Vil det bli et innhentingsprogram med HPV-vaksine til gutter på lik linje som til unge kvinner?

Tilbudet om HPV-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet omfatter gutter på 7. klassetrinn fra og med høsten 2018. Tilbud om gratis HPV-vaksine gjelder ikke eldre gutter/menn. Bakgrunnen for dette er at HPV-relatert kreft er sjeldnere hos menn enn hos kvinner, og at vaksinen har best effekt når det gis før seksuell debut. Jenter har fått tilbud om HPV-vaksine på 7. trinn siden 2009, og det er en høy vaksinasjonsdekning blant disse. Høy vaksinasjonsdekning blant jentene bidrar til flokkbeskyttelse av heterofile gutter (mindre sirkulerende smitte).

Eldre gutter/menn som ønsker HPV-vaksine må ta kontakt med fastlege eller vaksinasjonskontor og betale for dette selv.

Hva hvis det blir kortere intervall enn seks måneder mellom de to dosene?

Bruk av todoseregime i barnevaksinasjonsprogrammet forutsetter at de to dosene gis med minst seks måneders intervall. Ved kortere intervall mellom de to dosene skal en tredje dose gis fem måneder etter andre dose for å sikre tilstrekkelig beskyttelse.

Hva med de jentene som har startet med Gardasil men ikke fullført vaksinasjonen? 

Jenter/kvinner opp til 20 år som har påbegynt, men ikke fullført vaksinasjon med Gardasil før høsten 2017, fullfører vaksinasjonen med Gardasil så lenge den kan leveres fra Folkehelseinstituttet. Dersom Gardasil ikke kan leveres fra Folkehelseinstituttet fullføres vaksinasjonen med Cervarix.

Et eventuelt restlager av Gardasil ute i kommunene skal kun benyttes til de som har påbegynt vaksinasjon med Gardasil før høsten 2017.

Hvilke bivirkninger har Cervarix?

Bivirkningsprofilen likner det som er kjent fra Gardasil. De vanligste bivirkningene er kortvarige plager som lokalreaksjon ved stikkstedet, hodepine, tretthet, feber, muskelsmerter, leddsmerter, kløe, utslett, elveblest (urticaria), kvalme, oppkast, diare og magesmerter.

I sjeldne tilfeller kan noen reagere med alvorlig allergisk reaksjon på vaksinen. Alvorlige bivirkninger av vaksinen er svært godt undersøkt, og det er gjort mange store studier av vaksinerte jenter over mange år. Disse har ikke vist at vaksinerte jenter har økt risiko for alvorlige eller langvarige sykdommer sammenlignet med uvaksinerte. HPV-vaksiner er undersøkt i kliniske studier på gutter. Det er ikke vist at gutter får andre bivirkninger av vaksinen enn det som er beskrevet hos jenter.

Hva er forskjellen mellom HPV-vaksinene som finnes på markedet i Norge?

To HPV-vaksiner er tilgjengelige på det norske markedet: Cervarix (fra 2007) og Gardasil 9 (fra 2015). Den første versjonen av Gardasil (fra 2006) er ikke lenger tilgjengelig i Norge. Erfaringen med bruk etter markedsføring for de tre vaksinene er dermed ulik.

Alle de tre vaksinene består av viruslignende partikler dannet av genteknologisk framstilt overflateprotein fra HPV. Vaksinene er ikke levende og kan ikke gi infeksjon. Vaksinene inneholder ulike typer aluminiumadjuvans, som er et hjelpestoff som bedrer effekten av vaksinene.

Alle de tre vaksinene inneholder proteiner fra høyrisiko HPV-genotypene 16 og 18. Gardasil 9 inneholder proteiner fra ytterligere fem høyrisiko HPV-typer (genotype 31, 33, 45, 52 og 58). Gardasil og Gardasil 9 inneholder i tillegg proteiner fra HPV type 6 og 11, to HPV-typer som forårsaker kjønnsvorter.

Hos kvinner er den vanligste HPV-relaterte kreftformen livmorhalskreft, etterfulgt av analkreft og kreft i munn og svelg. Livmorhalskreft skyldes oftest HPV 16 og 18, men kan også skyldes mindre vanlige HPV-typer. Derfor trenger kvinner beskyttelse mot flere HPV-typer. Analkreft og kreft i munn og svelg skyldes som oftest HPV-type 16 og 18.

De aller fleste HPV-relaterte kreftformer hos menn skyldes type 16 og 18, og beskyttelse mot disse to typene vil hindre nesten all HPV-relatert kreft hos menn. HPV-relatert kreft hos menn forekommer i munn og svelg, anus og penis.

Både Cervarix og Gardasil har vist nær 90% beskyttelse mot livmorhalskreft etter vaksinasjon av unge jenter i vaksinasjonsprogram^1,2.

Cervarix har dokumentert direkte beskyttelse mot alvorlige forstadier til livmorhalskreft forårsaket av HPV-type 16 og 18, i tillegg til at det er vist god beskyttende effekt mot HPV-typer som ikke inngår i vaksinen (kryssbeskyttelse)³. I en ny studie av kvinner som fikk vaksinen i 12-årsalderen i barnevaksinasjonsprogrammet i England, viste Cervarix 97 % beskyttelse mot celleforandringer i livmorhalsen uavhengig av HPV-type, og 87 % beskyttelse mot utvikling av livmorhalskreft¹. Cervarix har i tillegg dokumentert beskyttelse mot andre HPV-assosierte krefttyper⁴.

Beskyttelse mot livmorhalskreft er også dokumentert for Gardasil (HPV 6, 11, 16, 18)². Gardasil 9 kom på markedet i 2015. Den inneholder flere proteiner fra høyrisiko HPV-typer, men det er foreløpig ikke publisert data på effekt ved bruk av denne vaksinen i vaksinasjonsprogram. På bakgrunn av data fra en klinisk studie forventes den ni-valente vaksinen Gardasil 9 (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) å kunne gi 90 prosent beskyttelse mot livmorhalskreft⁵. En oppfølgingsstudie som har fulgt skandinaviske deltakere fra en klinisk studie, fant at beskyttelsen mot alvorlige celleforandringer forårsaket av de typene som inngår i vaksinen ikke var lavere enn 90 prosent de første 6 årene etter vaksinasjonen⁶.

Oppsummert: Vaksinene Gardasil (som tidligere er brukt) og Cervarix (som nå brukes) i det norske HPV vaksinasjonsprogrammet har begge vist å gi nær 90% beskyttelse mot livmorhalskreft etter vaksinasjon av unge jenter i nasjonale vaksinasjonsprogram. Beskyttelsen er uavhengig av HPV-typer. For Gardasil 9 finnes foreløpig ikke data som viser beskyttelse mot kreft etter bruk i vaksinasjonsprogram, men basert på resultater fra en klinisk studie forventes også Gardasil 9 å kunne gi 90 prosent beskyttelse mot livmorhalskreft.

Hvorfor har Norge høyere forekomst av livmorhalskreft enn andre nordiske land?

Danmark og Sverige har sett en nedgang i antall tilfeller av livmorhalskreft[7, 8]. Dette er en forventet effekt av et utvidet vaksinasjonsprogram (opphentingsprogram) som startet tidligere i Danmark (2009) og Sverige (2012) enn Norge (2016). I det danske opphentingsprogrammet fikk unge jenter opp til 16 år tilbud om gratis vaksine samtidig som de startet med vaksinering av 12-åringer i 2009, og tilbudet ble utvidet i 2012 slik at alle kvinner opp til 26 år kunne vaksineres.

I Sverige var det tilbud opp til 18 år fra starten av programmet. I Norge anbefalte FHI opphentingsvaksinasjon ved innføringen av vaksinen i 2009, men dette ble først innført i 2016. Ved å utsette opphentingsprogrammet vil det ta lengre tid å se effekt av programmet. Det er fordi vaksinen gir best beskyttelse når den gis før seksuell debut, og når vaksinen gis senere er effekten lavere fordi noen av de vaksinerte allerede kan ha en vedvarende HPV-infeksjon.

Vaksinen kan kun forebygge infeksjoner og ikke kan behandle dem.  Modelleringsstudier har også vist at å utsette opphentingsprogrammet bidrar til å utsette elimineringen av livmorhalskreft med 4 år, sammenlignet med om man hadde gjort som Danmark [9].

Hvor godt beskytter HPV-vaksine mot kjønnsvorter?

I tillegg til beskyttelsen mot forstadier til kreft, kan HPV-vaksinene også beskytte mot utvikling av kjønnsvorter. Disse vortene kan komme på kjønnsorganene og i området rundt anus, og skyldes HPV-typene 6 og 11 i 90% av tilfellene. Både Gardasil og Gardasil 9 inneholder proteiner fra disse to HPV-typene og har vist å gi svært god beskyttelse mot kjønnsvorter. Dette ble først vist i de kliniske utprøvingene av Gardasil, og siden på befolkningsnivå bl.a. i Australia. I australske registerstudier [10] er det vist 98% reduksjon av kjønnsvorter blant kvinner og 92% blant menn som fikk vaksine da de var 12-13 år.

Cervarix inneholder ikke proteiner fra HPV-typene som gir kjønnsvorter, og har heller ikke dette som godkjent indikasjon for vaksinen. En studie som har sammenlignet immunrespons etter vaksinering med Cervarix og Gardasil i England, viser at det ikke dannes spesifikke antistoffer mot HPV-type 6 og 11 etter vaksinasjon med Cervarix [11]. I studier gjort på befolkningsnivå der hvor Cervarix er tatt i bruk, er det likevel sett nedgang i forekomst av kjønnsvorter.

Det kan være flere forklaringer til dette, blant annet kryssbeskyttelse mot HPV-typer som ikke inngår i vaksinen [12]. Etter innføring av Cervarix i Storbritannia i 2008 ble det sett en moderat nedgang av diagnostiserte kjønnsvorter på 30% blant kvinner og 24 % blant menn [13], uten tilsvarende nedgang i andre seksuelt overførte infeksjoner. Den samme reduksjonen i forekomst av kjønnsvorter ble sett i en større kohortstudie fra Nederland [14]. For den britiske befolkningen nevnt ovenfor viste overgangen fra Cervarix til Gardasil i 2012 en ytterligere nedgang av kjønnsvorter på 80% for kvinner og 60% for menn [15].

Beskyttelsen mot kjønnsvorter er best for de som får vaksine tidlig. En høy vaksinasjonsdekning vil også kunne gi større beskyttelse for alle (flokkbeskyttelse).

Hvorfor brukes en vaksine som ikke beskytter mot kjønnsvorter?

Når det vurderes om en vaksine skal innføres i barnevaksinasjonsprogrammet, er en av forutsetningene at sykdommen skal være alvorlig. I informasjonen om barnevaksinasjonsprogrammet har det hele tiden vært understreket at målet med HPV-vaksine er å beskytte mot kreft. Beskyttelse mot kjønnsvorter er en fordel, men har aldri vært avgjørende for valg av vaksine. Les også kronikk i Dagens medisin:

• Skal beskytte mot kreft (Dagens medisin, 2018-05-11)