Vannkoppevaksine til barn i nasjonalt vaksinasjonsprogram: fullstendig metodevurdering
Rapport
|Publisert
Innføring av to doser vaksine mot vannkopper i barne-vaksinasjonsprogrammet vil gi både individuell og sam-funnsmessig nytte, ifølge en metodevurdering fra FHI.
Hovedbudskap
Innføring av to doser vaksine mot vannkopper i barne-vaksinasjonsprogrammet vil gi både individuell og sam-funnsmessig nytte.
- Både en og to doser vannkoppevaksine gir god be-skyttelse mot moderat og alvorlig vannkoppesyk-dom
- To doser vannkoppevaksine reduserer forekoms-ten av gjennombruddsinfeksjon og vil føre til redu-sert risiko for smitte til sårbare personer som ikke selv kan motta vaksinen
- De fleste bivirkninger av vannkoppevaksine er mil-de og forbigående.
- Det vil være hensiktsmessig å tilby vaksinen på alle-rede eksisterende kontroller ved 15 måneder og i 2. klasse
- Dagens praksis, der en del foreldre kjøper vann-koppevaksinen til sine egne barn, innebærer ulikhet i helse
- Tiltaket vil være kostnadseffektivt både i helsetje-nesteperspektiv og i utvidet helsetjenesteperspek-tiv. Tiltaket er kostnadsbesparende i et samfunns-perspektiv.
Dersom vannkoppevaksine innføres i program er det viktig at man oppnår en tilstrekkelig høy dekning, et-tersom moderat høy dekningsgrad over tid vil kunne medføre at vannkopper fortsatt sirkulerer i samfunnet og at sykdommen i større grad vil ramme eldre og andre utsatte grupper (nyfødte, tenåringer, gravide og personer med nedsatt immunforsvar), med økt risiko for alvorlig sykdomsforløp. Det kan være hensiktsmes-sig å gjennomføre holdningsundersøkelser før eventu-ell innføring i program.
Sammendrag
Vannkopper er en sykdom som de aller fleste barn får og er hos de aller fleste en relativt mild sykdom. Alvorlige komplikasjoner forekommer imidlertid og inkluderer sekundær bakteriell infeksjon i hud og bløtvev, lungebetennelse og komplikasjoner i sentralnerve-systemet, som f.eks. hjernebetennelse og hjerneslag. Komplikasjoner er sjeldne i barne-alder, men ses hyppigere ved infeksjon hos nyfødte, tenåringer og voksne. Personer med nedsatt immunforsvar har økt risiko for alvorlige komplikasjoner ved vannkopper. Økende bruk av immunsupprimerende medikamenter mot en rekke kroniske sykdom-mer fører til at denne gruppen blir større, samtidig som det er praktisk svært utfordren-de å beskytte immunsupprimerte personer mot en så smittsom sykdom.
Det finnes vaksine mot vannkopper, både som monovalent vaksine (V) og i kombinasjon med vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (tetravalent; MMRV).
Etter gjennomgått vannkoppeinfeksjon forsvinner ikke viruset, men blir liggende i dvale i nerveknuter langs ryggmargen og ved hjernenervene. Viruset kan vekkes til live og gi opphav til helvetesild i vev som får sine nerver fra den aktuelle knuten. Det skjer særlig når immunforsvaret svekkes på grunn av sykdom, medikamenter eller høy alder. Syk-dommen kan gi store plager og nedsatt helse og livskvalitet. Immuniteten holdes sann-synligvis ved like både gjennom subklinisk reaktivering (endogen boosting) og ved eks-ponering for viruset fra andre (eksogen boosting). Modelleringsstudier tidlig på 2000-tallet indikerte at vellykkede vaksinasjonsprogram mot vannkopper, som førte til at sykdommen nærmest forsvant, ville føre til en stor økning i helvetesild i minst 50 år fremover fordi den eksogene boostingen forsvant. Nyere modelleringsstudier, som bl.a. tar hensyn til i hvilken grad ulike aldergrupper (f.eks. småbarn og eldre) omgås, fore-speiler imidlertid en betydelig lavere økning i helvetesild etter innføring av vannkoppe-vaksine i program. Dette stemmer langt bedre overens med det som er sett i land som nå har vaksinert mot vannkopper i mange år. Studier viser at det er betydelig lavere fore-komst av helvetesild hos vaksinerte enn hos personer i samme alder som har hatt vann-kopper, så på lengre sikt vil vaksinasjon mot vannkopper sannsynligvis redusere risi-koen for helvetesild betydelig.
I denne metodevurderingen har vi vurdert vaksineeffekt, sikkerhet, kostnadseffektivitet og budsjettkonsekvenser ved innføring av tilbud om to doser vaksine mot vannkopper til barn i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge. Dersom vaksinen innføres, vil det være hensiktsmessig å tilby denne på allerede eksisterende kontroller. Første dose er foreslått gitt samtidig som MMR ved 15 mnd alder. Andre dose er foreslått gitt ved 7 års alder (2.klasse).
Vår gjennomgang viser at både en og to doser vannkoppevaksine gir svært høy be-skyttelse mot moderat og alvorlig vannkoppesykdom. Det er imidlertid større risiko for å få vannkoppesykdom med lette symptomer etter én dose vannkoppevaksine (gjennom-bruddsinfeksjon), enn etter to doser.
Det er viktig å oppnå tilstrekkelig høy dekningsgrad dersom vaksinen innføres i pro-gram. Tidligere modelleringsstudier har vist at en moderat dekningsgrad (mellom 30-80 %) over tid vil kunne føre til at vannkoppesykdom fortsatt sirkulerer i samfunnet. Syk-domsbyrden kan i en slik situasjon forskyves, slik at den i større grad vil ramme eldre og andre utsatte grupper (nyfødte, tenåringer, gravide og personer med nedsatt immunfor-svar), med økt risiko for alvorlig sykdomsforløp. Dette kan skje både ved at flere foreldre oppsøker lege for å få vaksinert egne barn (dekningen øker opp mot 30 % i enkelte om-råder), men det kan også skje dersom ikke vaksinen i program oppnår tilstrekkelig høy dekning. I vår modellering ser det ut til at dekning under rundt 90 % på sikt kan føre til at sykdommen fortsatt sirkulerer i befolkningen, og vi bør være sikre på at vi kan oppnå dekning over 90 % for to doser dersom vaksinen innføres i barnevaksinasjonspro-grammet. Det er økende uro rundt vaksineanbefalinger i enkelte land, som for eksempel USA. FHI planlegger i forkant av en eventuell innføring å gjennomføre holdningsunder-søkelser både i befolkningen og blant helsepersonell for å vurdere om det er sannsynlig at vi kan oppnå ønsket vaksinedekning, og for å planlegge den praktiske gjennomføring-en på en best mulig måte.
Vaksinene mot vannkopper forårsaker ofte lokale bivirkninger som rødhet, smerter og hevelse på vaksinasjonsstedet, og systemiske bivirkninger som lett feber, muskelsmerter og hodepine. De fleste av disse bivirkningene er milde og går over i løpet av noen få da-ger. Alvorlige bivirkninger forekommer, men er sjeldne.
Det ser ut til at tetravalent vaksine (MMRV) gir en noe økt risiko for feberkramper der-som denne gis som første vaksinedose sammenlignet med monovalent vaksine (V) sam-tidig som MMR. Den økte risikoen er estimert å føre til 4 ekstra tilfeller av feberkramper per 10 000 vaksinedoser gitt.
Kostnadseffektivitetsanalysen ble gjort i både et helsetjenesteperspektiv, utvidet helse-tjenesteperspektiv og samfunnsperspektiv, og sammenligner forventede kostnader ut-trykt i norske kroner (NOK) og helseeffekter målt i kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved tilbudet. Resultatene ble uttrykt som inkrementell kostnadseffektivitetsratio (ICER), dvs. forventede kostnader (NOK) per enhet av helsegevinst (QALY).
Resultatene viser at tilbud om vannkoppevaksine i program, to doser, og opphentings-program (to doser), er kostnadseffektivt sammenliknet med dagens ordning uten vaksi-ne i program, med en ICER på 131 946 NOK per QALY i helsetjenesteperspektiv, og 43 904 NOK per QALY i et utvidet helsetjenesteperspektiv ved full listepris. Dersom vaksi-nene blir kjøpt til halvparten av listepris, blir ICER redusert til 34 253 NOK per QALY i helsetjenesteperspektiv og vaksinasjon blir dominant (fører til lavere kostnader og mer helse) i utvidet helsetjenesteperspektiv. I et samfunnsperspektiv gir to doser vann-koppevaksine mer helse og er kostnadsbesparende ved alle alternative scenarier. Det finnes både enkeltkomponent (V) og kombinasjonsvaksine (MMRV) mot vannkopper. Per i dag er kun enkeltkomponentvaksine markedsført i Norge. De helseøkonomiske be-regningene tar utgangspunkt i disse prisene, og resultatene vil endres noe dersom kom-binasjonsvaksinen blir tilgjengelig i Norge. Det er ikke ventet at dette vil utgjøre en stor prisforskjell.