Desinfeksjon av hud

Oppsummering av anbefalinger for desinfeksjon av hud hos pasienter i helsetjenesten

• Huden må være fri for synlig forurensning før desinfeksjon^7-10
• Desinfeksjon av hud- og slimhinner bør utføres før følgende prosedyrer;
  • Blodprøvetaking, blodkulturer og blodgass
  • Punksjoner av ledd, organ eller spinalkanalen
  • Intramuskulære injeksjoner
  • Kirurgiske inngrep som berører sår- og slimhinner⁶
  • Innleggelse av ulike intravaskulære katetre⁴
• Desinfeksjon før vaksinasjon og subkutane injeksjoner er ikke nødvendig så lenge huden er synlig ren^5,8
• Valg av desinfeksjonsmiddel avhenger av prosedyre, område på kroppen og eventuelle kontraindikasjoner som allergi og huden hos nyfødte (neonatal hud)^7,11-13
• Produsentens anbefalinger for virketid må følges for å oppnå forventet effekt

Kapittelet omtaler ikke:

• hånddesinfeksjon, inkludert preoperativ hånddesinfeksjon, omtales i Håndbok for håndhygiene³
• huddesinfeksjon før innleggelse av intravaskulære katetre, omtales i Håndbok for forebygging av infeksjoner ved bruk av intravaskulære katetre⁴
• desinfeksjon før vaksinasjon, omtales i Vaksinehåndboka⁵
• generelle anbefalinger for preoperativ huddesinfeksjon, omtales i Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet⁶
• helkroppsvask med desinfeksjonsmidler, omtales Håndbok for forebygging av infeksjoner ved bruk av intravaskulære katetre⁴
• sårstell

Huddesinfeksjon som forebyggende tiltak

Huddesinfeksjon har som formål å fjerne midlertidige (transiente) mikroorganismer og redusere den permanente flora i størst mulig grad. Effekten av huddesinfeksjon avhenger av produktvalg og virketid¹. Indikasjoner inkluderer prosedyrer som intramuskulære injeksjoner, ulike blodprøver innleggelse av intravaskulære katetre, kirurgiske inngrep og punksjoner av ledd, organ eller spinalkanalen¹.

Før desinfeksjon skal huden være synlig ren. Uren hud rengjøres med såpe og vann og tørkes deretter med engangspapir. Det desinfiserte området lufttørkes uten berøring før prosedyren starter^{2,9-10,12,14-16}. Desinfeksjonsmiddelet påføres i tilstrekkelig mengde slik at huden forblir fuktig i hele virketiden produsenten har oppgitt.

Valg av middel, konsentrasjon og virketid avhenger av prosedyretype, ønsket effekt, og lokaliseringsområde¹. Enkelte prosedyrer krever umiddelbar reduksjon i mikroorganismer, mens andre krever en langvarig beskyttende effekt. Et ideelt desinfeksjonsmiddel bør være bredspektret, hurtigvirkende, ha langvarig effekt, være vevsvennlig, lite allergifremkallende og uavhengig av organisk materiale som blod. I tillegg bør det ha minimal lukt og toksisitet, samt være miljøvennlig og tilpasset arbeidsmiljøkrav^1,11,17-18.

Antiseptika skal være godkjent av Direktoratet for medisinske produkter og oppfylle kravene i legemiddelforskriften^19-20. Utfyllende informasjon finnes i relevante avsnitt om desinfeksjonsmidler lenger ned.

Studier viser varierende utfall for bakterieforekomst og infeksjonsrisiko. Forskjeller mellom land kan skyldes ulike reguleringer og kulturelle faktorer. Nyere forskning antyder at huddesinfeksjon ikke nødvendigvis reduserer infeksjonsrisiko ved injeksjoner⁵. Det er også begrenset evidens for rutinemessig huddesinfeksjon før venøs blodprøvetaking². En norsk observasjonsstudie viser ulik etterlevelse av desinfeksjon ved venøs blodprøvetaking blant helsepersonell²¹.

Enkelt studier finner ingen signifikant forskjell i infeksjonsrater mellom alkoholbasert huddesinfeksjon og ingen rens før vaksinasjoner²². Samtidig kan desinfeksjon øke smerte etter injeksjon²³. En studie om kost-nytte ved huddesinfeksjon konkluderte med at praksisen kan være unødvendig og kostbar uten sterk evidens²⁴.

Subkutane og intradermale injeksjoner

Det er ikke lenger en generell anbefaling i Norge om desinfeksjon av hud før disse prosedyrene. Dette er i tråd med WHO sin anbefaling fra 2010⁸. Anbefalingen gjelder både for inneliggende pasienter selv om disse ofte er immunsvekkede og mer utsatt for infeksjoner, og personer utenfor helsetjenesten.  Subkutane og intradermale injeksjoner settes i synlig ren hud.

Intramuskulære injeksjoner 

Intramuskulære injeksjoner skiller seg fra subkutane og intradermale injeksjoner ved at de krever en grovere kanyle, og medikamentet deponeres i muskelfascien og dyptliggende vev. Volumet som injiseres er ofte større enn ved subkutane og intradermale injeksjoner. Konsekvensene ved en eventuell infeksjon vil følgelig være mer omfattende.

Huddesinfeksjon med kortidsvirkende huddesinfeksjonsmiddel (alkoholer) anbefales derfor før intramuskulære injeksjoner^25-26.

Blodprøvetaking, blodkulturer og blodgass

Hensikt med desinfeksjon før ulike blodprøver er å forhindre kontaminasjon av prøvematerialet som kan gi falske positive resultater f.eks. ved blodkultur^2,5-8,17,27.

Blodprøver

Det er ulik praksis og stor variasjon i etterlevelse av anbefalinger om desinfeksjon før vanlig blodprøvetaking^{2,7-9,15,28-29}. Alkohol i 70-80 % konsentrasjon (etanol eller isopropanol, eventuelt i kombinasjon) er et vanlig valg, alternativt klorheksidin kombinert med alkohol^1-2. Ufullstendig fordamping av alkohol, til tross for rask fordamping, samt at mengden reduseres betraktelig innen 10 sekunder, forårsaker ikke falsk hemolyse²⁸.

For blodprøvetaking er klorheksidinsprit førstevalg, unntatt hos små barn (< 2 mnd) hvor 70% etanol anbefales. Desinfeksjonsmiddelet må appliseres i rikelig mengde og få tid til å tørke, minimum 30 sekunder.

Blodkultur

Blodkulturer er essensielle for å sikre korrekt diagnostikk og behandling av pasienter med alvorlige infeksjoner, inkludert bakteriemier og sepsis*.

*Bakteriemi refererer til funn av levende bakterier i blodet ved dyrkning, mens sepsis er en klinisk diagnose med spesifikke tegn på infeksjon¹.

En betydelig del av kontaminasjon ved blodkulturtaking skyldes pasientens egen normalflora. Aseptisk teknikk under prøvetaking er avgjørende for å redusere forurensning som dermed kan gi falske resultater og feildiagnostikk^31-33.

Primært anbefales det å ta blodkultur fra separat venepunksjon, der aseptisk prosedyre følges³³. Blodkulturer tatt gjennom et eksisterende intravaskulært kateter sammenlignet med å ta blodkultur via separat venepunksjon øker faren for forurensning. Ved behov for å ta blodkultur gjennom venekateter, bør det etableres lokale prosedyrer³².

For blodkulturer kreves umiddelbar reduksjon av mikrober på huden, uten behov for forlenget resteffekt³¹. Noen studier foreslår en to-trinns metode hvor alkohol etterfølges av klorheksidin eller jod, eller at desinfeksjonen gjentas to ganger. Det er imidlertid ikke dokumentert at dette gir bedre effekt enn en ett-trinns metode³³.

Mange retningslinjer, inkludert WHO, anbefaler klorheksidin (0,5 %) i kombinasjon med alkohol (70 %), med minst 30 sekunders lufttørking^{2,7,8,31,34-35}. Alkoholbasert klorheksidin eller jod har vist seg like effektive, og alkohol alene kan være tilstrekkelig^31,35-36.

Blodgass 

Ved blodgass punkteres arterien og konsekvensen ved en evt. innføring av bakterier kan være fatale. Det er derfor anbefalt å desinfisere huden med alkohol eller klorhexidin⁹.

Desinfeksjon av slimhinner og sår

Intakte slimhinner yter beskyttelse, men har ikke samme barrierer mot smitte som huden¹². Den permanente floraen i kroppens slimhinner, eksempelvis i nese, munn og svelg, urinveier og vagina, omfatter en rekke mikroorganismer. Et beskyttende epitelcellelag i slimhinnene er en viktig barriere mot inntrenging av mikroorganismer^1,37. 

Barrierene brytes ved for eksempel innleggelse av urinkateter og kirurgiske inngrep. Før slimhinnebarrieren brytes kan det være ønskelig å redusere bakteriefloraen ved desinfeksjon, men det er ikke avklart om det har effekt på infeksjoner i operasjonsområdet⁷. Både bruk av vann og såpe og kjemiske desinfeksjonsmidler vil påvirke slimhinnens normalflora ved at pH, fett og fettsyrer fjernes⁷.

Merk at det foreligger spesielle anbefalinger for desinfeksjon ved øye- og ørekirurgi på grunn av risiko for irritasjon av vev og fordi klorheksidin er ototoksisk og nevrotoksisk. Les mer i Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet⁶. Klorheksidin bør ikke brukes på ledd eller sener (les mer i kapittelet under om klorheksidin).

Desinfeksjon av slimhinner kan vurderes^7,27,38-39. Til desinfeksjon av slimhinner brukes ikke alkohol da det irriterer og tørker ut slimhinnene¹¹. I stedet brukes vandige oppløsninger av klorheksidin (med mindre dette er kontraindisert) i forskjellige konsentrasjoner avhengig av lokalisasjonen alternativt sterilt fysiologisk saltvann^7,11,39.  

Tabell over anbefalinger

*Det er kommet en del ny litteratur på området (desinfeksjon av nyfødte barn under 2 mnd. og premature) som vi ikke har sett på ennå. Frem til litteraturgjennomgangen er gjort, lar vi de gamle rådene stå.  

Produkter til huddesinfeksjon

Desinfeksjonsmidler (biocider) for hud og slimhinner må være hurtigvirkende, vevsvennlige og lite allergifremkallende¹. Valg av middel og virketid vil avhenge av hensikten med desinfeksjonen.

Med desinfeksjon av hud og slimhinner menes vanligvis antiseptika under gruppen desinfiserende midler til bruk på hud og slimhinner, beskrevet under ATC-gruppe D08 Antiseptika og desinfiserende midler. Et antiseptika er et antimikrobielt middel som kan benyttes på menneskelig hud og vev^11,40. For å ha effekt må desinfeksjonsmiddelet tørke etter påføring⁴⁰. I motsetning til antibiotika som virker selektivt på et spesifikt mål, har antiseptika flere mål og et bredere spekter, som inkluderer bakterier, sopp, virus, protozoer og prioner⁴⁰.

Direktoratet for medisinske produkter beskriver at for hver enkelt desinfeksjonsprodukter som anvendes på intakt hud, vurderes det om det er et legemiddel, der produkter som beskytter mot infeksjon generelt anses som legemidler¹⁹. Jf. EU sine anbefalinger regnes produkter for desinfeksjon av uskadet hud, før medisinsk behandling, preoperativt og før hudpunksjoner som medisinske produkter⁴¹.

Produkter til huddesinfeksjon inngår i ATC-gruppe D08A Antiseptika og desinfiserende midler⁴⁶. Her inkluderes antiseptiske midler, men rene alkoholholdige midler til bruk på hud regnes ikke som legemidler¹¹.

I dette kapittelet omtales tre hovedgrupper av desinfeksjonsmidler til hud (alkohol, klorhexidin og jod) som benyttes i helsetjenesten. Det henvises til  Medisin - Felleskatalogen ⁴⁵, Legemiddelhåndboka¹¹ og Miljødirektoratets hovednettsted - miljodirektoratet.no⁴⁶ for mer utførende beskrivelse av virkemåte, bruksområder og forsiktighetsregler. 

Det er egne anbefalinger for desinfeksjon av hud hos nyfødte og premature barn^11,47. 

Alkohol

Alkohol er miljøvennlig og anvendes til teknisk desinfeksjon og antisepsis, og er mest effektiv med en konsentrasjon på 60-90 % ^{11,17,39,47,49}. Alkoholer har en bredspektret og rask effekt og gir en betydelig reduksjon av bakterietallet på huden i løpet av sekunder til minutter, avhengig av hvor fort det fordamper^1,47. Den permanente hudflora reduseres med opptil 95%, mens midlertidige hudflora reduseres med opptil 99,99% ^1,47.

Alkoholer har dårlig evne til å trenge inn i organisk materiale. Huden bør derfor være synlig ren før huddesinfeksjon utføres^1,18. Optimal antimikrobiologisk effekt på alkoholholdig desinfeksjonsmidler variere etter produktsammensetning og produkttype. Vanlig brukskonsentrasjon for etanol er 70–85 %. Ved fortynning under 50 % avtar effekten raskt^48,50. Alkohol etterlater ingen rester på områder som blir desinfisert.

For mer informasjon om ulike alkoholsammensetninger og virkning se Kapittel om hånddesinfeksjon i Håndhygieneveilederen ³.

For huddesinfeksjon hvor kravet til aseptikk er høyt, eksempelvis innleggelse av SVK se kapittelet Huddesinfeksjon og desinfeksjon av tilleggsutstyr ⁴.

Sterilfiltrert eller syntetisk alkohol

Alkoholer er ikke sterile og kan inneholde bakteriesporer som ikke inaktiveres av alkohol⁵⁰. Ulike mikroorganismer overlever eksponering for alkohol ulikt, og desinfeksjonseffekten er usikker mot norovirus og Clostridioides difficile⁵³. Bakteriesporer kan overleve i alkohol med konsentrasjon opptil 90 %, noe som gjør at sterilfiltrert eller syntetisk alkohol bør vurderes for antiseptisk bruk^7,12.

Ferdig fuktede desinfeksjonstørk anbefales ikke når det kreves sterilitet¹. Ved prosedyrer som krever høy aseptikk, som innlegging av SVK og blodkulturtaking, anbefales huddesinfeksjon med sterilfiltrerte alkoholløsninger^4,35.

Alkohol kan også brukes alene eller med biocider som klorheksidin og povidone-jod, som gir langvarig effekt etter at alkoholen fordamper^1,48. I Norge finnes 70 % sterilfiltrert etanol og steril klorheksidinløsning (0,5 % klorheksidin med 70 % alkohol)¹¹.

Redusert følsomhet for alkohol

Det finnes ingen standardisert metode for å teste følsomhet for alkoholtoleranse og det er ikke påvist resistens mot alkohol⁵¹. Hyppig eksponering av alkohol kan bidra til økt dannelse av biofilm med en rekke mikroorganismer som Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis og Acinetobacter Baumanii⁵¹.

Bivirkninger av alkohol

Alkoholer har ingen toksisk virkning på huden, men virker uttørrende. Allergisk kontaktdermatitt eller kontakturticaria, kan forekomme ved hyppig bruk⁵¹.

Klorheksidin

Klorheksidin er et bredspektret desinfeksjonsmiddel med en rask effekt som vedvarer i inntil 48 timer etter påføring^7,51,53-54. Klorheksidin virker både bakteriostatisk og baktericid, avhengig av konsentrasjon og pH⁵¹. Middelet blir ikke inaktivert av organisk materiale som blod eller biofilm¹⁷, men effekten kan reduseres ved nærvær av anioniske substanser som såper og hudkrem^1,53. Middelet absorberes i liten grad ved intakt hud, har lav toksisitet og gir sjelden hudirritasjoner eller allergiske reaksjoner^1,38,53-54.

Klorheksidin finnes i ulike konsekrasjoner og både som diacetat og diglukonat, og kan brukes på slimhinner og sår^1,16,53-55. Klorheksidin har stor affinitet for binding til hud og slimhinner og er sannsynligvis det mest brukte biocidet i antiseptiske produkter^1,6.

De fleste studier konkluderer med at kombinasjonen klorheksidin 0,5 %-2% med alkohol 70-85% er mest effektivt for å inaktivere mikroorganismer på huden og dermed reduserer forurensningsgraden betydelig¹⁵. Ved prosedyrer med høyere krav til aseptikk anbefales i denne sammenheng klorheksidin 2% i kombinasjon med alkohol 70%.  Det er manglende evidens og behov med mer forskning som ser på sammenligning av ulike konsentrasjoner av klorheksidin i alkohol kontra vandige løsninger¹⁶.

Klorheksidin er ototoksisk og nevrotoksisk og skal derfor ikke benyttes i eller nære sentralnervesystemet (hjerne eller hjernehinne), eller i mellomøret, i det indre øre, eller i direkte kontakt med øyet^53-55. Klorheksidin brukes med forsiktighet hos premature og barn under to måneder^54-55.

Redusert følsomhet eller effekt av klorheksidin

Utstrakt bruk av klorheksidin kan fremme redusert følsomhet for klorheksidin, men klinisk effekt av redusert følsomhet er ukjent^51,56. Det har imidlertid ikke vært påvist resistens til klorheksidin eller at hudflora har vist endringer til susceptibilitet til klorheksidin på tross av hyppig og omfattende bruk i helsetjenesten.

Det er ingen standardisert metode for å teste følsomhet for klorheksidin siden det mangler kliniske brytningspunkter⁵¹. Det er imidlertid påvist en økning i «minimal inhibitory concentration» (MIC) (her: den minste konsentrasjonen av klorheksidin som hemmer veksten av mikrober), og det er viktig å overvåke og følge denne utviklingen nøye^49,51,55. Hoveddelen av studier relatert til klorheksidinresistens er kontrollerte laboratorie-/følsomhets-studier hvor resultatene ikke er direkte overførbare til kliniske situasjoner³⁸. Noen få studier har funnet redusert følsomhet for klorheksidin hos flere bakteriearter^1,57.

Det er sett med bekymring på mulig skadelig økologisk påvirkning av stadig mer utbredt bruk av antiseptika som klorheksidin og triklosan⁵⁵. Det er foreslått bevissthet rundt begrenset bruk av klorheksidin i kliniske situasjoner for ev å kunne bidra til å forebygge økende klorheksidinresistens³⁸, og selv om kryssresistens mot antibiotika fortsatt er kontroversiell indikerer noen studier at den totale klorheksidin eksponeringen øker risikoen for resistens mot noen antibiotiske midler⁵⁸.

Bivirkninger av Klorheksidin

Sensibilisering av huden ved bruk av klorheksidin er konsentrasjonsavhengig og skjer gradvis med økt antall eksponeringer og knyttes til hyppighet av eksponering til klorheksidin. Hudirritasjon, kontakt dermatitt,samt svie og slimhinneavstøtning er beskrevet⁵³.

Ved mistenkt eller kjent allergi til klorheksidin, kan 70 % alkohol benyttes^6,25. Jodsprit frarådes generelt pga allergi og forbrenningsskader, men povidonjodid i vandig løsning eller i alkohol er beskrevet som et alternativ ved klorheksidinallergi av flere land og organisasjoner^{2,7,8,10,11,14,18,38}.

Jodoforer og jod

Indikasjon for jodoforer/jod er desinfeksjon av hud, sår og slimhinner og er også et alternativ ved klorheksidinallergi eller leveringsproblemer^{1,2,7,8,10,14,38,59}. Jod er et bredspektret desinfeksjonsmiddel som virker mot vegetative bakterier, mykobakterier, sopp og virus, samt en viss drapseffekt på sporer, der effekten på sopp og sporer har vist seg å kreve lengre kontakttid, for sporer minst 15-30 minutter^7,18,47,59.

Det er fritt jod som primært er ansvarlig for den antimikrobielle effekten og som dominerer ved vanlige brukskonsentrasjoner. Jod er lite løselig i vann, men løseligheten kan økes ved å tilsette visse stoffer, eksempelvis alkohol⁵⁹.

Bivirkninger ved bruk av jodoforer og jod

Jod frarådes generelt i Norge og andre nordiske land, på grunn av risiko for hudirritasjon, allergi og kjemisk brannskade på særlig prematur hud, blant annet ved bruk av jodtinktur ved navlestell, samt mulig påvirkning av skjoldbruskkjertelen hos neonatale^2,7,10,59.