Nasjonal mal for observasjon av håndhygiene
Publisert
Manualen beskriver hvordan indikasjonene for håndhygiene skal forstås og registreres ved bruk av NOST.
Planlagt revidert våren 2024.
Kartlegging av håndhygienisk atferd er avgjørende for å kunne si noe om etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger, for utarbeidelse av forbedringstiltak, og for å kunne vurdere effekten av tiltakene som iverksettes.
For å sikre at ulike observatører registrerer etterlevelse av håndhygiene på samme måte er det avgjørende å ha et godt, felles rammeverk. Det er viktig at observatørene er erfarne og kompetente, og at registreringene jevnlig valideres opp mot standarden.
Ulike metoder for kartlegging av håndhygiene
Det finnes ulike metoder for kartlegging av håndhygienisk atferd, eksempelvis direkte observasjon, måling av produktvolum og dispenseraktivitet, elektronisk registrering og selvrapportering. Valg av metode vil avhenge av hensikten med kartleggingen og ressursene man har til rådighet. De ulike metodene har sine styrker og svakheter, og en kombinasjon av flere metoder kan være hensiktsmessig.
NOST brukes ved direkte observasjoner. Direkte observasjon er regnet som «gullstandard» for observasjon av håndhygiene. Metoden har mange styrker. Den åpner for vurdering av etterlevelse opp mot den enkelte indikasjon for håndhygiene, for vurdering av teknikk ved utførelse av håndhygiene, og for umiddelbar tilbakemelding til utøver i de tilfeller det er ønskelig. Det er imidlertid også flere svakheter ved metoden man må være kjent med:
- Direkte observasjon er tid- og ressurskrevende.
- Det er risiko for Hawthorne effekt (helsepersonell kan endre atferd hvis de vet at de blir observert), slik at resultatene viser høyere etterlevelse enn det som er tilfelle.
- Observasjon er basert på vurderinger fra den enkelte observatør, og åpner derfor for ulike tolkninger.
Enhver pasientsituasjon er unik. Selv om modellen 4 Indikasjoner for håndhygiene gir en god beskrivelse av ulike pasientsituasjoner hvor det et indikasjon for å utføre håndhygiene, vil observatører møte situasjoner som kan være utfordrende å vurdere alene ut fra modellen.
I manualen gis en nærmere beskrivelse av ulike situasjoner som kan oppstå knyttet til de ulike indikasjonene, og hvordan disse bør registreres i NOST. Det er viktig at alle observatører er kjent med alle definisjoner, avklaringer, avgrensinger og spesifiseringer rundt modellen. Data som innrapporteres til den nasjonale databanken skal være registrert av sertifiserte observatører, og i henhold til denne nasjonale malen for observasjon av håndhygiene.
Manualen må sees i sammenheng med beskrivelse av selve løsningen (hvordan bruke NOST).
Når kan håndhygiene observeres med NOST
Anbefalinger for når håndhygiene bør utføres i helsetjenesten er todelt. Modellen 4 Indikasjoner gir anbefalinger for når man skal utføre håndhygiene i en pasientsituasjon. I tillegg beskriver Håndhygieneveilederen generelle anbefalinger for utførelse av håndhygiene før rene oppgaver og etter urene oppgaver, eksempelvis på kjøkken, medisinrom, rent lager og desinfeksjonsrom.
NOST er utformet til bruk ved observasjon etter modellen 4 Indikasjoner. Håndhygiene utenfor pasientsituasjonen er også avgjørende for godt smittevern, men det kan ikke observeres ved bruk av NOST, og omtales derfor ikke videre i manualen.
Viktige begreper
Ved utforming av modellen introduserte WHO flere konstruerte begreper. Korrekt forståelsen av disse er avgjørende for riktig bruk av modellen og registreringsverktøyet (NOST).
En indikasjon for håndhygiene er en årsak til hvorfor håndhygiene skal utføres. Modellen for håndhygiene bygger rundt fire definerte indikasjoner (tidspunkter/årsaker) for når håndhygiene skal utføres. WHO benytter betegnelsen indikasjon og moment om hverandre (indikasjon = moment). I denne manualen benytter vi kun betegnelsen indikasjon.
En anledning er en situasjoner hvor man bør utføre håndhygiene fordi én eller flere indikasjoner er til stede. Det er altså behov for håndhygiene når én eller flere indikasjoner er til stede. Man sier da at det er en anledning for å utføre håndhygiene, basert på én eller flere indikasjoner. Når man observerer håndhygiene, gjør man én registrering per anledning for håndhygiene per person.
Les mer om disse begrepene og andre viktige begreper i artikkelen Begreper i NOST.
Modellen 4 Indikasjoner for håndhygiene
Modellen beskriver når håndhygiene bør utføres i en pasientsituasjon. Modellen bygger på et geografisk konsept hvor man, med utgangspunkt i den enkelte pasient, deler enheten i to – pasientsonen og helsetjenesteområdet.
Pasientsonen består av pasienten og gjenstander i pasientens umiddelbare nærhet. Dette omfatter blant annet overflater som er berørt av eller er i direkte kontakt med pasienten som seng, nattbord, infusjonsslanger og annet medisinsk utstyr. Andre gjenstander som ofte blir berørte av personalet under pleie av pasienten, og som i en tidsperiode er dedikert til den aktuelle pasienten, inngår også i pasientsonen, eksempelvis monitorer, oksygentilførsel og intravenøsstativ. Overflatene i pasientsonen blir raskt kontaminert med mikroorganismer fra pasientens egen flora. Alle gjenstander som tas ut av pasientsonen må derfor rengjøres og eventuelt desinfiseres for å forebygge overføring av disse mikroorganismene til helsetjenesteområdet.
På enerom vil hele rommet utgjøre pasientsonen. På flersengsrom vil pasientsonen bestå av de elementene som er forbehold pasienten, som sengen, stolen og nattbordet. Dersom pasienten beveger seg ut i fellesområdene vil pasienten selv og eventuelt utstyr pasienten har med seg (rullestol, intravenøst utstyr, gåstol) utgjøre pasientsonen. Ved tjenester i hjemmet vil hele huset/leiligheten utgjøre pasientsonen, mens den i ambulante virksomheter (legekontor, tannlegekontor, akuttmottak o.lign.) vil omfatte pasienten selv og det utstyr og inventar som er forbeholdt pasienten under oppholdet og som rengjøres mellom hver pasient.
Kritiske punkter. Innenfor pasientsonen finnes elementer med økt risiko. Det er definerte punkter med økt risiko for smitte for pasienten og det finnes kritiske punkter med økt risiko for kontaminering med kroppsvæsker til helsepersonells hender. Ofte vil de samme kritiske punktene utgjøre både en økt risiko for smitte for pasienten og en økt risiko for kontaminering med kroppsvæsker på helsepersonells hender. Kritiske punkter kan være naturlige åpninger som munn og øyne, det kan være ulike sår som operasjonssår, trykksår eller leggsår, de kan være assosiert med inngangsport for ulike katetre/dren, eller med tekstiler tilsølt med blod eller andre kroppsvæsker.
Helsetjenesteområdet omfatter alle flater utenfor pasientsonen. Dette inkluderer andre pasienter og deres pasientsoner og det øvrige fysiske miljøet i helseinstitusjonen. Helsetjenesteområdet er karakterisert av nærvær av forskjellige og tallrike mikrobearter, inkludert multiresistente organismer. Alle gjenstander som tas fra helsetjenesteområdet og inn i pasientsonen bør derfor være engangsutstyr eller rengjort og eventuelt desinfisert for å forebygge overføring av mikroorganismer.
Når skal håndhygiene utføres – de fire indikasjonene for håndhygiene
Basert på dette geografiske konseptet og i tråd modellen for håndhygiene, bør håndhygiene alltid utføres:
- før man berører en pasient eller gjenstander i pasientens nærmeste omgivelser (pasientsonen)
- umiddelbart før en ren/aseptisk oppgave
- umiddelbart etter kontakt med kroppsvæsker (også når hansker er benyttet)
- når man forlater en pasient etter å ha berørt pasienten eller gjenstander i pasientens nærmeste omgivelser (pasientsonen)
I det videre beskrives de fire indikasjonene for håndhygiene slik de er definert i modellen for håndhygiene, avgrensninger/rammer til bruk ved tolkning under observasjon knyttet til de ulike indikasjonene, samt senarioer som beskriver ulike pasientsituasjoner hvor det erfaringsvis kan være spørsmål rundt hvordan situasjonen bør registreres i NOST.
Indikasjon 1: Før kontakt med pasienten eller pasientens omgivelser (pasientsonen)
Håndhygiene skal alltid utføres før man berører en pasient eller gjenstander i pasientsonen.
Ved mangelfull håndhygiene kan potensielt sykdomsfremkallende og/eller antibiotikaresistente mikroorganismer overføres, direkte til pasienten eller indirekte ved at helsepersonellet kontaminerer gjenstander i pasientsonen som senere overføres videre til pasienten. Eksempel på aktiviteter kan være håndtrykk, stell, sette på 02 maske, rydde nattbord, ta puls eller blodtrykk.
Indikasjon 2: Før rene/aseptiske oppgaver
Indikasjon 2 er indikasjonen hvor det erfaringsvis er størst tolkningsrom, og hvor det er størst behov for å etablere en felles forståelse av hvordan situasjonen skal tolkes.
Rene og aseptiske oppgaver omfatter alle aktiviteter som innebærer direkte eller indirekte kontakt med slimhinner, ikke-intakt hud og invasivt medisinsk utstyr. Hensikten er å hindre overføring av mikroorganismer via kritiske punkter som naturlige åpninger (som munn og øyne), ulike sår som operasjonssår, trykksår eller leggsår, eller inngangsport for ulike katetre/dren.
Eksempler på aseptiske oppgaver er innleggelse av urinkateter, sette injeksjoner eller stell av intravaskulære katetre. Eksempler på rene oppgaver er å dryppe øyne, pusse tenner og tilberede mat. Dette er aktiviteter hvor bakterier lett kan overføres og infeksjoner oppstå.
Håndhygiene bør alltid utføres umiddelbart før en aseptisk oppgave for å hindre smitteoverføring til pasienten fra helsetjenesteområdet, eller fra mindre rene områder på pasientens kropp eller i pasientsonen. Dersom helsepersonellet har berørt pasienten eller gjenstander i pasientsonen etter siste utført håndhygiene bør hendene rengjøres på ny før aseptisk oppgave utføres.
Håndhygiene bør også utføres før enkelte rene oppgaver, men her er det rom for faglig vurdering – basert på hva som har vært berørt før oppgaven påbegynnes. Det er ikke nødvendig å utføre håndhygiene før en ren oppgave dersom forutgående oppgave også defineres som ren. Eksempelvis trenger man ikke utføre håndhygiene før man bistår pasienten med tannpuss dersom forutgående oppgave var matservering.
Dersom man skal utføre en renere oppgave enn den foregående, bør håndhygiene utføres mellom oppgavene inne i pasientsonen. Eksempelvis når man skal bistå med tannpuss etter å ha tatt på pasienten støttestrømper.
Hansker påvirker ikke behovet for håndhygiene. Dersom hansker skal benyttes ved en ren eller aseptisk oppgave, bør hender rengjøres før hanskene tas på.
Ren teknikk: arbeidsmetode som begrenser mikrobiell forurensning. Utstyret som benyttes trenger ikke være sterilt.
Aseptisk teknikk: utstyret som benyttes skal være sterilt, og det skal arbeides med metoder som sikrer at utstyret som benyttes ikke kontamineres under prosedyren.
Indikasjon 3: Etter kontakt med kroppsvæsker
Kroppsvæsker som luftveissekret/spytt, urin, avføring og blod inneholder ofte mikroorganismer som er potensielt sykdomsfremkallende, også for pasienten selv ved overføring til andre deler av kroppen. For å hindre overføring av mikroorganismer fra kroppsvæsker til pasienten selv, pasientsonen eller helsetjenesteområdet, bør helsepersonell alltid utføre håndhygiene umiddelbart etter å ha vært i kontakt med kroppsvæsker.
Eksempler på oppgaver hvor det er risiko for at hendene kan bli kontaminert med kroppsvæske er tømming av urinpose, puss av tenner/protese, tømming av stomipose, suging av luftveier med flere.
Håndhygiene er anbefalt umiddelbart etter en prosedyre som har medført faktisk kontakt med blod og eller andre kroppsvæsker, uavhengig av hanskebruk. Hanskebruk påvirker ikke behovet for håndhygiene og håndhygiene skal derfor utføres etter at hanskene tas av.
Indikasjon 4: Etter kontakt med pasienten eller pasientens omgivelser
Helsepersonells hender blir kontaminert med mikroorganismer ved kontakt med pasienters hud, inventar og utstyr. For å hindre kryssmitte som følge av overføring av mikroorganismer fra pasientsonen, inkludert antibiotikaresistente bakterier, bør helsepersonell alltid utføre håndhygiene etter å ha berørt pasienten eller gjenstander i pasientsonen, før de berører gjenstander i helsetjenesten området. Dette gjelder også ved kortvarig berøring som håndtrykk og berøring av seng eller nattbord.
Scenario:
Dersom helsepersonell hos samme pasient velger å bytte hansker under en uren prosedyre fordi hanskene ble tilsølt, og så fortsetter den urene prosedyren, er håndhygiene i dette tilfelle ikke nødvendig og registreres derfor ikke.