Epidemiological modelling and health economic evaluation of vaccination programmes against varicella and herpes zoster in Norway
Rapport
|Publisert
FHI har nytta ein matematisk smittespreiingsmodell til å simulere kva som vil skje viss eit vaksinasjonsprogram vert innført mot anten (1) varicella (vasskoppar) eller (2) herpes zoster (helveteseld) i Noreg. Rapporten er med unntak frå samandraget på engelsk.
Sammendrag
Vi nyttar ein matematisk smittespreiingsmodell til å simulere kva som vil skje viss eit vaksinasjonsprogram vert innført mot anten (1) varicella (vasskoppar) eller (2) herpes zoster (helveteseld) i Noreg. Modellen er kalibrert til no-situasjonen utan utstrekt vaksinasjon, der varicella sirkulerer og smittar dei fleste born, og mange av dei smitta utviklar helveteseld seinare i livet. Vi bruker modellen til å simulere ulike scenario med vaksinasjon og samanliknar epidemiologi, helsetap, tapte kvalitetsjusterte leveår (QALY) og økonomiske kostnadar i vaksinasjonsscenario med no-situasjonen. Basert på dette bereknar vi om dei ulike vaksinasjonsprogramma er kostnadseffektive.
Varicella
Modellen syner at innføring av vaksinasjon mot varicella i barnevaksinasjonsprogrammet (BVP) i løpet av få år vil føre til tilnærma utrydding av varicella i Noreg, dersom vaksinasjonsdekninga oppnår tilsvarande høge nivå som resten av BVP.
I hovudscenarioet vårt vert vaksinen tilbydd i to dosar, først ved 15 månaders alder og så ved 7 års alder. Når ein byrjar å vaksinere vil smitten i samfunnet falle raskt, og det fører til at dei borna som er eldre enn 15 månader ved innføringstidspunktet kan bli ståande utan immunitet – dei blir korkje smitta eller vaksinert. Sidan varicella er farlegare å få som vaksen, er dette risikabelt. Modellen indikerer dessutan at ein kjem til å få eit mellombels tilbakefall med auka smitte fem til ti år etter programstart, på grunn av endra smittedynamikk i befolkninga når gruppa utan immunitet vert eldre. Vi simulerer difor også eit opphentingsprogram som sikrar immunisering av alle alderskohortar opp til ungdomsalder.
Opphentingsprogrammet kan strukturerast på ulike måtar. I vårt hovudscenario vert alle born som er 7 år eller yngre ved oppstart av programmet tilbydd to dosar vaksine innan det har gått fire år. I tillegg får alle 15-åringar utan kjend tidlegare varicellainfeksjon, tilbod om to dosar. Modellen finn at dette er så å seie like effektivt som eit (logistikkmessig urealistisk) scenario der alle alderskohortar frå 2-15 år får tilbod om to dosar ved programstart. På den anna side vil eit opphentingsprogram som berre tilbyr vaksine til 15-åringane, ikkje vere nok til å unngå det mellombelse tilbakefallet etter fem til ti år.
I vårt hovudscenario har vi ei vaksinasjonsdekning på 96 prosent, i tråd med den høge dekninga BVP elles har. I alternativscenario ser vi på effekten av lågare dekning, frå 80 prosent og oppover. Sidan varicella er ein særs smittsam sjukdom, finn modellen at ei dekning under 90 prosent ikkje er nok til å oppnå flokkimmunitet. Lågare dekning vil likevel redusere totalførekomsten av sjukdom, men dei uvaksinerte vil kunne få auka risiko for å få sjukdomen seinare i livet.
Vi viser helseøkonomiske analyser basert på simuleringane frå helseteneste-, utvida helseteneste- og samfunnsøkonomisk perspektiv. Analysane indikerer at eit vaksinasjonsprogram er kostnadseffektivt frå eit helsetenesteperspektiv og eit utvida helsetenesteperspektiv, og fører til lågare kostnadar og betre helse frå eit samfunnsperspektiv. I helseteneste- og utvida helsetenesteperspektiv har vaksinasjon ein låg kostnad per kvalitetsjustert leveår (QALY), også kalla incremental cost-effectiveness ratio (ICER), på høvesvis 131 946 og 43 904 kroner over ein hundreårsperiode, når vi antar at vaksinane vert kjøpt til listepris. Om vaksinane vert kjøpt til halvparten av listepris så blir ICER redusert til 34 253 kroner i helsetenesteperspektiv og vaksinasjon blir dominant (fører til lågare kostnadar og betre helse) i utvida helsetenesteperspektiv. Det er marginal økonomisk forskjell på scenario med og utan opphentingsprogram.
Viruset som gir varicellasjukdom, varicella zoster-virus, kan òg føre til herpes zoster seinare i livet. Dette skjer ved at viruset som ligg latent i kroppen etter tidlegare varicellasjukdom, vert reaktivert. Varicellavaksine reduserer risikoen for herpes zoster betydeleg samanlikna med å få sjukdomen – i modellen antar vi 90 prosent risikoreduksjon. Det er hypotesar om at ny eksponering for smitte av varicella bidreg til å hindre oppblussing av herpes zoster, såkalla eksogen boosting. Ein kunne såleis tenkje seg at når varicellasmitte forsvinn på grunn av vaksine, så fører det til auka førekomst av herpes zoster. Nyare forsking frå land som har hatt varicellavaksinasjon i opp mot 30 år, tyder på at dette ikkje skjer i stor grad. Vår modell tek omsyn til denne reeksponeringsmekanismen for å halde herpes zoster i sjakk, men med begrensa effekt i tråd med dei nye studiane.
Herpes zoster
Herpes zoster er ikkje ein smittsam sjukdom, og difor er det ein meir direkte, lineær samanheng mellom talet på vaksinerte, effekten av vaksinen og oppnådd helsevinst. Det er likevel nokre kompliserande faktorar, særleg at risikoen for herpes zoster er aldersavhengig og at vaksinen mistar effekt over tid. Analysen er difor gjort med den same epidemiologiske modellen som for varicella-vaksinasjon.
Modellen er kalibrert til talet på konsultasjonar for herpes zoster hjå fastlege og legevakt, fordelt på alder. Som for varicella, antar modellen ein demografisk stabil folkesetnad. I eit hundreårsperspektiv leier herpes zoster-vaksinasjon til ein tydeleg og varig reduksjon i herpes zoster-insidens samanlikna med scenario utan vaksinasjon: insidensen fell i løpet av dei første 10-25 åra etter introduksjon og stabiliserer seg så på eit lågare nivå. I hovudscenarioet med 95 prosent vaksineeffektivitet (VE), 2.5 prosent minska effekt av vaksinen årleg (waning), 75% dekning av årskullet som fyller 65 kvart år saman med eit avgrensa opphentingsprogram dei første fem åra, er den langsiktige insidensen ca. 2.75 versus 3.75 tilfelle per 1000 person-år høvesvis med og utan vaksinasjon, svarande til ein reduksjon på ca. 27% i det kumulative talet på herpes zoster-tilfelle.
Opphentingsvaksinasjon fører først og fremst til ein raskare nedgang på kort og mellomlang sikt. Brei opphenting blant eldre aldersgrupper fører til ein rask nedgang i insidens i byrjinga, medan meir avgrensa opphenting gir mindre effekt. Etter rundt to tiår stabiliserer insidensen seg på same nivå uavhengig av opphentingsprogram.
På lang sikt avheng insidensnivået av VE, waning, dekningsgrad og alder ved første dose. Vaksinasjonsprogram som rettar seg til 70-åringane kvart år med opphenting ved 75 år, oppnår ikkje like stor insidensreduksjon som ved vaksinasjon av 65-åringar, fordi gjennomsnittsindividet då tilbringar færre år som vaksinert. Modellen syner, gitt 95 prosent VE, 75 prosent dekning og 2.5 % waning årleg, at effekten av å senke vaksinasjonsalderen under 65 år gir berre marginale utslag på total insidens, grunna den relativt sett låge risikoen for å utvikle zoster i yngre alder samt effekten av waning.
Vi har også gjennomført helseøkonomiske analyser av herpes zoster-vaksinasjon frå dei same tre perspektiva som for varicella: helseteneste-, utvida helseteneste- og samfunnsperspektiv. I hovudscenarioet (vaksinasjon ved 65 år, opphenting 70 og 75, 75 prosent dekning, 2.5 prosent årleg waning, listepris for vaksina og 100 år berekningshorisont), fører vaksinasjon til fleire QALY og høgre kostnadar, med ICER på høvesvis rundt 474 000, 574 000 og 518 000 kroner per oppnådd QALY. I det utvida helsetenesteperspektivet, som er tilrådd av Direktoratet for medisinske produkt, ved antakelse om ein kostnadsterskel på 275 000 kroner per QALY, ser eit vaksinasjonsprogram mot herpes zoster difor ikkje ut til å vere kostnadseffektivt ved noverande listepris. Frå eit samfunnsperspektiv blir vaksinasjonskostnadane i større grad oppveigd av reduserte helsekostnadar og mindre produksjonstap, men sidan det relevante terskelnivået for samfunnsperspektiv er ukjent er det ikkje mogleg å trekke ein tydeleg konklusjon her.