Effekt av antipsykotika ved behandling uten pasientens samtykke sammenlignet med frivillig behandling
Systematisk oversikt
|Publisert
Formålet med denne systematiske oversikten var å oppsummere forskning om effekt av anti-psykotika ved tvangsbehandling sammenlignet med frivillig behandling med antipsykotika hos personer over 16 år med psykoselidelser.
Hovedbudskap
Forskningsbasert kunnskap om effekt av antipsykotiske legemidler er i hovedsak basert på studier hvor pasientene mottar disse legemidlene frivillig. I praksis forekommer også bruk av antipsykotika i behandling uten pasientens samtykke (tvangsbehandling).
Formålet med denne systematiske oversikten var å oppsummere forskning om effekt av antipsykotika ved tvangsbehandling sammenlignet med frivillig behandling med antipsykotika hos personer over 16 år med psykoselidelser.
For å identifisere relevant litteratur gjennomførte vi to systematiske litteratursøk i relevante databaser, grå litteratursøk i skandinaviske bibliotekkataloger og Google, gjennomgikk referanselistene til alle artikler lest i fulltekst og kontaktet relevante fageksperter.
Vi inkluderte to mindre observasjonsstudier, en prospektiv studie fra Tyskland og en retrospektiv studie fra USA. Begge studiene omhandlet døgnbehandling på institusjon. Vi vurderte at begge studiene hadde høy risiko for systematiske skjevheter.
Det er usikkert hvorvidt effekten av tvangsbehandling er forskjellig fra effekten av frivillig behandling med antipsykotika på psykosesymptomer, reinnleggelse og psykososial fungering.
Sammendrag
Innledning
Kunnskapsgrunnlaget for legemidler med antipsykotisk effekt er i hovedsak basert på studier hvor pasientene mottar disse legemidlene frivillig. I praksis forekommer også bruk av antipsykotika i behandling uten pasientens samtykke (tvangsbehandling). Det er et mangelfullt kunnskapsgrunnlag for hvorvidt antipsykotika gitt som tvangsbehandling har den samme effekten som når legemidlene tas frivillig.
Formålet med denne systematiske oversikten er å oppsummere forskning om effekt av antipsykotika ved behandling uten pasientens samtykke (tvangsbehandling) sammenlignet med frivillig behandling med antipsykotika hos personer over 16 år med psykoselidelser.
Metode
Vi har utarbeidet en systematisk oversikt ved hjelp av framgangsmåter som beskrevet i Folkehelseinstituttets metodebok for oppsummert forskning og i en fagfellevurdert prosjektplan. For å identifisere relevante studier søkte en bibliotekar i åtte internasjonale litteraturdatabaser, slik som MEDLINE, EMBASE og PsycINFO, i desember 2020. Vi søkte også i Google, skandinaviske bibliotekkataloger og gjennomgikk referanselistene til studier lest i fulltekst. Vi identifiserte ingen studier publisert etter 2010 som møtte våre inklusjonskriterier, men én studie publisert før 2010 som var relevant når vi gjennomgikk referanselistene til studier lest i fulltekst. I februar 2021 gjennomførte vi derfor et nytt litteratursøk og inkluderte studier uten begrensninger på publikasjonsår.
Vi inkluderte kontrollerte studier (studier med en sammenligningsgruppe), som undersøkte effekten av tvangsbehandling med antipsykotika sammenlignet med frivillig behandling med antipsykotika hos personer over 16 år med psykoselidelser. Utfallene vi ønsket å måle var: endringer i psykosesymptomer, bivirkninger (alvorlige hendelser), reinnleggelse, livskvalitet, funksjonsendring i sosiale relasjoner eller arbeid.
To medarbeidere valgte uavhengig av hverandre ut relevante studier og vurderte deretter risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene (dette ble gjort ved bruk av sjekkliste for kohortstudier). Videre hentet to medarbeidere ut relevant data og oppsummerte resultatene i tekst og Tabeller. Vi beregnet effektestimater for relevante utfall rapportert i de inkluderte studiene, der det lot seg gjøre. Vi vurderte tillit til resultatene ved hjelp av GRADE-tilnærmingen.
Resultat
De to litteratursøkene og søket etter grå litteratur resulterte i 7601 referanser. Vi inkluderte to observasjonsstudier; én retrospektiv kohortstudie fra USA med 102 deltakere publisert i 1991 og én tysk prospektiv kohortstudie med 88 deltakere fra 2004. Settingen for begge studiene var døgnbehandling på institusjon, og studiene sammenlignet pasienter som ble tvangsbehandlet med frivillige behandlede pasienter. Studiene målte psykosesymptomer, reinnleggelse og fungering. I tillegg målte de andre utfall som ikke var relevante for vår problemstilling.
De inkluderte studiene hadde begge høy risiko for systematiske skjevheter, da gruppene ikke var sammenlignbare når det gjaldt viktige bakgrunnsfaktorer (f.eks. sykdommens alvorlighetsgrad og generell behandlingsmotvilje). Studiene hadde heller ikke tatt hensyn til mulige kjente forvekslingsfaktorer i analysene, og det var generelt mangelfull rapportering av data. Den ene studien hadde et retrospektivt design og beskriver ikke hvilke kriterier/verktøy som ble brukt for å måle psykosesymptomer. Den andre studien omfattet svært få deltakere som mottok antipsykotika under tvang, stor forskjell i antall deltakere i de to gruppene og personene som målte utfallene var ikke blindet.
Tilliten til effektestimatene er for lav til at vi kan konkludere hvorvidt antipsykotika gitt under tvang har en annen effekt enn antipsykotika gitt i frivillig behandling (Tabell 1).
|
Tabell 1: Antatt effekt og tillit til resultatene i de to inkluderte studiene |
|||||
|
Utfall |
Antall deltakere |
Tillit til effektestimatet (GRADE) |
Relativ risiko |
Forventete absolutte effekter |
|
|
Risiko ved frivillig behandling |
Forskjell i risiko ved tvangsbehandling |
||||
|
Bedring i tankeforstyrrelser |
11 |
⨁◯◯◯ |
RR 1,75 |
286 per 1 000 |
214 flere per 1 000 |
|
Bedring i hallusinasjoner |
19 |
⨁◯◯◯ |
RR 1,38 |
455 per 1 000 |
173 flere per 1 000 |
|
Bedring i vrangforestillinger |
46 |
⨁◯◯◯ |
RR 2,52 |
238 per 1 000 |
362 flere per 1 000 |
|
Reinnleggelse |
102 |
⨁◯◯◯ |
RR 0,88 |
157 per 1 000 |
19 færre per 1 000 |
|
Psykosesymptomer (PANSS) |
(1 studie) |
⨁◯◯◯ |
Forfatterne rapporterte ingen forskjell, men oppga ikke tallene |
||
|
Psykososial fungering (GAF) |
(1 studie) |
⨁◯◯◯ |
Forfatterne rapporterte ingen forskjell, men oppga ikke tallene |
||
|
KI: konfidensintervall; RR: relativ risiko; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; GAF: Global Assessment of Functioning |
|||||
Forklaringer
- Nedgradert to ganger pga. høy risiko for systematiske skjevheter
b. Nedgradert to ganger pga. liten presisjon, svært få deltakere og brede konfidensintervaller for å få det såpass kort
c. Nedgradert to ganger pga. liten direkthet, studien er ikke fra land med lik kontekst og lovgivning som Norge, og gruppene har ikke like sykdomsgrad/pasientegenskaper noe som er nødvendig for å besvare problemstillingen
d. Nedgradert en gang pga. liten direkthet, tiltaksgruppen besto av personer som var underlagt tvang (N 13) men kun 5 ble tvangsmedisinert. I tillegg til ulike pasientegenskaper/sykdomsgrad mellom gruppene
Diskusjon
Basert på vårt uttømmende litteratursøk kan vi med sikkerhet si at det finnes svært lite forskning på problemstillingen, og at det som finnes er eldre studier med høy risiko for systematiske skjevheter grunnet mangelfull rapportering og mangel på justering for viktige forvekslingsfaktorer. En betydelig forskningsinnsats er derfor nødvendig for å kunne svare på problemstillingen vår. Ideelt sett skulle en slik forskningsinnsats bestå av større, veldesignete randomiserte studier. Dette er ikke mulig da det finnes store forskningsetiske, metodiske og medisinske utfordringer som er uforenelige med å forske på denne problemstillingen i denne pasientgruppen.
En alternativ måte å besvare problemstillingen er å bruke registerdata. De fleste pasienter vil i løpet av sykdomsforløpet være eksponert for forskjellige behandlingsregimer, mange vil både eksponeres for tvangsbehandling og for frivillig behandling. En måte å bruke registerdata er å sammenligne pasienters symptomer og funksjonsnivå i perioder med frivillig eller ingen behandling med perioder under tvang. Slik sammenlignes pasientene både med seg selv og med hverandre.
Konklusjon
Det er usikkert hvorvidt effekten av tvangsbehandling med antipsykotika er forskjellig fra effekten av frivillig behandling med antipsykotika for utfallene psykosesymptomer, reinnleggelse, og psykososial fungering.
