Transkutan vagusnervestimulering i behandling av klasehodepine (gammaCore): hurtig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Målet med denne hurtige metodevurderingen er å vurdere effekt, sikkerhet og helse-økonomi basert på innsendt dokumentasjonspakke fra electroCore.
Hovedbudskap
Klasehodepine er en relativt sjelden, men ekstremt smertefull tilstand. Det er en del av en gruppe tilstander kjent som trigeminus autonome cephalalgier. Klasehodepine involverer tilbakevendende og alvorlige smerteanfall. Anfallene varer typisk 15 – 180 min og opptrer periode-vis med frekvens mellom åtte per dag og ett anfall annenhver dag. GammaCore er et håndholdt medisinsk utstyr som stimulerer vagus-nerven med elektriske impulser. Ifølge innsender kan gammaCore redusere behovet for akuttbehandling med oksygen eller triptaner.
Effekt og sikkerhet: Én studie sammenligner gammaCore med standardbehandling og viser at gammaCore muligens kan forebygge anfall og bidra til redusert bruk av medisiner og økt livskvalitet blant pasienter med kronisk klasehodepine. To studier sammenligner gammaCore med sham og viser at pasienter med kronisk klasehode-pine muligens har begrenset effekt av å bruke gammaCore i be-handlingen av pågående anfall. Pasienter med episodisk klasehodepine responderer trolig bedre på behandling i akuttfase, og for disse kan gammaCore trolig bidra til redusert smerteintensitet og at flere oppnår smertefrihet i løpet av 15 minutter.
Studiene rapporterer få bivirkninger, og ingen alvorlige bivirkninger er rapportert etter at gammaCore ble introdusert på det europeiske markedet. Produsenten advarer om at gammaCores sikkerhet og effekt ikke har blitt evaluert for pasienter med kardiologiske lidelser.
Alvorlighet: Absolutt prognosetap for pasienter som lider av kronisk klasehodepine er 7,03 kvalitetsjusterte leveår (QALY). APT for episo-disk klasehodepine er ikke beregnet, men er sannsynligvis noe lavere.
Økonomisk analyse: Basert på innsenderens økonomiske modell er gammaCore pluss standard behandling dominerende over standard-behandling alene, dvs. at kostnadene er lavere og nytten høyere for pasienter med kronisk klasehodepine. Innsender anslår at antall årlige pasienter vil øke fra 0 til 325 i løpet av de neste fem årene dersom gammaCore blir tatt i bruk, og resultere i en besparelse på 7 140 000 kroner i år fem.
FHI vurderer den økonomiske analysen som rimelig for pasienter med kronisk klasehodepine. Det er imidlertid usikkerhet med hensyn til relevansen for de med episodisk klasehodepine.
Sammendrag
Bakgrunn
Klasehodepine er en relativt sjelden, men ekstremt smertefull tilstand. Den er en del av en gruppe tilstander kjent som trigeminus autonome cephalalgier. Klasehodepine innebærer tilbakevendende anfall av alvorlig, ensidig smerte. Livstidsprevalensen av klasehodepine er anslått til å være mellom 0,5 og 1 per 1000 innbyggere, noe som betyr at mellom 2 500 og 5 000 mennesker sannsynligvis har fått diagnosen i Norge.
Anfallene forekommer i perioder (klaser) på flere uker. Anfallene kan typisk vare fra 15 til 180 minutter med en frekvens på én annenhver dag til åtte per dag. Det finnes to typer klasehodepine, episodisk og kronisk, men pasienter kan veksle mellom de to formene. Episodisk klasehodepine innebærer serier av anfall som oppstår på bestemte tider av året, mens den kroniske varianten gjerne medfører anfall gjennom hele året.
GammaCore er et håndholdt medisinsk utstyr for ikke-invasiv stimulering av vagus-nerven (nVNS) med elektriske impulser. Ifølge innsender kan gammaCore redusere behovet for akuttbehandling med oksygen eller triptaner ved anfall. Innsender mener også at gammaCore kan brukes av pasienter som ikke har nytte av eksisterende forebyggende behandling, enten fordi de er refraktære eller fordi de opplever sterke bivirkninger. Pasientgrunnlaget utgjør i størrelsesorden 325 pasienter per år.
Mål
Målet med denne hurtige metodevurderingen er å vurdere effekt, sikkerhet og helse-økonomi basert på innsendt dokumentasjonspakke fra electroCore.
Metode
Denne rapporten er en vurdering av dokumentasjon som er innsendt av produsent. I henhold til dokumentasjonspakken ble følgende databaser søkt 30. mars 2022: Medline, Embase, Medline (R) In-Process og Cochrane Library. Det ble søkt etter upubliserte studier i ClinicalTrials.gov og World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO-ICTRP). Søkene var ment å oppdatere søkene som ble benyttet i en dokumentasjonspakke som ble sendt til National Institute For Health And Care Excellence (NICE) i 2019. Innsender brukte følgende seleksjonskriterier (PICO) for studier om klinisk effekt og sikkerhet:
|
Inklusjonskriterier |
|
|
Populasjon |
Klasehodepine |
|
Intervensjoner |
nVNS |
|
Utfall |
Alle utfall |
|
Studiedesign |
Kliniske |
|
Språkbegrensninger |
Engelsk |
|
Publiseringsdatoer |
1. januar 2005 - 30. mars 2022 |
|
Eksklusjonskriterier |
|
|
Studiedesign |
Post hoc-analyser, ikke-primære studiepublikasjoner, mekaniske studier, oversikter |
|
Publiseringsdatoer |
Før 1. januar 2005 |
Resultat
Effekt og sikkerhet
Én studie, som fokuserte på forebygging av anfall, sammenlignet nVNS pluss standardbehandling versus standardbehandling alene for pasienter med kronisk klasehodepine. Studien viste at nVNS muligens kan redusere antall anfall med nesten fire per uke, redusere behovet for medikamentell behandling og forbedre livskvalitet med nesten 0,2 poeng på EQ-5D-3L.
To studier undersøkte effekt av nVNS i behandlingen av pågående anfall ved å sammenligne nVNS versus sham. For pasienter med episodisk klasehodepine kan nVNS trolig forbedre andel pasienter som responderer i løpet av 15 minutter, andel som blir smertefri i løpet av 15 min og andel med vedvarende respons. Blant pasienter med episodisk klasehodepine kan nVNS muligens også redusere smerteintensitet med nesten ett poeng på en fempunkts Likert-skala. Pasienter med kronisk klasehodepine ser ut til å ha mindre effekt av nVNS i behandling av pågående anfall enn pasienter med episodisk klasehodepine, det vil si at bruk av nVNS i akuttfasen muligens har liten eller ingen effekt på responsrater og smerteintensitet hos pasienter med kronisk klasehodepine.
De identifiserte studiene rapporterte få bivirkninger. I bivirkningsdatabasen til MHRA er det ikke rapportert alvorlige bivirkninger siden gammaCore ble introdusert på det europeiske markedet, og det foreligger bare én hendelsesrapport i MAUDE. Det foreligger begrenset med sikkerhetsdata knyttet til pasienter med kardiologisk historie, og bruksanvisningen inneholder en advarsel om dette.
Helseøkonomi
Innsenderens helseøkonomiske analyse var en Markov-modell der forebyggende bruk av gammaCore pluss standardbehandling ble sammenlignet med standardbehandling alene for pasienter med kronisk klasehodepine. Modellens tidshorisont var ett år, og konsekvensene for anfallsfrekvens, kostnader og livskvalitet ble estimert. Den deterministiske hovedanalysen viste at gammaCore pluss standardbehandling dominerte, dvs. at det hadde lavere kostnader og høyere gevinster enn standard alene. Totalkostnaden for gammaCore pluss standardbehandling ble estimert til 29 494 kroner, sammenlignet med 32 355 kroner for standardbehandling alene. QALY-verdiene var henholdsvis 0,525 og 0,441 i basecase-analysen.
De mest usikre variablene var oksygenkostnaden og sannsynligheten for behandlings-respons basert på responsratedefinisjonen. Innsender vil tilby gammaCore gratis de første 93 dagene for å redusere betydningen av usikkerhet i sannsynlighet for respons, og modellen forutsetter at kun pasienter med opplevd effekt fortsetter behandlingen utover denne perioden.
Budsjettkonsekvensanalysen omfatter både pasienter med kronisk og episodisk klasehodepine, og forutsetter at antall pasienter som årlig vil respondere på behandling vil øke fra 0 til 325 i løpet av de neste fem årene hvis gammaCore blir introdusert. Grunnet forventninger om redusert bruk av akuttbehandling er det anslått en kostnads-besparelse på 7 140 000 kroner ved år fem.
Diskusjon
Det er et begrenset utvalg av behandlinger tilgjengelig for pasienter med klasehodepine, selv om de kan ha nytte av legemidler som verapamil og litium. Triptaner og oksygen kan gi en viss lindring i den akutte fasen, men sistnevnte er tungvint å bruke og kan føre til pasientisolasjon. Folkehelseinstituttet erkjenner at klasehodepine er en relativt sjelden sykdom og at det er utfordrende å gjennomføre kliniske studier på dette feltet. Det kan virke som at retningslinjer for forebygging av klasehodepine ofte er basert på off-label behandling understøttet av et lite antall randomiserte kontrollerte studier.
Innsender har utviklet en helseøkonomisk modell som er tilpasset til norsk klinisk praksis og som er basert på pasienter med kronisk klasehodepine. Innsender forutsetter at denne modellen også gjelder pasienter med episodisk klasehodepine, det vil si at antakelsen om en forebyggende effekt kan generaliseres fra kronisk til episodisk klasehodepine. Denne forutsetningen er ikke dokumentert, noe som innebærer at de antatte økonomiske gevinstene knyttet til pasienter med episodisk klasehodepine forblir usikre. Gitt at pasienter med episodisk klasehodepine ser ut til å ha effekt av gammaCore i behandlingen av pågående anfall er det mulig at en innføring kan innebære kostnadsbesparelser også for denne gruppen, men dette er ikke dokumentert av innsenderen. Dersom gammaCore blir offentlig finansiert, foreslår innsenderen at videre bruk av utstyret bør revurderes av nevrolog hver tredje måned.
Konklusjon
Vår vurdering av den innsendte dokumentasjonen er at gammaCore kan gi fordeler i form av færre anfall og raskere smertelindring. Pasienter med kronisk klasehodepine har muligens størst nytte av å bruke gammaCore til å forebygge anfall, mens pasienter med episodisk klasehodepine har dokumentert nytte av å bruke gammaCore i den akutte fasen.
Dersom gammaCore tilbys som tillegg til dagens standardbehandling, og gitt at produsenten tilbyr 93 dagers gratis bruk, kan innføring av gammaCore gi kostnadsbesparelser for det norske helsevesenet. FHI vurderer den økonomiske analysen som rimelig for pasienter med kronisk klasehodepine, men det er viktige usikkerhetsmomenter knyttet til den økonomiske analysen for dem med episodisk klasehodepine.
