Varicella (vannkopper) – håndbok for helsepersonell
Publisert
Varicella (vannkopper) forårsakes av varicella-zoster-virus i herpesvirusfamilien.
Om varicella
Varicella (vannkopper) forårsakes av varicella-zoster virus (VZV) i familien herpesviridae. Mennesket er eneste reservoar for VZV. Primærinfeksjon forårsaker vanligvis hos barn en mild sykdom med utslett (vannkopper), men kan hos ungdom og voksne gi et mer alvorlig forløp [1,2]. Spesielt utsatt for alvorlig forløp er personer med svekket immunforsvar og gravide. Andre utsatte er nyfødte av mødre som får utbrudd rundt fødselen [1, 3]. Smitte tidlig i svangerskap kan i meget sjeldne tilfeller føre til misdannelser [3]. Ved gjennomgått vannkopper oppnås vanligvis livslang immunitet mot ny primærinfeksjon.
Etter gjennomgått varicellainfeksjon ligger viruset «hvilende» i nerveknuter. Viruset kan vekkes til live og gi opphav til herpes zoster (helvetesild) i den delen av huden som får sine nerver fra den aktuelle knuten. Dette kan skje hos alle som har gjennomgått varicellainfeksjon, men det skjer særlig når immunforsvaret svekkes på grunn av sykdom, medikamenter eller høy alder, og det skjer hyppigere hos kvinner [4,5]. Av dem som har gjennomgått varicella er det estimert at 20-30 % rammes av herpes zoster senere i livet [4,5].
- Les mer: Herpes zoster (helvetetsild) i Smittevernhåndboka (FHI).
Historisk bakgrunn
Det typiske varicellautslettet ble fram til slutten av 1800-tallet ofte forvekslet med koppeutslett. Sammenheng mellom varicella og herpes zoster ble beskrevet første gang i 1875. Viruset ble første gang påvist i 1952. Hypotesen om virusreaktivering ble første gang beskrevet i 1965. Varicellavaksine ble utviklet på 1970-tallet, mens vaksine mot herpes zoster ble tilgjengelig i 2006.
Epidemiologisk situasjon
Varicella opptrer i alle verdensdeler. I vår del av verden, med temperert klima, blir > 90 % smittet som barn. Sykdommen regnes som endemisk i Norge. Dette gjenspeiles i at 90-95 % av den voksne befolkningen har gjennomgått varicellainfeksjon [6]. I tropiske omgivelser skjer smitten i større grad i eldre aldersgrupper, noe som fører til høyere andel mottakelige unge voksne. Utbrudd med varicella kan opptre, særlig senvinter og vår.
Varicella-zoster-virusinfeksjon er kun meldingspliktig til MSIS dersom det fører til infeksjon i sentralnervesystemet, se tabell 1. Dermed er insidens av varicella i Norge ukjent. Encefalitt forårsaket av varicella-zoster-virus har vært meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1.7.2012 under sekkeposten "virale infeksjoner i sentralnervesystemet". I perioden 1977-2024 er det til MSIS meldt 1357 tilfeller av serøs meningitt/encefalitt og andre tilstander hvor varicella zoster virus er påvist i spinalvæske.
|
|
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
2024 |
|
Under 1 år |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
|
1-9 |
1 |
1 |
4 |
3 |
2 |
2 |
1 |
6 |
12 |
3 |
|
10-19 |
3 |
6 |
4 |
7 |
4 |
18 |
5 |
8 |
10 |
3 |
|
20-49 |
16 |
21 |
16 |
27 |
32 |
31 |
31 |
33 |
26 |
32 |
|
50 og over |
31 |
26 |
37 |
32 |
46 |
46 |
41 |
52 |
61 |
56 |
|
Totalt |
51 |
55 |
61 |
69 |
84 |
98 |
78 |
100 |
109 |
94 |
Smittemåte og smitteførende periode
Varicella er meget smittsomt. Viruset smitter ved fjerndråpesmitte (inhalasjon av aerosoler fra væsken i utslettet eller luftveissekret) og kontaktsmitte ved direkte berøring med væske fra utslett. Smittefaren er størst fra 1-2 dager før utslett til utslettet tørker inn, vanligvis 5 dager. Immunsupprimerte personer kan spre virus i en lengre periode.
Varicella-zoster-virus kan også overføres fra mor til foster gjennom hele svangerskapet, spesielt når mor er smittet i første del av svangerskapet. Man regner med ca. 0,4-2 % risiko for fosterskader ved varicellainfeksjon før 20. svangerskapsuke, med økende risiko frem til uke 20. Etter uke 20 er risikoen for fosterskade vurdert å være svært lav [7,8].
Inkubasjonstid
8-21 dager, vanligvis 14-16 dager.
Symptomer og forløp
Akutt febersykdom med karakteristisk generalisert, kløende og vesikulært utslett på hud og slimhinner. Oftest mild og forbigående sykdom. Vesikler tørker inn og skorpene faller av i løpet av 1-2 uker.
Risikoen for alvorlig forløp med komplikasjoner er høyere hos ungdom, voksne, personer med redusert immunforsvar, gravide og nyfødte av mødre som får utbrudd rundt fødselen. Komplikasjoner inkluderer sekundær bakteriell infeksjon i hud og bløtvev, lungebetennelse og komplikasjoner i sentralnervesystemet som for eksempel encefalitt, hjerneslag, Guillain-Barrés-syndrom, transvers myelitt og hjernenerveutfall. Særlig hos immunsupprimerte pasienter og nyfødte kan vannkopper føre til meget alvorlig sykdomsforløp. Fosterskader er sjelden, men viruset kan bl.a. gi dårlig vekst, øye- og hjerneskader.
Diagnostikk
Varicella diagnostiseres oftest på klinisk grunnlag uten supplerende undersøkelser. Aktuelle undersøkelser kan være:
- VZV- PCR (virustransportmedium) fra vesikkelbunn
- Serologi med VZV- antistoffpåvisning, kan være aktuelt for gravide, kun unntaksvis titerstigning ved herpes zoster
- VZV-nukleinsyre i spinalvæske ved infeksjon i sentralnervesystemet
- Evt dyrkningsprøve ved mistanke om bakteriell superinfeksjon
Veileder i fødselshjelp fra Norsk gynekologisk forening (metodebok.no) beskriver diagnostikk ved mistanke om maternell varicellainfeksjon før svangerskapsuke 20, og diagnostikk av nyfødte.
Behandling
Målet for behandlingen er å lindre plager, forhindre komplikasjoner og hindre spredning til pasienter med risiko for alvorlig forløp.
- Antivirale midler (bør startes i løpet av 24 timer): aktuelt der det foreligger risiko for alvorlig sykdomsforløp og eventuelle komplikasjoner, som for eksempel hos ungdommer, voksne, gravide og immunsvekkede.
- Symptomlindring (analgetika, kløstillende midler, sårstell mm)
- Eventuelt henvisning til spesialisthelsetjeneste, særlig ved komplikasjoner eller risiko knyttet til for eksempel graviditet
Spesifikt humant immunglobulin (VZIG) har ingen effekt etter symptomdebut.
Behandling av vannkopper hos nyfødte omtales i Nyfødtveilederen.
Forebyggende tiltak
Vaksine er tilgjengelig for pre- og posteksponeringsprofylakse. Se kapittel om Varicellavaksine (vannkopper) og varicella-zoster immunglobulin i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell for informasjon om hvem dette er aktuelt for, samt anbefalt regime. Varicella-zoster-immunoglobulin og antivirale midler er tilgjengelig som posteksponeringsprofylakse.
For vaksine mot herpes zoster, se kapittel om vaksine mot helvetesild i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell.
Gravide har økt risiko for alvorlig forløp av varicellainfeksjon gjennom hele svangerskapet. Kvinner som planlegger eller risikerer å bli gravide og ikke vet om de har hatt varicellainfeksjon bør teste seg, slik at de kan ta vaksine på forhånd. Dette er særlig viktig å være oppmerksom på for kvinner fra tropiske strøk, ettersom høyere andel av unge voksne i tropiske strøk kan være mottakelig for sykdom.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Enkelttilfelle
Immunsvekkede og gravide som ikke har gjennomgått varicellainfeksjon bør unngå kontakt med varicella-pasienter i den smitteførende perioden.
Barnehager/skole
Barn med varicella holdes borte fra barnehage/skole til utslettet har tørket inn, for å redusere sjansen for å smitte personer med økt risiko for alvorlig sykdomsforløp.
Tiltak i helseinstitusjoner
Luftsmitteregime (luftsmitteisolat) til utskrivelse eller til det er skorper på alle utslett. Hvis luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig, bør pasienten isoleres i enerom med forgang. Alt helsepersonell, uavhengig av immunstatus, bør bruke personlig verneutstyr som ved luftsmitte. Immune helsearbeidere kan benytte munnbind, men anbefales bruk av åndedrettsvern når det ellers er indisert, som f.eks. ved aerosolgenererende prosedyrer. Ikke-immune helsearbeidere bør unngå kontakt med pasienten, men dersom dette ikke er mulig, bør de benytte åndedrettsvern ved all kontakt. Eksponerte pasienter som ikke er immune, bør isoleres i smittsom periode etter vurdering av smittevernlege.
Posteksponeringsprofylakse
Posteksponeringsprofylakse mot varicella kan være aktuelt for ikke-immune personer som er spesielt sårbare for alvorlig forløp av varicella, som for eksempel nyfødte, ungdommer, voksne, gravide og immunsvekkede.
Antivirale midler: Bør starte rundt 7 dager etter eksponering (brukes ofte i istedenfor VZIG til disse gruppene).
Varicellavaksine: Ikke aktuelt for gravide og immunsvekkede, eller personer med annen kontraindikasjon. Bør gis innen 3-5 dager etter smitteeksponering.
Varicella- zoster-immunoglobulin (VZIG): Bør gis snarest mulig og innen 4 dager etter eksponering
Gravide
Gravide som utsettes for varicellasmitte og ikke vet om de har hatt varicellainfeksjon, bør testes for VZV-antistoffer.
Dersom det viser seg at den gravide er ikke-immun, bør hun følges opp av lege og behov for posteksponeringsprofylakse vurderes.
Posteksponeringsprofylakse benyttes for å beskytte barnet mot alvorlig infeksjon dersom ikke-immun gravid kvinne utsettes for sikker smitte i ukene rundt fødsel, samt for å beskytte kvinnen mot risiko for alvorlig vannkoppesykdom i svangerskapet.
Norsk gynekologisk forening anbefaler posteksponeringsprofylakse dersom ikke-immun gravid kvinne utsettes for sikker eksponering nær termin (ca. fra u 36). For mer informasjon, se Veileder i fødselshjelp fra Norsk gynekologisk forening (metodebok.no).
Nyfødte
Varicellainfeksjon hos mor i siste uke før eller like etter fødselen kan gi varicellainfeksjon hos barnet med høy risiko for alvorlig forløp, og varicella zoster immunglobulin (VZIG) bør i slike tilfeller gis raskt til det nyfødte barnet.
Posteksponeringsprofylakse for nyfødte omtales i Nyfødtveilederen.
- Les mer: Vannkoppevaksine og varicella zoster-immunoglobulin i Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
Meldings- og varslingsplikt for virale infeksjoner i sentralnervesystemet
Meldingskriterier
Generelle kriterier for virale infeksjoner i sentralnervesystemet.
Kriterier for melding er et klinisk tilfelle forenelig med encefalitt og/eller meningitt og minst ett av følgende laboratoriekriterier:
- laboratoriepåvisning av virus ved isolering eller nukleinsyrepåvisning i cerebrospinalvæske, eller
- virus-spesifikk IgM i spinalvæske, eller
- virus-spesifikk IgG i spinalvæsken som er forenelig med intratekal produksjon
For et klinisk forenelig tilfelle kan det være tilstrekkelig med påvisning av virus i serum, avføring og/eller annet klinisk prøvemateriale som f.eks vesikkelvæske, dersom påvist agens er tolket som sannsynlig årsak til CNS-sykdom.
Varslingsplikt
Ikke varslingspliktig ved påvisning av enkelttilfeller.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.