ESBL-produserende gramnegative bakterier og karbapenemase-produserende organismer (CPO) – håndbok for helsepersonell
Sist endret
ESBL er en forkortelse for extended spectrum betalactamase. I praksis betyr det at bakterien har resistensmekanismer som hemmer effekten av de vanligste typene av antibiotika. Karbapenemase-produserende organismer (CPO) har mekanismer som gjør dem resistente også for mer bredspektret antibiotika. CPO ble tidligere kalt ESBL-Karba.
Om ESBL og karbapenemase
ESBL er en forkortelse for "extended spectrum betalactamase". I norskspråklig litteratur brukes begrepet "betalaktamaser med utvidet spektrum". Betalaktamaser er betegnelsen på spesielle enzymer som produseres av både grampositive og gramnegative bakterier. Disse enzymene bryter ned betalaktamantibiotika og har vært kjent lenge. De har ulik substratspesifisitet; noen er smalspektrede mens andre er svært bredspektrede.
ESBL ble identifisert på 1980-tallet og har medført utvidet antibiotiakresistens hovedsaklig for penicilliner og senere-generasjons cefalosporiner. ESBL ble på 1980- og 1990-tallet hovedsakelig funnet hos ulike Klebsiella-arter hos sykehuspasienter i intensivavdelinger, men de siste årene er de også funnet i økende grad hos E. coli-bakterier og andre enterobakterier. Det er foreløpig særlig gramnegative tarmbakterier som kan produsere ESBL. Karbapenemase (tidligere kalt ESBLkarba) vil som regel gi resistens mot svært bredspektrede antibiotika.
Mange av de mest brukte antibiotika er ikke effektive mot infeksjoner med ESBL-produserende bakterier eller CPO, og dette begrenser både nåværende og framtidige behandlingsmuligheter. Derfor er infeksjoner forårsaket av ESBL-holdige bakterier og CPO forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. ESBL og karbapenemaser er kodet på genetisk mobile elementer som finnes i mange typer bakterier. To hovedgrupper har særlig betydning for helsetjenesten:
- Enterobacterales, som ofte er en del av vår flora i mage-tarmkanalen. (Særlig E. coli og Klebsiella pneumoniae)
- Non-fermentere, som oftest er opportunistiske bakterier som blant annet kan kolonisere luftveier ved alvorlig sykdom. (f.eks. Acinetobacter og Pseudomonas species.)
Betegnelser
Det foreligger ikke internasjonal enighet om alle betegnelser rundt ESBL. I Norge har man tidligere delt ESBL-produserende bakterier inn i tre grupper: ESBL-A, ESBL-M og ESBL-karba. Denne definisjonen av ESBL fikk imidlertid ikke den nødvendige utbredelsen. Behovet for å harmonisere terminologien bedre i tråd med aktuell internasjonal litteratur og rådgivende organisasjoner som EUCAST ble derfor fremhevet av flere aktører, noe som ledet til endringer i terminologien. Fra og med 1. januar 2026 brukes terminologien:
- CPO: karbapenemase-produserende organismer.
- CPE: karbapenemase-produserende Enterobacterales. Angis med species og type som f.eks. karbapenemase-produserende E. coli med type karbapenemase i parentes; f.eks. karbapenemase type A (KPC-3).
- CPPA: Karbapenemase-produserende Pseudomonas aeruginosa med type karbapenemase i parentes; f.eks. karbapenemase type B (NDM-5).
- CPAB: Karbapenemase-produserende Acinetobacter baumannii med type karbapenemase i parentes; f.eks. karbapenemase type D (OXA-23).
- ESBL: erstatter betegnelsen ESBL-A med spesifikk angivelse av β-laktamase i parentes; f.eks. ESBL (CTX-M-15). Gruppen inkluderer CTX-M, ESBL-varianter av TEM/SHV, samt mere sjeldne ESBLer som VEB, PER, noen GES-varianter.
- Plasmidmediert AmpC (pAmpC): erstatter betegnelsen ESBL-M-C med angivelse av spesifikk pAmpC i parentes; f.eks. pAmpC (CMY-2, DHA-1 etc.).
- Diverse: ESBL-M-D erstattes nå av beskrivelse av det aktuelle enzym med kliniske kommentarer der dette anses relevant.
ESBL-produserende bakterier er i hovedsak resistente mot penicilliner og de fleste cefalosporiner, men ikke karbapenemer. CPO er i hovedsak resistente mot alle betalaktamantibiotika, inkl. penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer.
De samlede resistensegenskapene hos CPO gjør bakteriene svært resistente. ESBL-produserende bakterier og CPO er også ofte resistente mot flere andre antibiotikaklasser, slik som fluorokinoloner og aminoglykosider. Gram-negative bakterier kan også være resistente mot polymyksiner som kolostin. Dersom CPO i tillegg er resistente mot kolistin, vil det i praksis bety at det er få eller ingen antibiotikatyper igjen som er virksomme mot bakteriene.
Meldingskriterier for resistente gramnegative stavbakterier i Norge omfatter per i dag bakterier som produserer karbapenemase (CPO).
Forekomst
ESBL-produserende bakterier og CPO har en betydelig høyere forekomst i noen land sammenlignet med Norge, særlig i Sør-Europa, Afrika og Asia. Bærerskap blant friske deler av befolkningen er vanlig og ikke kun knyttet til helsetjenesten. Fra flere land er det rapportert utbrudd innen helseinstitusjoner, spesielt på brannskadeavdelinger, rehabiliteringsavdelinger, urologiske avdelinger og på nyfødtavdelinger.
De første tilfellene av ESBL-produserende E. coli ble påvist i Norge i 1997, det første utbruddet i norske sykehus ble rapportert i 2004.
Smittemåte
Alle gramnegative bakterier med nedsatt følsomhet for betalaktamer av ulike årsaker, inkludert ESBL-produserende bakterier og CPO, smitter på samme måte som andre gramnegative staver via fekal-oral kontakt, dvs. ved direkte eller indirekte kontaktsmitte. I helseinstitusjoner spres bakteriene fra pasient til pasient vanligvis på grunn av mangelfull håndhygiene eller gjennom dårlig rengjort utstyr og felles kontaktpunkter. Smitte ved reiser og opphold i land med høyere forekomst av ESBL og CPO, spesielt grunnet mangelfull hånd- og mathygiene, er trolig en viktig spredningsmåte for antimikrobiell resistens.
Inkubasjonstid
Varierende.
Generelt kan enterobakterier etablere seg i normalfloraen i tarmen i måneder eller år, uten at de gir infeksjon. Dette gjelder også ESBL-produserende Enterobacterales pg karbapenemase-produserende Enterobacterales (CPE) . På et senere tidspunkt kan de forårsake klinisk infeksjon, eksempelvis urinveisinfeksjon. Pasienter som utsettes for kirurgi, instrumentering, har nedsatt immunforsvar eller får antibiotikabehandling, har høyere sannsynlighet for å utvikle infeksjon med Enterobacterales, både sensitive og resistente stammer.
Acinetobacter spp. og Pseudomonas spp. lever først og fremst i naturen, i jord og vann. Personer kan være friske bærere på hud. Personer som har alvorlig svekket immunforsvar, og alvorlig syke personer som er innlagt på sykehus, kan være utsatt for infeksjon.
Symptomer og forløp
Pasienter og helsepersonell kan være asymptomatiske bærere av ESBL-produserende bakterier og CPO. Ved infeksjon er symptomene de samme som for ikke-resistente bakterier av samme art og er avhengig av lokalisasjonen.
Forekomst i Norge
Smittebærertilstand og infeksjoner med karbapenemase-produserende organismer (CPO) har vært meldingspliktig til MSIS siden 2012. ESBL-produserende bakterier er ikke meldingspliktig til MSIS, men forekomsten av infeksjoner med ESBL-produserende bakterier overvåkes via Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistents hos mikrober (NORM).
I følge NORM-rapporten 2022 har forekomsten av ESBL i blodkulturisolater vært stabil de siste årene både for E.coli (6,5% i 2020; 5,8% i 2021; 6,0% 2022) og Klebsiella spp. (7,2% i 202; 5,5% i 2021; 5,5% 2022). Det ble ikke påvist Meropenemresistens hos E.coli i blodkulturer i 2022. I blodkulturisolater med K.pneumonia var 0,2% Meropenemresistente i 2022.
Oppdatert oversikt over CPO-forekomst i Norge finnes på:
Diagnostikk
Dyrkning med målrettet resistensbestemmelse og ev. genteknologiske metoder. Ved utbrudd i helseinstitusjoner kan det ved hjelp av molekulærtyping undersøkes om det er en epidemiologisk sammenheng mellom tilfellene ved at samme stamme eller om genetisk variant av resistensfaktoren foreligger.
Behandling
Infeksjoner må behandles ut fra resultatene av resistensundersøkelsene. Det finnes i dag bare få grupper av betalaktamantibiotika (gruppen karbapenemer og kombinasjonspreparat med betalaktam og betelektamaseinhibitor for eksempel piperacillin-tazobactam) som ESBL-produserende bakterier er følsomme for. For CPO er alternativene for antibiotikabehandling enda mer begrensede enn for ESBL-produserende bakterier.
Forebyggende tiltak i helseinstitusjoner
Før eller ved innleggelse i sykehus anbefales det å ta prøve som analyseres for både ESBL-produserende bakterier og CPO av alle (inkl. gravide) som:
- har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året,
- det siste året har vært innlagt i helseinstitusjon i Norge eller annet nordisk land der det (under det aktuelle oppholdet) pågikk et utbrudd med ESBL-produserende bakterier eller CPO,
- har bodd sammen med person som har fått påvist ESBL-produserende bakterier eller CPO det siste året,
- tidligere har fått påvist ESBL-produserende bakterier eller CPO,
- ved alle innleggelser i avdelinger som etter lokal vurdering karakteriseres som avdelinger med særlig mottakelige pasienter og/eller stor risiko for spredning, (f.eks. brannskadeavdeling, intensivavdeling, hematologisk avdeling, nyfødtintensiv o.l.)
Det er ikke anbefalt å screene beboere for ESBL-produserende bakterier og CPO før eller ved innleggelse i kommunale helseinstitusjoner og rehabiliteringsinstitusjoner. Det anbefales ikke rutinemessig forhåndsundersøkelse for ESBL-produserende bakterier og CPO for helsepersonell som skal ha pasientrettet arbeid i helseinstitusjoner. Forebyggende tiltak mot bakterier med ESBL-produserende bakterier og CPO er spesielt viktig i helseinstitusjoner og hjemmetjenesten.
Basale smittevernrutiner, inklusive god håndhygiene gjennom bruk av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler eller håndvask med såpe og vann er nødvendig. I et samfunnsperspektiv vil fornuftig og restriktiv antibiotikapolitikk kunne forebygge utvikling og spredning (ved seleksjon) av multiresistens.
Forebyggende tiltak ved utenlandsreise
ESBL‐produserende bakterier og CPO kan smitte ved utenlandsreiser gjennom vanlig sosial kontakt fra person til person gjennom hender forurenset med tarmbakterier. Smitte gjennom matvarer kan også forekomme. Risikoen for smitte øker ved innleggelse i helseinstitusjoner i utlandet. God mat- og håndhygiene på reiser er det beste forebyggende tiltaket.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Det er ikke anbefalt spesielle tiltak ved påvisning av ESBL-produserende bakterier eller CPO utenfor helseinstitusjoner. Personer som er i risikogruppe for alvorlige infeksjoner bør sammen med behandlende lege generelt vurdere risikoer i samfunnet og eventuelt beskyttende tiltak.
Pasienter med mistenkt eller påvist ESBL-produserende bakterier eller CPO i helseinstitusjon bør som hovedprinsipp kontaktsmitteisoleres. Pasienter i helseinstitusjoner hvor det påvises bærerskap eller infeksjon bør plasseres på enkeltrom med eget toalett. Smitteverntiltak kan graderes ned fra isolering etter vurdering basert på om det er ESBL-produserende bakterier eller CPO, mikrobe samt risiko for og konsekvens av spredning. Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner for helsepersonell som er bærere av ESBL-produserende bakterier eller CPO.
Ved utbrudd på helseinstitusjon bør det settes ned en lokal arbeidsgruppe som etterforsker utbruddet og vurderer smitteverntiltak. Disse tiltakene kan omfatte opplæring av personale, pasienter og pårørende, smitteoppsporing, isolering av kontakter og screening av utvalgte pasientgrupper (men ikke av personale).
Folkehelseinstituttet har utarbeidet anbefalte tiltak for å hindre spredning og etablering av ESBL-produserende bakterier og CPO i norske helseinstitusjoner:
Behandling/sanering av bærerskap av ESBL-produserende bakterier eller CPO er ikke anbefalt.
Meldings- og varslingsplikt for karbapenemase-produserende gramnegative bakterier (KPB)
Meldingskriterier
Kriterier for melding er et tilfelle som oppfyller minst ett av følgende kriterier:
- Påvisning av Enterobacterales, Pseudomonas spp., eller Acinetobacter spp. isolater med påvist ESBLCARBA-gener uavhengig av følsomhet for meropenem
- Påvisning av Enterobacterales, Pseudomonas spp., eller Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem kombinert med andre fenotypiske funn forenlig med karbapenemaseproduksjon, men som er negativ for kjente ESBLCARBAgener, skal undersøkes biokjemisk for karbapenemase-produksjon. Funnet skal meldes til MSIS hvis karbapenemaseproduksjon verifiseres i en validert biokjemisk assay. Kriterier for biokjemisk påvisning av karbapenemase-produksjon defineres nærmere av referanselaboratorium.
Varslingsplikt
Ikke varslingspliktig ved påvisning av enkelttilfeller.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved overføring av smittet pasient mellom helseinstitusjoner, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Meldings- og varslingsplikt for kolistinresistens hos gramnegative bakterier
Meldingskriterier
Kriterier for melding er et tilfelle som oppfyller minst ett av følgende kriterier:
- Påvisning av Enterobacterales, Pseudomonas spp., eller Acinetobacter spp. isolater resistent mot kolistin og påvist overførbart kolistinresistensgen
- Påvisning av Enterobacterales, Pseudomonas spp., eller Acinetobacter spp. isolater med påvist overførbart kolistinresistensgen uavhengig av følsomhet for kolistin
Unntatt fra meldingsplikt er Enterobacterales som er naturlig resistent mot kolistin: Proteus spp., Morganella morganii, Serratia spp. og Providencia spp.
Varslingsplikt
Ikke varslingspliktig ved påvisning av enkelttilfeller
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring via næringsmidler eller fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
ESBL: extended spectrum betalactamases, CPO: carbapenemase producing organism