Helhetlig pasientforløp i hjemmet
Artikkel
|Publisert
Satsningen Gode pasientforløp er bygget på to grunnsteiner, den ene er Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) og den andre er retningsendringen Hva er viktig for deg? Sammen utfyller de hverandre for å kunne gi en bruker / pasient helhetlig, koordinerte og målrettede tjenester.
Etter innføringen av samhandlingsreformen i 2012 ble mange oppgaver overført fra sykehus til kommune. Denne forskyvningen av oppgaver har fortsatt. Kommunene må håndtere flere, sykere og mer komplekse pasienter / brukere. For å få til dette har kommunene etablert intermediære avdelinger som for eksempel kommunalt akutt døgnenhet (KAD). Dette kan være et godt supplement i tjenestekjeden, men kan også bidra til mer krevende samhandling.
Utvikling av satsningen Gode pasientforløp bygger på erfaringene med HPH, som ble gjennomført som et utviklingsprosjekt i seks kommuner i Midt-Norge i 2009. Denne forløpsstrukturen er godt dokumentert gjennom doktorgraden til Tove Røsstad. Professor Anders Grimsmo og hans forskningsteam ved NTNU er en aktiv bidragsyter i satsingen for gode pasientforløp.
HPH er et funksjonsbasert forløp, anvendelig for alle pasienter og brukere. Det er ikke knyttet til spesifikke diagnoser. HPH strukturerer arbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten hvor fastlegen har en vesentlig rolle.
HPH er et strukturert utskrivnings- og oppfølgingsprogram.
Samhandlingskjeden visualiserer flyten i et helhetlig pasientforløp. Strukturen skal sikre gode overganger mellom helsetjenestene for pasient og bruker.
Fem hovedelementer i HPH
Forberedelse av mottak
For å sikre tilstrekkelig informasjon ved mottakelse av pasient må spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten ha nødvendig informasjonsutveksling. Sjekkliste er benyttet og behovet for rehabilitering/innsatsteam er vurdert.
Besøk av sykepleier innen tre dager
På dette besøket benyttes det en utvidet sjekkliste som skal ha fokus på funksjons- og mestring, samt medisinsk- og forebyggende tiltak. Hva er viktig for deg?- samtalen og fire meter gangtest gjennomføres.
Oppfølging av fastlege innen 14 dager
For å sikre god medisinsk oppfølging av bruker etter utskrivning er det viktig å ha et strukturert samarbeid med fastlege i pasientforløpet. Hvordan informasjonsutveksling skal foregå både før og etter legekonsultasjon med pasient eller bruker bør avklares i den enkelte kommune.
Oppfølging innen 5 uker
Sjekkliste benyttes for helhetlig vurdering av pasient/bruker. Gjennom Hva er viktig for deg- samtalen andre gang bør det vurderes om iverksatte tiltak kan avsluttes eller justeres basert på pasient/bruker sine egne mål. Fire meter gangtest inngår også i sjekklisten.
Målepunktskjema gjenspeiler hovedelementene.
Observasjon og aksjon ved forverring
De kommunale helse- og omsorgstjenestene har en viktig rolle ved å observere tidlig forverring av tilstand. Dette kan gjøres ved å bruke for eksempel scoringssystemet NEWS. Spesialisthelsetjenesten og fastlegen har en denne sammenheng en viktig funksjon som rådgivende partnere.
Systematikken i HPH og god basiskompetanse hos helsepersonell bidrar til god kontinuitet og oppfølging i pasientforløpet. Les mer om basiskompetanse.
