Vaksine mot helvetesild i voksenvaksinasjonsprogram: fullstendig metodevurdering
Rapport
|Publisert
Helvetesild kan i praksis ramme hele befolkningen, livstidsrisikoen er ca 30 %. Hovedsakelig rammes eldre og personer med redusert immunforsvar. FHI har vurdert vaksineeffekt, sikkerhet, kostnadsef-fektivitet og budsjettkonsekvenser ved innføring av tilbud om rekombinant helvetesildvaksine i det norske voksenvaksinasjonsprogrammet.
Hovedbudskap
Helvetesild kan i praksis ramme hele befolkningen, livstidsrisikoen er ca 30 %. Hovedsakelig rammes eldre og personer med redusert immunforsvar. WHO anbefaler medlemsland å vurdere vaksinasjon mot helvetesild i voksenvaksinasjons-program for å bidra til en god alderdom. FHI har vurdert vaksineeffekt, sikkerhet, kostnadseffektivitet og budsjettkonsekvenser ved innføring av tilbud om rekombinant helvetesildvaksine i det norske voksenvaksinasjonsprogrammet. Tiltaket vurderes i helsetjeneste-, utvidet helsetjeneste- og samfunnsperspektiv.
- Vaksinen beskytter svært godt mot helvetesild og komplikasjoner av dette i alle aldersgrupper over 50 år. Tilgjengelige data tyder på vedvarende god beskyttelse i minst 11 år.
- I samfunnsperspektivet er vaksinasjon ved 65 eller 70 år gunstigst, mens 70 år er gunstigere i helsetjeneste- og utvidet helsetjenesteperspektiv.
- Tiltaket vil sannsynligvis ikke bli ansett som kostnadseffektivt ved nåværende listepris fra et utvidet helseperspektiv, gitt at man legger til grunn en grense for kostnadseffektivitet på NOK 275 000 per gode leveår. En prisreduksjon på mer enn 57% vil kunne endre konklusjonen.
- Dersom helvetesildvaksinen av budsjetthensyn tilbys ett årskull i program, vurderer FHI at det kan være en fordel å gi tilbudet til 65-åringene, eventelt med et midlertidig opphentingsprogram for eldre.
- De totale budsjettkonsekvensene ved full listepris vil være rundt 230 millioner NOK årlig dersom vaksinen kun tilbys til hvert kull som fyller 65 år.
- Autonomi, fordeling og muligheten til å utjevne sosial ulikhet i helse er sentrale aspekter i vurderingen av om vaksinen skal inkluderes i program.
Sammendrag
Innledning
Helvetesild (herpes zoster, HZ) kjennetegnes av smerter, nesten alltid i kombinasjon med utslett, og skyldes reaktivering av viruset som forårsaker vannkopper hos yngre. Smertene ved HZ er ofte vanskelig å behandle og påvirker livskvaliteten i betydelig grad. De fleste blir friske i løpet av en måned, men alvorlige komplikasjoner som encephalitt forekommer. Opptil en tredjedel av pasientene får komplikasjoner, hyppigst (5-30 %) postherpetisk nevralgi (PHN) med langvarige smerter. Omtrent 10–15 % får utslett rundt øyet (herpes zoster ophtalmicus, HZO), som kan føre til senskader som svekket syn. 10 % får gjentatte utbrudd.
Sykdommen kan ramme alle som har hatt vannkopper, i praksis hele befolkningen. En av tre får HZ i løpet av livet, hovedsakelig rammes eldre og personer med redusert immunforsvar. Forekomsten øker med økende alder, blant personer over 85 er den dobbelt så høy som tidlig i 50- årene. Særlig øker forekomsten fra 50–60 års alderen, så mange som 2 av 3 er eldre enn 50 år. De fleste pasientene behandles i primærhelsetjenesten, men omtrent 10 % er i kontakt med spesialisthelsetjenesten. Det er godt dokumentert at HZ og komplikasjoner av HZ medfører betydelig belastning for helsevesenet og samfunnet. Antiviral behandling reduserer risikoen for alvorlig forløp og komplikasjoner, men forutsetter riktig diagnostikk og tidlig behandlingsstart.
Det er forventet at belastningen på helsevesenet forbundet med HZ vil øke i årene som kommer, fordi flere blir eldre og flere bruker immundempende legemidler.
Hensikt
Formålet med denne metodevurderingen er å evaluere rekombinant vaksine mot HZ i program, (Shingrix, RZV, to doser med to måneders intervall). RZV fikk markedsføringstillatelse i 2018, og er nå eneste tilgjengelige vaksine mot HZ i Norge. RZV er godkjent til bruk for alle som er 50 år eller eldre, og personer over 18 år med økt risi-ko for HZ. Direktoratet for medisinske produkter (DMP) leverte i 2023 en hurtigmeto-devurdering om RZV bør tilbys gjennom blåreseptforskriften til personer over 18 år med særlig økt risiko for HZ. Risikogrupper fra 18 til 50 år omtales derfor ikke i denne rapporten.
De fleste land det er naturlig for Norge å sammenligne seg med har i første omgang valgt å tilby vaksine i program til personer med svekket immunforsvar, i tillegg har enkelte land anbefaling i program knyttet til alder.
Vi vurderer vaksineeffekt, sikkerhet, kostnadseffektivitet, programhensyn og budsjett-konsekvenser ved innføring av tilbud om vaksine mot HZ til hele eller deler av befolk-ningen over 50 år i Norge. Tiltaket vurderes i helsetjeneste-, utvidet helsetjeneste- og samfunnsperspektiv. I tillegg legges det vekt på målet om å redusere sosiale helsefor-skjeller og hensynet til autonomi.
Klinisk effekt og sikkerhet
Vurderingen dekker publikasjoner om vaksineeffekt og sikkerhet for RZV fra randomi-serte kontrollerte studier og observasjonsstudier publisert fram til 1. april 2025, nyere publikasjoner omtales i diskusjonen. Resultatene inkluderer beskyttelse mot HZ og komplikasjoner av HZ. Tilliten til dokumentasjonen ble vurdert ved bruk av GRADE-systemet.
Vaksinen ga stor reduksjon i risiko for HZ; vaksineeffekten i randomiserte kliniske studier var 95 %, mens store observasjonsstudier har vist vaksineeffekt på 80 %. Observasjonsstudiene hadde kortere oppfølgingstid, eldre deltakere og inkluderte immunsupprimerte personer. Det var ingen signifikant forskjell i effekt mellom aldersgrupper, men både randomiserte studier og observasjonsstudier viste tendens til avtagende effekt med økende alder. Observasjonsstudiene viste vaksineeffekt mot HZO på 80 %, og 77 % mot PHN. Tilgjengelige data tyder på vedvarende god beskyttelse mot HZ og komplikasjoner av HZ i minst 11 år. Dersom vaksinerte likevel får HZ, beskytter vaksinen mot redusert livskvalitet. Vaksinen reduserer muligens risiko for demens, men det er usikkerhet knyttet til omfanget av en slik effekt. For hjerte- og karsykdommer og dødelighet er det foreløpig uklart om vaksinen reduserer risikoen.
RZV er en relativt reaktogen vaksine, og en betydelig andel av de vaksinerte oppga lokale og systemiske bivirkninger, som utmattelse, muskelsmerter og hodepine. Reaksjonene kan være kraftige, men de fleste er ikke alvorlige og av kort varighet (2-3 dager). Bivirk-ninger forekom hyppigere hos yngre enn eldre. Det er etter markedsføring vist økt fore-komst av Guillain-Barré syndrom (GBS) tilsvarende 6-12 ekstra tilfeller per 1 million administrerte doser. GBS kan også forekomme som en komplikasjon av HZ i samme størrelsesorden (ca 5-30 ekstra tilfeller per million HZ tilfeller).
Vurderinger knyttet til vaksineprogram
Erfaringene fra andre land er at de, basert på budsjettkonsekvensene, har anbefalt vak-sine i program til enkeltalderskohorter (eventuelt med begrenset catch-up). Hvis tilbu-det om HZ-vaksine gis til én alderskohort, slik som for pneumokokkvaksine, bør et mid-lertidig opphentingstilbud til eldre aldersgrupper vurderes, ettersom risiko for HZ og komplikasjoner av HZ øker med økende alder. Dersom helvetesildvaksine tas inn i pro-gram bør kommunene sørge for et tilbud gjennom hele året, både lokal og sentral orga-nisering må tilpasses dette. FHI mener særskilte regler for rekvireringsrett av RZV i pro-gram bør vurderes.
De største hindringene for vaksinasjon mot HZ er manglende kunnskap og økonomiske utfordringer. FHIs vurdering er at det er behov for målrettet informasjons- og kommu-nikasjonsarbeid for å støtte helsepersonell og bidra til økt vaksinering. Informasjon vil bidra til økt autonomi ved at flere får kunnskap om vaksinen, effekten forsterkes even-tuelt ved informasjonskampanjer tilknyttet program. I dag hindrer prisen (rundt 4 500 kr i tillegg til kostnad for å få satt vaksinen) flere i å ta vaksinen. Fordeling og muligheten for å utjevne sosial ulikhet i helse er sentrale aspekter i vurderingen av om vaksinen skal inkluderes i program.
Helseøkonomi
Med utgangspunkt i en dynamisk epidemiologisk modell utførte vi en helseøkonomisk evaluering. Kostnadseffektivitetsanalysen ble gjort i både et helsetjenesteperspektiv, et utvidet helsetjenesteperspektiv og et samfunnsperspektiv. Evalueringen inkluderte kostnader knyttet til behandling og oppfølging av HZ og komplikasjoner av HZ i primær-helsetjenesten, men ikke eventuelle komplikasjoner knyttet til død, kardiovaskulære komplikasjoner og demens. Analysen sammenligner forventede kostnader uttrykt i norske kroner (NOK) og helseeffekter målt i kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved tilbu-det. Resultatene er uttrykt som inkrementell kostnadseffektivitetsratio (ICER), dvs. for-ventede kostnader (NOK) per enhet av helsegevinst (QALY). Siden HZ oftest er kortvarig og vanligvis ikke dødelig regnes alvorligheten som lav, med antatt terskel for kostnadsef-fektivitet på 275 000 NOK per QALY.
I hovedscenarioet (vaksinasjon ved 65 år med tilbud om opphentingsvaksinasjon til de som fyller 70 og 75 år de første fem årene, 75 % dekning, 95 % vaksineeffektivitet, 2,5 % avtagende effekt per år og listeprisen på vaksinen), førte vaksinasjon til flere QALYs og høyere kostnader, med en ICER på omtrent 474 000, 574 000 og 518 000 NOK per QALY oppnådd, i henholdsvis helsetjeneste-, utvidet helsetjeneste- og samfunnsper-spektiv. Analysene viste at resultatene var spesielt følsomme for antakelser om vaksine-pris, diskontering, forekomst av HZ, og andelen av pasienter med sterke smerter.
I samfunnsperspektivet gir vaksinasjon ved 65 og 70 år omtrent lik ICER, mens vaksina-sjon ved 70 år gir lavest ICER i helsetjeneste- og utvidet helsetjenesteperspektiv. De tota-le budsjettkonsekvensene ved full listepris vil være rundt 234 millioner NOK årlig der-som vaksinen kun tilbys til 65-åringer, med et tillegg på 81 millioner NOK knyttet til etablering av beredskapslager det første året. Ved midlertidig opphentingsvaksinasjons-tilbud for 70- og 75-åringer de første fem årene tilkommer en ekstrakostnad på rundt 136 millioner NOK knyttet til beredskapslager det første året, og 370 millioner NOK årlig de første fem årene knyttet til innkjøp og administrasjon.
Diskusjon
Vi mangler kunnskap om effekten av vaksinen utover 11 år, og behovet for oppfrisk-ningsdoser er uavklart. Det er også behov for kunnskap om RZV bør tilbys til personer som har vedvarende symptomer etter HZ, nylig har gjennomgått sykdommen eller har hatt flere episoder med HZ tidligere. Foreløpig har vi lav tiltro til at vaksinasjon mot HZ påvirker risiko for død og hjerte- og karsykdom. Vaksinen gir muligens en reduksjon i risikoen for demens. Ettersom datagrunnlaget utelukkende baserer seg på observa-sjonsstudier, er det imidlertid usikkerhet knyttet til både størrelsen på effekten, og hvor stor del av risikoreduksjonen som faktisk skyldes vaksinen og ikke systematiske skjev-heter. En eventuell beskyttelse mot demens bør derfor forstås som en mulig sekundær-gevinst til den primære målsettingen om å forebygge HZ og tilhørende komplikasjoner dersom vaksinen inkluderes i voksenvaksinasjonsprogrammet. Dersom effektestimate-ne for demens (eller andre alvorlige utfall som dødelighet og kardiovaskulære hendel-ser) blir dokumentert med større sikkerhet, bør nytten og kostnadseffektiviteten revur-deres, da selv en liten reell effekt vil ha stor betydning.
Fra et utvidet helsetjenesteperspektiv vil RZV i program ikke bli ansett som kostnadsef-fektivt ved nåværende listepris, gitt at man legger til grunn en terskelverdi for kostnads-effektivitet på NOK 275 000 per gode leveår. En prisreduksjon på mer enn 57 % vil gjø-re at RZV anses kostnadseffektiv i program i det utvidete helsetjenesteperspektivet. Den totale nytten av RZV i et samfunnsperspektiv, og verdier knyttet til fordeling og autono-mi er vanskelige å belyse i den helseøkonomiske analysen. Fra et samfunnsperspektiv blir vaksinasjonskostnadene i større grad oppveid av reduserte kostnader til helse- og produksjonstap. Det er utfordrende å trekke en tydelig konklusjon i dette perspektivet, siden det relevante terskelnivået er ukjent, men dersom verdien av et statistisk leveår legges til grunn vil RZV vurderes som kostnadseffektivt i program i et samfunnsperspek-tiv.
Konklusjon
RZV beskytter svært godt mot HZ og komplikasjoner av dette. Tilgjengelige data tyder på god beskyttelse i minst 11 år. De største hindringene for økt vaksinasjon mot HZ utenom program er manglende kunnskap og økonomiske utfordringer. Autonomi, fordeling og muligheten for å utjevne sosial ulikhet i helse er sentrale aspekter i vurderingen av om vaksinen skal inkluderes i program. Vaksinasjon vil sannsynligvis ikke anses kostnadseffektivt fra et utvidet helsetjenesteperspektiv ved nåværende listepris. Det er ikke mulig å trekke en tydelig konklusjon i et samfunnsperspektiv.
Foreløpig er det usikkerhet knyttet til assoasiasjon mellom vaksinen og risiko for demens. En eventuell beskyttelse mot demens bør derfor forstås som en mulig sekundærgevinst til den primære målsettingen om å forebygge HZ og tilhørende komplikasjoner. Dersom effektestimatene for demens (eller andre alvorlige utfall som dødelighet og hjerte- og karsykdom) blir dokumentert med større sikkerhet, bør nytten og kostnadseffektiviteten revurderes, da selv en liten reell effekt vil ha stor betydning.
Dersom RZV tas inn i program og av budsjetthensyn kun tilbys ett årskull, vurderer FHI at det kan være en fordel å gi tilbudet til 65-åringene. I så fall bør et midlertidig opphentingstilbud til eldre aldersgrupper vurderes, ettersom risiko for HZ og komplikasjoner av HZ øker med økende alder.