest-afrikanske varianten har lavere dødelighet (<1%).

Barn har høyere risiko for alvorlig sykdom, og det er rapportert noe høyere dødelighet enn hos voksne. Det er usikre data, og kunnskapsgrunnlaget er primært basert på data fra endemiske land i Afrika. Virus kan overføres til foster under graviditet, og det er risiko for intrauterin fosterdød. Gravide bør derfor skjermes for smitte. Immunsupprimerte og skrøpelige eldre kan trolig også være mer utsatt for alvorlig sykdom.

Differensialdiagnoser

Herpes simplex, herpes zoster, syfilis (primær og sekundær), varicella (obs: varicella gir ikke lymfadenopati), meslinger, lymfogranuloma venerum (LGV), molluscum contagiosum, disseminert gonokokkinfeksjon og bakterielle hudinfeksjoner m.fl.

Diagnostikk

Apekopper diagnostiseres primært ved hjelp av nukleinsyreamplifiseringstester (PCR). Diagnostikk kan utføres etter avtale med Ullevål sykehus eller med Haukeland universitetssykehus. Laboratoriet som mottar prøven må få beskjed på forhånd, og prøven må merkes tydelig med “mulig apekopper”.

• OUS: Apekoppvirus DNA, Brukerhåndbok i mikrobiologi.
• HUS: Apekoppar (Monkeypox),  Analyseoversikten

Prøven anbefales tatt fra hudlesjon. Anbefalt prøvemateriale til PCR er penselprøve fra huderosjon eller punktert vesikkel/blemme, eventuelt vesikkelvæske/aspirat (50-100 mikroliter). Prøven sendes på virustransportmedium (UTM). Hudbiopsi/ blemmetak/ hudavskrap/ skorpe etter inntørket lesjon er alternative prøvematerialer. Materialet legges da på virustransportmedium (UTM). Virus kan trolig også påvises fra nasopharynx eller halsprøve i tidlig forløp, men dette er lite studert og foreløpig ikke anbefalt prøvelokasjon.

Prøver med mistanke om apekopper sendes som kategori B-forsendelse. Viruskultur og prøver med bekreftet apekoppevirus som ikke er inaktivert må sendes som kategori A-forsendelse.

Apekoppeviruset er definert som risikogruppe 3. Prøvetaking anbefales utført i spesialisthelsetjenesten, men det bør foretas lokale vurderinger på hva som er praktisk gjennomførbart. Personell som tar prøven bør benytte personlig beskyttelsesutstyr (PPE), se Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten.

Behandling

Tecovirimat er det eneste antivirale midlet som er godkjent av EMA til behandling av apekopper. Legemiddelet er per nå ikke tilgjengelig i Norge. 

Forebyggende tiltak

Reisende til områder der apekopper er endemisk bør unngå kontakt med gnagere. Man bør også unngå å spise kjøtt som ikke er gjennomvarmet. Mye tyder på at utbruddet av apekopper vi nå ser i Europa har fått gode vilkår for smittespredning på arenaer hvor det praktiseres tilfeldig sex, spesielt med flere partnere, for eksempel sexklubber.

Menn som har sex med menn, bør unngå å oppsøke slike arenaer inntil dette utbruddet kommer under kontroll. Bruk av kondom kan muligens redusere smitterisikoen noe, men vil ikke forhindre smitte. Dette er også et miljø hvor viruset lett kan smitte ved direkte kroppskontakt med smittede personer eller fra madrasser og benkeflater uten at man nødvendigvis har seksuell kontakt.

Generelt bør kontakt med syke personer, samt klær, håndklær eller sengetøy som har vært brukt av en smittet person unngås. For råd til helsetjenesten, se artikkelen Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten - apekopper.

Det finnes ingen vaksine spesifikt mot apekopper, men vaksine mot kopper har vist seg å gi beskyttelse. En såkalt tredjegenerasjons koppervaksine, som har mindre bivirkninger enn tidligere vaksiner, gir beskyttelse mot apekopper, men beskyttelsen svekkes noe over tid. Vaksinen er godkjent for bruk mot apekopper i USA, men ikke i Europa. Folkehelseinstituttet vurderer fortløpende råd for bruk av denne vaksinen mot apekopper.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

I forbindelse med det pågående utbruddet av apekopper i flere land i Europa har det blitt utarbeidet en kasusdefinisjon for å skille mellom mulige, sannsynlige og bekreftede tilfeller, samt råd om testing og oppfølging av bekreftede tilfeller og personer som defineres som nærkontakter. Rådene vil oppdateres fortløpende, og vil kunne endres avhengig av ny kunnskap og utvikling av den epidemiologiske situasjonen. 

Kasusdefinisjon for apekopper 

Bekreftet tilfelle:

En person med laboratoriebekreftet apekopperinfeksjon bekreftet med 1) positivt resultat på MPXV-spesifikk PCR test (spesifikk PCR for apekoppevirus) ELLER 2) Positivt resultat på orthopoxvirus-spesifikk PCR test som er bekreftet med sekvensering.

Mulige og sannsynlige tilfeller skal varsles smittevernvakten ved FHI, se avsnittet Meldings- og varslingsplikt under.

Sannsynlig tilfelle:

En person med akutt uforklarlig utslett og ett eller flere symptomer forenelig med apekopper:

• Hodepine
• Feber >38,0°C
• Muskelsmerter
• Tretthet
• Lymfadenopati (hovne lymfeknuter)

OG minst ett av følgende kriterier:

• Kjent kontakt med et bekreftet eller sannsynlig tilfelle de siste 21 dager før symptomstart
• Reisehistorikk til et land der apekopper er endemisk, eller der det har vært et pågående utbrudd de siste 21 dager før symptomstart (se ECDC sine nettsider for oppdatert informasjon).
• Personer som har hatt multiple eller anonyme seksualpartnere siste 21 dager før symptomstart (inkludert, men ikke utelukkende, menn som har sex med menn)

Sannsynlig tilfelle er også person med laboratoriebekreftet positivt resultat for orthopoxvirus (orthopoxvirus-spesifikk PCR eller elektronmikroskopi som ikke er bekreftet med MPXV-spesifikk PCR eller sekvensering).

Mulig tilfelle:

En person med feber og andre symptomer forenelig med apekopper, men uten utslett, OG med kjent kontakt med et bekreftet tilfelle de siste 21 dager før symptomstart.

ELLER

En person med akutt uforklarlig utslett OG et eller flere av følgende symptomer forenlig med apekopper:

• Hodepine
• Feber >38,0°C
• Muskelsmerter
• Tretthet
• Lymfadenopati (hovne lymfeknuter)

Testing 

For praktisk informasjon om prøvetaking, se avsnittet om diagnostikk over.

Det anbefales å teste sannsynlige tilfeller. Mulige tilfeller bør også vurderes testet.

• Laboratorienes brukerhåndbøker 

Ved fortsatt mistanke, og hvis testing avventes, bør pasienten oppfordres til å ta kontakt med helsetjenesten dersom utslett oppstår eller ved forverring av symptomer. De bør unngå tett kontakt, inkludert seksuell aktivitet, med andre mens de har symptomer.

Ved sterk klinisk mistanke og der andre mulige årsaker er vurdert som lite sannsynlig kan man vurdere å teste for apekopper uten at kriterier for mulig eller sannsynlig tilfelle er oppfylt. Testing på dette grunnlaget kan drøftes med spesialist i infeksjonssykdommer eller FHI på forhånd.

Håndtering av bekreftet tilfelle 

Personer som har fått bekreftet apekoppesykdom bør isoleres. Lege vil vurdere om dette bør gjøres i sykehus, eller i hjemmet hvis allmenntilstanden er god.

Pasienter på sykehus eller som er i kontakt med helsetjenesten bør håndteres i henhold til Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten – apekopper.  

Hjemmeisolasjon 

Ved hjemmeisolasjon bør den smittede holde seg isolert frem til skorpene har falt av og det er dannet ny hud under. Personer i hjemmeisolasjon bør jevnlig følges opp av helsetjenesten. Det er viktig med tydelig informasjon om hvor vedkommende skal henvende seg ved forverring av tilstanden.

Personer som gjennomfører isolasjon i eget hjem, bør

• unngå tett kontakt med andre mennesker, spesielt små barn (< 6 år), gravide, skrøpelige eldre og immunsupprimerte, samt dyr 
• avstå fra seksuell kontakt 
• oppholde seg på eget rom 
• ha eget bad dersom mulig (hvis ikke mulig bør eget håndkle benyttes og badet rengjøres etter bruk) 
• få mat/drikke servert  
• dekke til sofa/stol osv. som benyttes med f.eks. et laken (som tas av og vaskes på minimum 60°C ved avisolering)  
• selv håndtere og vaske alt eget skittentøy på minimum 60°C 

Dersom den smittede bor med personer som er spesielt utsatt for alvorlig sykdom, for eksempel små barn (< 6 år), gravide, skrøpelige eldre og immunsupprimerte, kan isolasjon på annet egnet sted vurderes i samråd med legen.

Personer som er i isolasjon kan gå ut, men anbefales å holde avstand til andre. De bør ikke gå på jobb. Dersom de må oppsøke helsehjelp bør munnbind benyttes, og utslettet tildekkes. Offentlig transport bør unngås. Personer som bor alene anbefales å få hjelp til å handle. Dersom det er barn i familien, bør forhold rundt isolasjon diskuteres med lokal helsetjeneste. Barns behov for nærhet og omsorg må ivaretas.

Det er en viss risiko for at dyr kan smittes dersom de er i tett kontakt med mennesker som er smittet med apekopper. Den smittede bør derfor unngå kontakt med kjæledyr for å hindre smittespredning til dyr.

Det er påvist virus-DNA i sæd etter gjennomgått sykdom. Om dette representerer potensielt infeksiøst virus er fortsatt usikkert, men det anbefales at bekreftede tilfeller benytter kondom ved seksuell kontakt (vaginal, anal og oral) i 8 uker etter gjennomgått sykdom.

Smittesporing 

Smittesporing er et viktig tiltak for å finne personer som kan ha vært utsatt for smitte. Sporing av kontakter bør iverksettes så snart som mulig etter påvisning av bekreftet tilfelle for å begrense videre smitte.  

Det anbefales å smittespore nærkontakter fra debut av de første symptomer eller 48 timer før utvikling av utslett (ved utslett som eneste symptom). Eksponerte (nærkontakter) klassifiseres ut fra grad av risiko, og oppfølging avhenger av klassifikasjonen, se tabell 1. 

Det er viktig å kartlegge om dyr kan ha vært eksponert da det er en viss risiko for smitte fra menneske til dyr. Dette kan gjøres i samråd med Mattilsynet.

FHI bistår med smittesporing på offentlig transport, det vil især gjelde lengre fly- og togreiser. Intermediær risiko: Passasjerer som har sittet < 1 meter fra eller personell som har servert den smittede. Lav risiko: Passasjerer som har sittet i de påfølgende 2 seterader.

• Skjema for kartlegging av eksponering og smittesporing (pdf)
• Skjema for kartlegging av eksponering og smittesporing (word)

Råd for oppfølging av nærkontakter 

Nærkontakter er personer som har vært eksponert for et bekreftet tilfelle mens vedkommende var i smitteførende fase. Valg av oppfølging og overvåking av de eksponerte baserer seg på grad av eksponering (tabell 1). 

Personer som er eksponert for apekopper bør monitoreres for symptomutvikling i hele inkubasjonstiden til 21 dager etter siste eksponering. 

Symptomer og tegn som bør monitoreres: 

• Feber (>38°C) (måles to ganger daglig) 
• Frysninger 
• Muskelverk 
• Nyoppstått lymfadenopati 
• Nyoppstått utslett 

*Nærkontakter skal ikke donere blod, celler, vev, brystmelk, sæd eller organer i observasjonsperioden (21 dager).  

**FHI har utviklet et skjema for selvobservasjon som kan benyttes til intermediær- og høyrisikokontakter. Her kan aktuelt telefonnummer i kommunen legges inn. For høyrisikokontakter anbefales i tillegg jevnlig oppfølging av helsepersonell på telefon eller ved direkte kontakt. Hyppighet vurderes ut fra nærkontaktens mulighet for selvmonitorering.

Personer som er identifisert som kontakter må få informasjon om hvor de skal henvende seg dersom de utvikler symptomer.

Dersom noen av symptomene eller tegnene oppstår skal den eksponerte umiddelbart gå i selv-isolasjon og kontakte helsevesenet for videre oppfølging.

Spesielt om høyrisikokontakter

Den viktigste oppfølgingen av husstandsmedlemmer, seksualpartnere og andre høyrisikokontakter er symptomovervåking med lav terskel for å isolere seg hjemme og kontakte helsetjenesten ved utvikling av symptomer. Den smittsomme perioden begynner sannsynligvis etter symptomstart og studier indikerer at personer er mest smittsomme når de har utslett. Karantene for asymptomatiske kontakter anbefales derfor ikke.

Voksne: Kan gå på jobb og andre aktiviteter. Bør avstå fra seksuell aktivitet og annen nær fysisk kontakt med andre personer i 21 dager etter siste eksponering.

Personer som i sitt arbeid eller ellers har kontakt med grupper som har økt risiko for alvorlig sykdomsforløp (for eksempel små barn (< 6 år), gravide, skrøpelige eldre og immunsupprimerte) vurderes individuelt.

Barn og ungdom: Kan gå på skole eller barnehage og andre aktiviteter som normalt. Unngå overnattingsbesøk i denne perioden. Svært små barn der primær omsorgsperson er smittet vurderes individuelt. FHI kan kontaktes for råd.

Personer som er husstandsmedlem eller tilsvarende nær til et sannsynlig tilfelle der mistanken om apekopper er høy og prøvesvar ennå ikke foreligger, kan anbefales å følge samme råd som høyrisikokontakter.

Tiltak i helseinstitusjoner 

For informasjon om tiltak i helseinstitusjoner, se: Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten - apekopper. 

Meldings- og varslingsplikt 

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A sykdom. Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av apekoppevirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse, eventuelt med sekvensering.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommunelegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommunelegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348). Se Varsling smittsomme sykdommer - veileder for helsepersonell.

Egne regler gjelder for meldingsplikt hos eksponerte eller smittede dyr, se mattilsynet.no.