Tilbakehold og bruk av tvang i institusjon overfor personer med rusmiddelproblematikk: en flermetodisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Formålet med denne kunnskapsoppsummeringen er å utarbeide et kunnskapsgrunnlag som skal benyttes inn i vurderingene av gjeldende regelverk om tilbakehold i institusjon og bruk av tvang overfor personer med rusmiddelproblematikk.
Hovedbudskap
I Norge kan personer med langvarige og alvorlige rusproblemer tvangsinnlegges hvis de utgjør en fare for seg selv. Vi utførte en systematisk kunnskapsoppsummering: vi undersøkte forekomsten og omfanget av, konsekvenser av og erfaringer med tvangsinnleggelse og annen bruk av tvang i institusjoner overfor personer med alvorlige rusmiddelproblemer. Vi gjorde systematiske litteratursøk etter studier fra Skandinavia, vurderte studienes metodiske kvalitet og sammenfattet studienes funn.
Hovedfunnene viser at:
- Det fins svært lite forskning om hvor ofte tvangsinnleggelser og annen bruk av tvang skjer i institusjon
- Det fins lite forskning om konsekvensene av tvangsinnleggelser og annen bruk av tvang i institusjoner. Likevel, det ser ut til at mange som tvangsinnlegges har kortvarige forbedringer i helse, fungering og rusmiddelbruk. Men, det er umulig å si om tvangsinnleggelse i seg selv har flere positive eller negative konsekvenser.
- Pasientene har blandede følelser om å bli holdt tilbake mot sin vilje og utsatt for tvang. Mange beskriver tvang som krenkende og urettferdig, mens andre opplever tvang som nødvendig for å kunne tenke over og endre situasjonen sin.
- Det som synes viktigst (viktigere enn om det er tvangsinnleggelse eller ikke) når det gjelder hvordan de opplever tilbakehold og tvang er: å ha gode forhold til personalet, meningsfylte aktiviteter og nok tid. Dette ser ut til å gjøre dem mer motiverte for behandling og hjelper dem å kutte ned på rusen.
- God støtte i etterkant av oppholdet synes helt nødvendig for at en person skal klare å holde seg rusfri og få bedre helse.
Alt i alt fins det nokså mye god forskning om hvordan tvang oppleves av brukerne og ansatte. Det er likevel behov for mer forskning på mange områder når det gjelder tvang overfor personer med alvorlige rusmiddelproblemer.
Sammendrag
Innledning
Bruk av rusmidler kan gi alvorlige helseproblemer, avhengighet og høy dødelighet, særlig ved samtidige psykiske og somatiske tilleggslidelser. Gravide med rusmiddelproblematikk utgjør en særskilt risikogruppe fordi bruk av alkohol og andre rusmidler kan gi fosterskader. I Norge regulerer helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 tilbakehold i institusjon uten samtykke for barn, voksne og gravide med rusmiddelproblemer. Institusjonen kan holde personen tilbake uten samtykke, men loven tillater ikke behandling uten samtykke. Formålet med tilbakeholdet er å motivere personen til undersøkelse og behandling.
For personer under 18 år har både kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenesten og barnevernet et ansvar, men tvangsplassering i institusjon i Norge skjer hovedsakelig med hjemmel i barnevernsloven. Sverige har en egen lov om tilbakehold for voksne med rusmiddelproblematikk (LVM), mens Danmark i hovedsak bygger på frivillighet og mer begrensede muligheter for tilbakehold uten samtykke. Det fins lite oppsummert forskning fra de skandinaviske landene om forekomst, konsekvenser og erfaringer med tilbakehold og bruk av tvang i institusjon for personer med rusmiddelproblematikk, særlig for barn og unge. Målet med oppsummeringen er å styrke kunnskapsgrunnlaget for videre utvikling og vurdering av regelverk og praksis for tvangsbruk overfor personer med rusmiddelproblemer.
Hensikt
Hensikten var å utarbeide en flermetodisk systematisk oversikt over skandinaviske studier om forekomst og omfang av, konsekvenser og erfaringer med tilbakehold og bruk av tvang i institusjon overfor personer med rusmiddelproblematikk.
Metode
Vi inkluderte empiriske studier fra Skandinavia publisert fra 2008 med datainnsamling fra 2005 eller senere. Populasjonen var barn og unge under 18 år, gravide og voksne med rusmiddelproblemer plassert i institusjon i helsetjenesten eller barnevernet, samt pårørende og ansatte. Både kvantitative, kvalitative og flermetodiske design ble inkludert. Litteratursøket ble gjennomført av en bibliotekar i mars 2025 i flere internasjonale databaser, supplert med søk i nordiske vitenarkiver, organisasjoners publikasjonslister, Google, Google Scholar og kunnskapsgrafen OpenAlex. Maskinlæring ble brukt som støtte i vurdering av titler og sammendrag. To prosjektmedarbeidere vurderte alle relevante fulltekster uavhengig av hverandre. Uenighet ble løst ved diskusjon eller tredjepart. Metodisk kvalitet ble vurdert på samme måte ved hjelp av etablerte sjekklister tilpasset hvert enkelt studiedesign. Data ble hentet ut av én prosjektmedarbeider og kontrollert av en annen. Vi gjennomførte en flermetodisk syntese, der kvalitative og kvantitative funn først ble analysert hver for seg. Kvalitative data ble analysert ved tematisk syntese, mens data fra de kvantitative studiene ble sammenstilt narrativt grunnet stor heterogenitet i design, målinger og sammenligningsgrunnlag. Tilliten til kvalitative funn ble vurdert med GRADE-CERQual, men vi gjennomførte ingen tillitsvurdering av de kvantitative resultatene grunnet heterogeniteten. Til slutt integrerte vi funnene fra den kvalitative og kvantitative analysen i en samlet flermetodisk narrativ oppsummering.
Resultater
Vi inkluderte 46 publikasjoner publisert mellom 2009-2024 (35 unike utvalg) om forekomst, konsekvenser og erfaringer med tilbakehold og tvang i institusjon overfor personer med rusmiddelproblemer. Tretti studier undersøkte erfaringer med tilbakehold og bruk av tvang overfor voksne (n=12), ungdommer (n=9) og gravide (n=9), sett fra brukernes og ansattes perspektiv. Ingen studier undersøkte pårørendes erfaringer. Nitten studier undersøkte konsekvenser av tilbakehold og bruk av tvang overfor voksne (n=12), gravide (n=5) og ungdommer (n=2). Fem studier undersøkte forekomst av tilbakehold i institusjon, men ingen studier undersøkte omfanget av tvangsbruk i institusjon overfor denne gruppen.
Kunnskapsgrunnlaget om forekomst og omfang var begrenset, særlig for barn og unge. Vi fant ingen forskning eller registrerte tall som beskrev det konkrete omfanget av tvangstiltak i institusjonene overfor voksne eller gravide. Overordnede tall viste økt bruk av tvang i barnevernsinstitusjoner siden 2022, men andelen relatert til rusmiddelproblematikk er ukjent.
Når det gjelder konsekvenser indikerte studiene at de voksne utgjorde en svært belastet gruppe med høy dødsrisiko etter tvangsoppholdet, særlig rett etter utskrivning. Mange hadde perioder med bedring i rusmiddelbruk, kriminalitet og psykisk helse. Ingen bruk av rusmidler (rusfrihet) hang tydelig sammen med bedre helse og sosial fungering. Samtidig var risikoen for tilbakefall og gjentatt tvangsplassering høy. Det var også stor usikkerhet om hvilken betydning tvangsinnleggelse i seg selv hadde for dødelighet, rusfrihet og andre helseutfall. Det kan ikke konkluderes med at tvang, slik den praktiseres i Norge og Sverige, ga bedre langsiktige utfall enn alternative tiltak. Den kvalitative syntesen viste at tvang forstås og oppleves svært ulikt både av brukere og ansatte. Relasjonen og tilliten til ansatte, grad av medvirkning, meningsfullt innhold og struktur på institusjonen, var avgjørende for om tilbakeholdet opplevdes som hjelpsomt eller krenkende. Personene som ble tvangsplasserte hadde ofte mer alvorlig rusmiddelbruk og flere psykososiale belastninger enn andre med alvorlig rusmiddelbruk, og mange beskrev tvang som både nødvendig og belastende samtidig. Skillet mellom frivillig og tvungen innleggelse ble nyansert ettersom mange frivillig innlagte rapporterte om press til å «samtykke», mens enkelte tvangsinnlagte opplevede liten grad av tvang. Forholdet mellom tvang, frivillighet og motivasjon for endring fremsto som komplekst og dynamisk, og funnene understreker at eventuelle positive konsekvenser i stor grad så ut til å være knyttet til kvaliteten på innholdet i oppholdet og særlig til oppfølgingen etter utskrivning, der gode og individuelt tilpassede oppfølgingstjenester fremstår som en forutsetning for varig rusmiddelfrihet og bedring.
Diskusjon
Kunnskapsgrunnlaget er omfattende, men begrenset når det gjelder forekomst av tvang i institusjon overfor personer med rusmiddelproblemer og konsekvenser av tvang på kort og lang sikt. Samtidig bygger oversikten på et bredt og variert datamateriale fra Norge, Sverige og delvis Danmark, med både registerstudier, longitudinelle studier og kvalitative undersøkelser fra sammenlignbare lovbestemmelser og institusjonskontekster. Det mangler imidlertid systematisk registrering og rapportering om bruk av tvangstiltak i institusjon etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10. Dette gjør det vanskelig å få oversikt over praksis, variasjon mellom institusjoner og utvikling over tid. Videre er det lite kunnskap om langtidsvirkninger etter avsluttet tilbakehold og om kumulativ risiko ved gjentatte tvangsopphold. Et særlig tydelig kunnskapshull er fraværet av studier som systematisk undersøker pårørendes erfaringer med tilbakehold og bruk av tvang.
Samtidig har oversikten flere metodiske styrker. Prosjektet har en forhåndsgodkjent prosjektplan, det ble gjennomført et omfattende systematiske litteratursøk i flere kilder og bruk av etablerte verktøy for kvalitetsvurdering og syntese, inkludert GRADE-CERQual for kvalitative funn. Det kvalitative kunnskapsgrunnlaget vurderes som godt egnet til å beskrive hvordan tilbakehold og tvangstiltak praktiseres og oppleves i Norge og Sverige, hvilke etiske og organisatoriske utfordringer som oppstår, og hvilke forhold ved rammer, relasjoner og innhold som ser ut til å ha betydning. Derimot gir det kvantitative kunnskapsgrunnlaget ikke grunnlag for kausale slutninger om effekten av tvang på langsiktige helse- og levekårsutfall, grunnet begrensninger i studiedesignet og de tilhørende metodiske begrensningene i de inkluderte studiene.
Konklusjon
Funnene viser at unge, voksne og gravide med rusmiddelproblemer tilbakeholdt i institusjon har et sammensatt utfordringsbilde bestående av alvorlige rusmiddel-, psykiske- og sosiale problemer og forhøyet dødsrisiko, men funnene gir ikke grunnlag for å konkludere om tvang i seg selv gir bedre eller dårligere utfall enn frivillig plassering. Erfaringene med tvang er sammensatte: mange opplever tvang som krenkende, samtidig som de beskriver det som en nødvendig hjelp og et vendepunkt i livet. Relasjonen til ansatte, meningsfullt innhold og god oppfølging etter oppholdet fremstår som viktigere for motivasjon for rusmiddelfrihet og behandling, enn hvorvidt tilbakeholdet i institusjoner er frivillig eller på tvang. Videre er det behov for helhetlige og individuelt tilpassede oppfølgingstilbud og godt koordinerte tjenester som bedre ivaretar personer med alvorlige rusmiddelproblemer etter utskrivelsen fra institusjon.