Helseanalyse
Hva brukes sykdomsbyrdeberegninger til?
Artikkel
|Oppdatert
Sykdomsbyrdeberegninger gir en oversikt over bidraget fra ulike sykdommer, skader og risikofaktorer på dødeligheten og helsetilstanden til en befolkning. Dette er svært nyttig for å kunne sammenlikne og følge helseutviklingen i en befolkning. Samtidig er det knyttet flere begrensinger til slike beregninger.
Hvorfor trenger vi sykdomsbyrdeberegninger?
Folkehelseinstituttet skal produsere, oppsummere og kommunisere kunnskap som skal bidra til godt folkehelsearbeid og gode helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer blant annet kunnskap om befolkningens helsetilstand og hvilke forhold som påvirker denne [1]. Tradisjonelt har kunnskap om befolkningens helsetilstand i stor grad vært basert på kunnskap om dødelighet, ofte presentert som forventet levealder eller antall døde av ulike dødsårsaker. Dødelighet er en viktig indikator for folkehelsetilstanden, men med klare begrensninger. Depresjon, ryggsmerter, migrene og psoriasis fører ikke nødvendigvis til at man lever kortere, men tilstandene medfører utvilsomt lidelse og helsetap og forårsaker dessuten en betydelig bruk av offentlige ressurser [2]. Den største andelen av sykefraværstilfeller i Norge skyldes for eksempel psykiske lidelser og muskel- og skjelettsykdommer [3] – tilstander man i liten grad dør av.
En fullstendig oversikt over helsetilstanden i en befolkning må derfor inkludere både informasjon om dødelighet og dødsårsaker, og informasjon om helsetap grunnet sykdommer eller skader som ikke nødvendigvis er forbundet med økt dødelighet. Sykdomsbyrdeberegninger gir en slik fullstendig oversikt.
Det globale sykdomsbyrdeprosjektet
Det globale sykdomsbyrdeprosjektet – The Global Burden of Disease Study (GBD) - har utviklet et samlemål på sykdomsbyrde kalt helsetapsjusterte leveår (på engelsk: Disability-Adjusted Life Year – DALY). Begrepet DALY ble beskrevet for første gang i rapporten “Investing in Health”, utgitt av Verdensbanken i 1993 [4]. Siden den gang har prosjektet blitt stadig utvidet, og beregner i dag sykdomsbyrden fra over 350 sykdommer og skader etter alder, kjønn og over tid (GBD 2021) [5-7]. Dette inkluderer beregning av forekomst og alvorlighet av over 3000 følgetilstander. Beregningene gjøres for 204 land og territorier, og for 811 subnasjonale enheter, inkludert alle norske fylker. Det er også beregnet hvor stor del av sykdomsbyrden som kan tilskrives mer enn 80 kjente og påvirkbare risikofaktorer for sykdom og død.
GBD-prosjektet er i dag koordinert fra Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) ved University of Washington, USA, med Bill & Melinda Gates Foundation som viktigste finansieringskilde. Prosjektet gjennomføres imidlertid i samarbeid med over 11 000 forskere («collaborators») fra mer enn 162 land og er verdens største vitenskapelig studie for estimering av sykdomsbyrde for ulike sykdommer, skader og risikofaktorer over alder og kjønn, land og over tid.
Nytte av sykdomsbyrdeberegninger
Formålet med GBD-prosjektet er å gi regelmessig oppdaterte og kunnskapsbaserte oversikter over nivå og trender på sykdomsbyrde. Resultatene synliggjør helseulikheter mellom befolkningsgrupper (for eksempel etter kjønn og alder) og endringer over tid. Ettersom samme metodikk benyttes uavhengig av geografisk område kan beregningene også brukes til å sammenligne helsetilstanden på tvers av geografiske områder og avdekke utfordringer som er felles for flere land eller områder, eller spesielle for enkeltland. GBD-prosjektet beregner også potensielle gevinster som kan oppnås ved å påvirke ugunstige faktorer i befolkningen som er knyttet til livsstil og atferd (for eksempel usunt kosthold, bruk av tobakk og rusmidler), metabolske risikofaktorer (som høyt blodtrykk, høyt LDL kolesterol eller høy kroppsmasseindeks), samt miljøfaktorer som luftforurensing og radon, eller risikofaktorer i arbeidsmiljøet.
Resultater og innsikt fra sykdomsbyrdeberegningene benyttes i planlegging, dimensjonering og prioritering av helsetjenester, forebyggende tiltak og forskning. Blant annet inngår resultatene fra sykdomsbyrdeprosjektet i Folkehelsemeldingen for 2022-2023 og i Perspektivmeldingen 2021. Globalt bidrar sykdomsbyrdeberegningene til å identifisere viktige folkehelseutfordringer, og brukes til å evaluere status for politiske mål slik som oppnåelse av FNs bærekraftsmål [8]. Sykdomsbyrdeberegninger kan også inngå som grunnlag for prioriteringsdiskusjoner ved vurdering av ulike forebyggende tiltak eller ved tildeling av forskningsmidler. Sykdomsbyrdeberegninger kan imidlertid ikke brukes som eneste kriterium, ettersom beregningene ikke sier noe om effekt og kostnad av et tiltak eller et forskningsprosjekt [9].
Utfordringer og usikkerhet
Det er også viktige sider ved helse og sykdom som ikke inkluderes i beregninger av sykdomsbyrde i GBD. Blant annet har ikke GBD beregninger av sosioøkonomiske forskjeller i sykdomsbyrde, eller forskjeller mellom majoritets- og minoritetsbefolkninger. Videre gir sykdomsbyrdeberegninger heller ikke noe inntrykk av den potensielle byrden av sykdommer som holdes under kontroll, for eksempel gjennom god vaksinasjonsdekning, gode hygieniske forhold og andre infeksjonsforebyggende tiltak. Disse viktige tiltakene blir dermed “usynlige” i bildet som GBD-prosjektet tegner av helsetilstanden. Nåværende sykdomsbyrde bør derfor ikke være styrende for nedprioritering av virkningsfulle tiltak som bidrar til å holde sykdomsbyrden lav.
Å sammenlikne tall på byrden av død og helsetap etter sykdom, skader og ulykker ved hjelp av ett enkelt samlemål, som DALY, over tid, mellom kjønn, aldersgrupper og geografisk område, er både metodisk og teoretisk utfordrende og dessuten forbundet med betydelig usikkerhet. Data er ofte mangelfulle eller fraværende, og innsamling av helsedata er gjort på ulike måter i forskjellige helseundersøkelser og helseregistre, og over tid. Mange kilder til helsedata er vanskelig tilgjengelige og lite utnyttet. Dette gir betydelig usikkerhet ved beregning av antall dødsfall, tapte leveår, helsetap og DALY. Usikkerheten er uttrykt ved bruk av usikkerhetsintervaller, og er generelt bredere for helsetap enn for dødelighet. I tabeller som lister opp de viktigste årsakene til DALY og andre sykdomsbyrdemål, er det ofte overlappende usikkerhetsintervaller. Rekkefølgen bør derfor ikke leses som en streng rangering. Det er imidlertid åpenbart at noen sykdommer skiller seg ut som klart større bidragsytere til sykdomsbyrden enn andre.
Kan vi stole på resultatene fra GBD-prosjektet?
Kvaliteten på sykdomsbyrdeestimatene fra GBD er helt avhengig av kvaliteten på de underliggende dataene som kommer inn i prosjektet. Resultatene for dødelighet og dødsårsaker er de mest pålitelige. Dette gjelder både for Norge og andre land med velfungerende dødsårsaksregistrering. Slike land er i mindretall på global basis. I land uten generell dødsårsaksregistering, benyttes data fra stikkprøve-undersøkelser og spørreundersøkelser av pårørende ved dødsfall («verbal autopsy»).
Data om forekomst av ikke-dødelige sykdommer er mer usikre. For norske forhold er for eksempel usikkerheten høy når det gjelder forekomst av sykdommer i muskel- og skjelettsystemet og psykiske lidelser. Norge har ingen helhetlig tradisjon for rapportering og oppdatering av slike data. Der GBD mangler oppdaterte norske data, bygger beregningene delvis på data fra Norden og andre vestlige, sammenliknbare land. Dette må tas i betraktning når de norske sykdomsbyrdeestimatene fortolkes.
Måten GBD beregner alvorlighet av ulike sykdommer og skader på, har også vært kritisert. GBD prosjektet måler alvorlighet ved bruk av en helsetapsvekt som uttrykker størrelsen på helsetapet forbundet med sykdommen eller skaden fra 0 (“helt frisk”) til 1 (“ett tapt leveår”). Det er argumentert for at en lav helsetapsvekt tilskrevet blindhet, døvhet, amputasjoner og lammelser i ben kan skyldes at disse tilstandene ikke nødvendigvis blir forstått som helsetilstander. Videre har det blitt argumentert for at man ikke uten videre kan sammenlikne svært ulike helsetilstander mot hverandre, og at det som måles med helsetapsvektene ikke er helsetap i seg selv, men hvilke verdier man tillegger ulike typer helsetilstander [10]. På tross av svakhetene er imidlertid helsetapsvektene som brukes av GBD nyttige fordi de gir muligheter for sammenlikninger både mellom sykdommer og mellom land.
På samme måte som for ikke-dødelige sykdommer og skader, mangler Norge også et system for regelmessig oppdatering av data om forekomst av viktige risikofaktorer og hvordan de påvirker risiko for sykdom og død. På enkelte områder, for eksempel røyking, er disse estimatene solide og basert på store tallmaterialer fra mange undersøkelser. For andre risikofaktorer, for eksempel flere av kostholdsfaktorene, er kunnskapen mer kontroversiell og bygger på et svakere grunnlag.
Rangeringen av bidraget fra hver risikofaktor til sykdomsbyrde er også avhengig av om man ser på samlekategorier (for eksempel kosthold) eller enkeltfaktorer (for eksempel lavt inntak av frukt og grønnsaker), hva man definerer som referanseverdier for lavest mulig risiko, og hvordan man tar hensyn til at risikofaktorer kan påvirke hverandre. Tallene kan også kun benyttes for sammenlikning mellom risikofaktorer som er inkludert i GBD, og listen over disse er på langt nær uttømmende for alle mulig påvirkbare risikofaktorer for helsen.
Kontinuerlig kvalitetssikring
En viktig oppgave for Senter for sykdomsbyrde er å sikre og videreutvikle den norske datakvaliteten for data brukt i GBD. Dette gjøres blant annet ved å oversende eksisterende norske data, supplere med nye analyser, samt identifisere områder hvor det norske datagrunnlaget er svakt og hvor det er behov for forbedringer.
Sykdommene, skadene og risikofaktorene som er inkludert i GBD, angis på et mer detaljert nivå enn det man vanligvis finner i generell helsestatistikk, og listene er under stadig revisjon og utvidelse. Likeledes er metodene og analysemodellene som anvendes i GBD gjenstand for kontinuerlig revisjon. Datagrunnlaget utvides også med nylig identifiserte datakilder fra tidligere år. Alle analyser for alle år kjøres derfor på nytt for hver oppdatering av GBD, noe som betyr at også beregninger for år bakover i tid kan endres etter justeringer av analysemodellen eller grunnlagsdata. Resultatene fra GBD må derfor ikke anses som verken endelige eller fullstendige. Alle resultatene fra GBD er fritt tilgjengelige gjennom nettbaserte visualiseringsverktøy på nettsiden healthdata.org. Gjennom samarbeid med Senter for sykdomsbyrde ved FHI er verktøyet «GBD Compare» også tilgjengelig i norsk versjon.
