Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Malariaveilederen
Malariaveilederen

3.7 Medikamenter brukt som forebygging

Hopp til innhold

Atovakvon-proguanil (Malarone®, Provaqomyl®, Malarone Junior® )

Kombinasjonen atovakvon-proguanil er vel utprøvd hos voksne og det er ikke observert alvorlige bivirkninger. Bivirkninger som er registrert er lette abdominale plager, utslett, håravfall og munnsår. atovakvon og proguanil er medikamenter med en annen kjemisk sammensetning enn aminokinolonene (klorokin, meflokin, kinin), og de gir ikke mer nevropsykiatriske bivirkninger enn placebo og påvirker ikke hjertets ledningssystem. Atovakvon-proguanil er derfor egnet til de sjeldne tilfeller hvor man anbefaler beredskapspakke for selvbehandling. Atovakvon-proguanil dreper både hepatiske og erythrocytære schizonter.

Gravide bør frarådes å reise til malariastrøk hvis det ikke er helt nødvendig. Dersom den gravide allikevel velger å reise til malariastrøk, er det viktig at hun tar adekvat profylakse. Sikkerheten ved bruk av kombinasjonspreparatet atovakvon-proguanil hos gravide er ikke klarlagt og potensiell risiko er ukjent. Bruk av atovakvon/proguanil under graviditet bør derfor velges bare dersom de forventede fordeler for moren oppveier mulig risiko for fosteret. P.g.a. manglende data anbefales atovakvon-proguanil foreløpig ikke til ammende.

Atovakvon-proguanil er foreløpig bare godkjent som profylakse for barn fra 11 kg og oppover. Barnetabletter, (Malarone Junior®) har ¼ av styrken til atovakvon-proguanil for voksne og doseres etter vekt. Tablettene tas fra én dag før til én uke etter opphold i malariaområde. Den tidligere begrensning på hvor lenge man bør bruke atovakvon- proguanil falt bort i 2012, og beslutningen om hvor lenge dette medikamentet kan brukes tas av utskrivende lege.

Interaksjoner

Samtidig behandling med atovakvon og tetracykliner kan gi nedsatt konsentrasjon av atovakvon. Metoklopramid, rifampicin og rifabutin nedsetter serumkonsentrasjonen av atovakvon. Proguanil kan gi økt konsentrasjon av warfarin. P-piller og fluvoksamin hemmer metabolismen fra proguanil til den aktive metabolitten cycloguanil, men da det er proguanil som interagerer med atovakvon har dette ingen betydning (tilsvarende som ved graviditet).

Behandlingstid og dosering

Behandlingen påbegynnes ett døgn før innreise til malariaområde, fortsetter under oppholdet og avsluttes 1 uke etter utreise fra malariaområde. Den daglige dosen bør tas sammen med fettholdig mat eller melk (for å oppnå adekvat absorpsjon) og til samme tid hver dag.

Tabell 3.7.1 Dosering daglig atovakvon-proguanil brukt som profylakse
Kroppsvekt Daglig dose
0-10 kg Ikke anbefalt 
11-20 kg 1 tab. Malarone Junior®
21-30 kg 2 tab. Malarone Junior®
31-40 kg 3 tab. Malarone Junior®
> 40 kg 1 tab. Malarone® eller Provaqomyl ®

Meflokin (Lariam®)

Meflokin brukes profylaktisk i områder med klorokinresistente malaria­parasitter, Medikamentet virker på de aseksuelle intraerytrocyttære formene av humane malariaparasitter: P. falciparum, P. malariae, P. ovale og P. vivax.

Bivirkninger sees også ved profylakse og kan være søvnproblemer, mareritt, depresjon, forvirring, psykose, svimmelhet og koordinasjonsproblemer. Hyppigheten av slike bivirkninger blir ofte overdrevet, og var i en kontrollert studie 8,8 % hos kvinner og 2,6 % hos menn. Forskjellen hos menn og kvinner kan forklares ved at kvinner får høyere serumkonsentrasjoner enn menn.

Gravide bør frarådes å reise til malariastrøk hvis det ikke er helt nødvendig. Dersom den gravide allikevel velger å reise til malariastrøk, er det viktig at hun tar adekvat profylakse. Meflokin skal bare brukes til gravide hvis fordelen oppveier en mulig risiko. På grunn av mulig økt risiko for spontanabort frarådes meflokin for gravide i første trimester. Av samme grunn bør graviditet unngås de første 3 månedene etter avsluttet profylakse med meflokin. Meflokin har blitt brukt i annen og tredje trimester uten økt forekomst av bivirkninger.

Det kan brukes under amming, da lite går over i melken. Barn under 5 kg (3 måneder) eller personer med kjent psykiatrisk sykdom eller epilepsi bør ikke bruke meflokin. Dykkere kan i følges Divers Medical Advisory Committee (DMAC) USA, benytte meflokin dersom de har brukt det tidligere uten bivirkninger.

Meflokin kan brukes i profylaksedoser i flere år. De fleste bivirkningene som oppstår, har vist seg når tre doser er tatt. For å sjekke at den reisende tåler malariaprofylakse med meflokin, kan profylaksen begynne 2-3 uker før avreise. Hvis personen merker bivirkninger av prøvedosen bør annen profylakse velges. Man bør ha inntatt minst to doser før innreise i malariaområde for å oppnå forebyggende konsentrasjon. Ved bivirkninger etter noen ukers bruk vil det være langt bedre å halvere den ukentlige dosen enn å seponere profylaksen.

Interaksjoner

Samtidig bruk av betablokkere og meflokin gir økt risiko for myocarddepresjon/bradycardi. Økt kramperisiko ved samtidig bruk med klorokin eller kinin. Meflokin kan redusere effekten av levende tyfoidvaksine.

Behandlingstid og dosering

Anbefalt profylaktisk dose er ca. 5 mg/kg en gang i uken. Dosen tas én gang pr. uke, alltid på samme dag, med start senest én uke før ankomst til malariaområdet. Etter utreise fra malariaområde tas den ukentlige dosen i ytterligere 4 uker. 

Tabell 3.7.2. Dosering ukentlig meflokin brukt som profylakse
 Kroppsvekt  Ukentlig dose
 0-5 kg  Ikke anbefalt, men eneste alternativ, se*
 5-20 kg  1/4 tab.
 20-30 kg  1/2 tab.
 30-45 kg  3/4 tab.
 > 45 kg  1 tab.

* Etter godkjente preparatomtaler (SPC) anbefales ikke bruk av meflokin som profylaktisk behandling til barn under 5 kg eller 3 måneder. Foreldre bør derfor utsette reiser til områder hvor det er anbefalt medikamentell beskyttelse fram til barna er over 5 kg (3 måneder). Dersom man velger å reise med spedbarn til slike områder er det viktig at barnet er godt beskyttet. Erfaring med bruk av meflokin er begrenset hos spedbarn under 5 kg, men er ikke kontraindisert. Ansvarlig lege kan da vurdere off-label bruk av meflokin (Lariam). Dosering av Lariam for barn under 5 kg er 1/8 tab. ukentlig.

Doksysyklin

Doksysyklin anbefales vanligvis ikke som et førstehåndspreparat ved malariaprofylakse, unntatt i enkelte områder med lite turisme i grenseområdene mellom Thailand, Kambodsja og Myanmar. Dersom atovakvon-proguanil eller meflokin av en eller annen grunn ikke kan benyttes av den reisende, kan likevel doksysyklin være et alternativ. Doksysyklin er også betydelig billigere enn atovakvon-proguanil for personer som skal oppholde seg lenge i malariaområde. Induksjon av resistens hos diverse mikrober gjør det lite heldig å bruke dette medikamentet som profylakse i lengre tid, helst ikke over 3 måneder.

Doksysyklin tolereres vanligvis godt. Bivirkninger er milde gastrointestinale plager og soppinfeksjon. Ca. 3 % av dem som bruker doksysyklin vil utvikle fotosensibilisering. Kraftig soleksponering bør derfor unngås. Doksysyklin er kontraindisert for barn under 12 år, gravide og ved amming.

Interaksjoner

To- og treverdige metallioner (jern, aluminium, magnesium, sink, vismut og kalsium) gir nedsatt absorpsjon av doksysyklin, likeledes didanosin, kolestipol og sukralfat. Reduksjon av antikoagulasjonsbehandling kan bli nødvendig ved bruk av doksysyklin, på grunn av nedsatt produksjon av vitamin K i tarmen. Bakteriostatisk effekt kan gi redusert effekt av penicillin. Mulig nedsatt effekt av p-piller av kombinasjonstype. Nedsatt absorpsjon av jern og kolestipol. Økt konsentrasjon av litium.

Behandlingstid og dosering

Doksysyklin har kort halveringstid og tas én dag før innreise, under oppholdet og fire uker etter utreise fra malariaområde. Doseringer: voksne og barn over 12 år 100 mg daglig (1 tablett). Doksysyklin skal ikke brukes til barn under 12 år. 

Hydroksyklorokinsulfat (Plaquenil®) og proguanil (Paludrine®)

Klorokinforbindelser har i dag liten plass i malariaprofylakse til turister. Det er fortsatt effektivt mot P. vivax, men de stedene hvor bare denne malariavarianten dominerer vil man vanligvis ikke anbefale medikamentell malariaprofylakse, og heller satse på god myggstikkprofylakse. Ved høy risiko for klorokinresistent malaria, som i Afrika, anbefales ikke lenger klorokin, heller ikke i kombinasjon med proguanil.

Hydroksyklorokinsulfat tolereres vanligvis godt. Som meflokin virker klorokin på de aseksuelle intraerytrocyttære formene og må derfor fortsettes i 4 uker etter mulig smitteeksponering. Bivirkninger kan i sjeldne til­feller være hodepine, kvalme og akkomodasjons­parese, som alle går over etter noen timer. I slike tilfeller tolereres tablettene bedre hvis de tas til kveldsmaten. Toksisk retinopati er ikke observert etter malariaprofylakse, selv etter mange års bruk. Hydroksyklorokinsulfat frarådes ved psoriasis pga. forverring av sykdommen hos 2-4 % av psoriasis­pasientene. Nevropsykiatriske bivirkninger er rapportert, og medikamentet er kontraindisert ved epilepsi.

I Norge er den eksisterende 200 mg-tabletten ikke tilpasset til bruk hos barn, og pga. fare for overdosering anbefales derfor ikke preparatet brukt til barn under 6 år eller under 31 kg.

Klorokin er ufarlig i profylaktiske doser under hele graviditeten og i ammeperioden. Medi­kamentet har imidlertid et smalt terapeutisk spektrum, og alvorlige intoksikasjoner er sett etter inntak av 20-25 tabletter. Det må derfor oppbevares utilgjengelig for barn.

Progunanil (Paludrine®) skal aldri gis alene som malariaprofylakse. Det er ingen aldersgrense for bruk av proguanil i de unntakstilfellene hvor det er aktuelt å bruke medikamentet til barn. Proguanil hydroklorid tabletter ble i Norge avregistrert i mai 2007, men er fortsatt tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak.

Tabell 3.7.3. Dosering ukentlig hydroksyklorokinsulfat (Plaquenil 200 mg tab) + Proguanil brukt som profylakse
 Kroppsvekt  Ukentlig dose
 0-30 kg  Anbefales ikke
 31-40 kg  1 tab. Plaquenil + 1½ tab. Paludrin
 Over 40 kg  2 tab. Plaquenil + 2 tab. Paludrin

 

Tabell 3.7.4. Dosering ukentlig hydroksyklorokinsulfat (Plaquenil 200 mg tab) brukt som profylakse
 Kroppsvekt  Ukentlig dose
 0-30 kg  Anbefales ikke
 31-40 kg 1 tab. Plaquenil
Over 40 kg 2 tab. Plaquenil 

Interaksjoner

Klorokin gir økt konsentrasjon av digoksin, og opptil 3-4 ganger økt konsentrasjon av ciklosporin: risiko for nyreskade. Det er økt kramperisiko ved samtidig bruk av kinoloner og meflokin. Cimetidin gir økt konsentrasjon av klorokin. Hydroksyklorokin gir økt konsentrasjon av metotreksat. Proguanil øker effekten av warfarin.

Behandlingstid og dosering hydroksyklorokinsulfat

Behandlingen påbegynnes en uke før innreise til malariaområde, fortsetter under oppholdet og avsluttes 6-8 uker etter utreise fra malariaområde. Dosen tas en gang i uken på samme ukedag. Bør tas mot slutten av måltidet.  I Norge er den eksisterende 200 mg-tabletten ikke tilpasset til bruk hos barn, og pga. fare for overdosering anbefales derfor ikke preparatet brukt til barn under 6 år eller under 31 kg. Voksne: 2 tabletter a 200 mg ukentlig.

Behandlingstid og dosering proguanil

Behandlingen påbegynnes en uke før innreise til malariaområde, fortsetter under oppholdet og avsluttes 4 uker etter utreise fra malariaområde. 

Beredskapspakke til selvbehandling

I svært sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å utstyre den reisende med malariamedikamenter til bruk bare dersom han/hun utvikler febersykdom og det er mer enn én dagsreise til lokalt helsevesen. Beredskapspakke til selvbehandling er kun aktuelt til spesielle reisende som langturseilere, sosialantropologer og andre som skal oppholde langt fra tilgjengelig helsevesen over tid.

Det er flere ulemper med selvbehandling. Erfaring har vist at 0,5-3 % lar være å ta behandlingen selv om de har symptomer på sykdom som kan være malaria, og ofte tas selvbehandlingen unødig. De som utstyres med medisiner til selvbehandling skal instrueres om å søke lokalt helsevesen så raskt som mulig etter påbegynt behandling, og selv om vedkommende føler seg helt restituert.

Medikamentet som brukes for malariaprofylakse skal ikke anvendes for selvbehandling. Det mest egnede medikamentet til selvbehandling av medikamentene som er tilgjengelig i Norge er atovakvon-proguanil (Malarone®, Provaqomyl®). Meflokin (Lariam®) er et alternativ, men risikoen for neuropsykiatriske og kardiale bivirkninger ved behandlingsdoser gjør det mindre egnet til behandling på egenhånd. Artemether-lumefantrine (Riamet®, Coartem®) kan brukes til beredskapspakke dersom atovakvon-proguanil er blitt brukt som profylakse. Artemether-lumefantrine må bestilles på spesielt godkjenningsfritak.

Normalt trenger de som står på medikamentell profylakse med atovakvon-proguanil, meflokin eller doksysyklin ikke å utstyres med beredskapspakke til selvbehandling. Ved opphold i høyendemiske malariaområder med mer enn en dagsreise til lokalt helsevesen kan det likevel i sjeldne tilfeller være aktuelt å utstyre den reisende med beredskapspakke til selvbehandling selv om de står på adekvat medikamentell profylakse.

Selvbehandling må uansett ikke erstatte råd om å søke lege raskt, dersom man får symptomer som kan skyldes malaria, dvs. feber, frostanfall, hodepine og muskelsmerter. Hvis ikke lege kan nås så snart som mulig etter start på selvbehandlingen, skal selvbehandlingen gjennomføres. Om malariasymptomene forsvinner, starter man med opprinnelig malariaprofylakse 1 uke etter å ha tatt første selvbehandlingsdose. Under selvbehandlingen skal man bruke febernedsettende medisiner (for eksempel paracetamol).

Dosering ved selvbehandling av malaria

Atovakvon-proguanil (Malarone®, Provaqomyl®): Voksne: 4 tabletter som engangsdose i 3 dager (totalt 12 tabletter).

Meflokin (Lariam®): Behandlingen startes med én dose på ca. 15 mg/kg; for pasienter med vekt over 45 kg blir det 3 tabletter på en gang. Hvis det ikke er mulig å få legetilsyn innen 24 timer, og ingen alvorlige bivirkninger oppstår, kan pasienten 6-8 timer senere ta andre del av den terapeutiske dosen (for pasienter med vekt over 45 kg blir det 2 tabletter). Pasienter med vekt over 60 kg bør ta ytterligere en tablett 6-8 timer etter den andre dosen.

Artemether-lumefantrine (Riamet®): Voksne: startdose 4 tabletter på en gang, etterfulgt av 4 tabletter ved 8, 24, 36, 48 og 60 timer (totalt 24 tabletter).

Den reisende skal konsultere det lokale helsevesenet lege ved første anledning, selv om ikke alle doser er tatt og selv om han/hun føler seg helt restituert.