Medisinsk fødselsregister – historiske røtter
Artikkel
|Oppdatert
Medisinsk fødselsregister (MFR) ble opprettet i 1967 etter den verdensomfattende thalidomidekatastrofen der et antatt ufarlig sovemiddel førte til at mer enn 10.000 barn ble født med alvorlige misdannelser.
Formålet med MFR var å oppdage nye økninger av medfødte misdannelser så tidlig som mulig, samt forske på helseproblemer i forbindelse med svangerskap og fødsel.
Medisinsk fødselsregister var verdens første nasjonale medisinske fødselsregister. Registeret har utviklet seg stort siden det ble opprettet i 1967 og er i dag ett av verdens mest omfattende fødselsregistre og deltar i økende grad i internasjonalt forskningssamarbeid.
I 2001 fikk Medisinsk fødselsregister sin egen forskrift, Medisinsk fødselsregisterforskriften, som regulerer registerets oppgaver og drift.
I 2002 ble registeret en avdeling i Divisjon for epidemiologi ved Nasjonalt folkehelseinstitutt.
Registeret er plassert i Bergen og er også knyttet til Universitetet i Bergen. Lepraregisteret, verdens første nasjonale pasientregister som ble opprettet i 1856, og som nå er på UNESCOs liste Memory of the World, kan sees som en forløper til Medisinsk fødselsregister.
Lepraregisteret - forløper for Medisinsk fødselsregister
Behov for å tallfeste helseproblemer i samfunnet har eksistert langt tilbake i historien. Dette kom klart til uttrykk på midten av 1800-tallet. Da sto Norge overfor et alvorlig og økende helseproblem: Spedalskhet eller lepra. Det var viktig å fastslå om det forelå en reell hyppighetsøkning, omsorgsbehovet var stort, og det var også viktig å avklare årsaken til sykdommen for å forebygge nye tilfeller.
Dette var årsaken til at Lepraregisteret ble opprettet ved kongelig resolusjon i 1856. Den første overlegen for spedalskhet uttalte at det var ved hjelp av dette registeret man skulle finne årsaken til sykdommen. Det viste seg å være riktig da Armauer Hansen i 1873 fastslo at sykdommen var smittsom; sykdommen gikk raskest tilbake i de distriktene der isolasjonen av pasienter i form av sykehusinnleggelser hadde vært strengest gjennomført.
Lepraregisteret var verdens første nasjonale pasientregister og lå i Bergen. Registeret representerte et viktig element i kampen mot sykdommen som ble organisert og ledet fra lepramiljøet i Bergen. Registerkonseptet ble ført videre i kampen mot en annen sykdom da tuberkuloseregistreringen ble iverksatt i 1900, ledet av Armauer Hansens bror, Klaus Hanssen.
MFR kom dermed i Bergen inn i en helseregistertradisjon med lange og viktige røtter bakover i historien. Fra 2003–2016 holdt MFR til i den samme bygningen som var rammen rundt Lepraregisteret.
Organiseringen av MFR
Opprinnelig ble det bestemt at opplysningene om svangerskap og fødsel skulle bearbeides og analyseres av Statistisk sentralbyrå på samme måte som for opplysningene gitt i legeerklæringen om dødsfall. Slik ble det også gjort de første årene. Statistisk sentralbyrå fant imidlertid at etablering og drift av et overvåkingssystem som løpende skulle vurdere forekomsten av medfødte misdannelser, lå utenfor dets virksomhetsområde.
Det ble derfor i desember 1969 inngått en avtale mellom Helsedirektoratet og Statistisk sentralbyrå om å stille materialet til disposisjon for professor dr.med. Tor Bjerkedal, Institutt for hygiene og sosialmedisin, Universitetet i Bergen, for videre bearbeidelse. Dette betydde i realiteten opprettelsen av MFR som et eget register.
MFR har senere vært knyttet til Universitetet i Bergen (UiB) fram til 2002. Bjerkedal ledet arbeidet til sin avskjed i 1976, og senere i samarbeid med instituttledelsen fram til 1984 da det ble inngått en driftsavtale mellom Statens institutt for folkehelse og Universitetet i Bergen. På dette tidspunkt hadde Helsedirektøren som registereier gitt registeransvaret til Statens institutt for folkehelse. Samtidig fikk MFR sin første formelt ansatte leder, professor dr. med. Lorentz M. Irgens, som ble ansatt som avdelingsoverlege.
Ulempen ved denne løsningen var manglende integrering og kontakt med de sentrale helsemyndighetene. Ved reorganiseringen av de sentrale helseinstitusjonene i 2002 ble det derfor vedtatt at MFR skulle integreres i det nyetablerte Nasjonalt folkehelseinstitutt. Den nære kontakten med UiB er beholdt og regulert av egen samarbeidsavtale.
I motsetning til andre land har Norge hatt mange epidemiologiske registerinstitusjoner med en relativt fri tilknytning til sentrale statlige organer. Denne organisasjonsformen tar vare på identitet og profil og muliggjør tilknytning til faglige forskningsmiljøer. MFR har sannsynligvis gått lengst i denne retning med sin tilknytning til Universitetet i Bergen. Mye tyder på at denne organisasjonsformen har vært gunstig når det gjelder bruken av MFRs data i forvaltning og forskning.
De andre nordiske landene benytter en mer byråkratisk modell med integrering av fødselsregistrene sine i Socialstyrelsen/ Sundhedsstyrelsen. Finland har valgt en mellomting ved å knytte sitt register, som ble etablert så sent som i 1987, til STAKES (Forsknings- och utvecklingscentralen för social och hälsovården).
Mye tyder på at MFR er det av de nordiske registre som har hatt den beste tilgjengeligheten for andre brukere innenfor og utenfor helsevesenet og dermed fått den største anvendelsen i forskning og utredning så vel som i forvaltningen.
MFR - overvåking og forskning
I henhold til statuttene omfatter forvaltningsoppgavene epidemiologisk overvåking av:
- Medfødte misdannelser og andre perinatale helseproblemer
- Helsetjenestetilbud i forbindelse med svangerskapsomsorg, fødselshjelp og perinatal omsorg. Den siste funksjonen ville i dagens språk blitt beskrevet som tilsyn og kvalitetssikring.
Forskningsoppgavene knytter seg til «årsaksforhold av betydning for sykdom og funksjonshemming hos nyfødte og spedbarn». Feltet er i praksis todelt: dels å avklare årsaker til medfødte misdannelser og andre perinatale helseproblemer, dels å belyse, i oppfølgningsstudier, konsekvensene av perinatale risikofaktorer for senere helse og funksjonshemming.
Formålet med MFR var spesielt å oppdage nye hyppighetsøkninger av medfødte misdannelser så tidlig som mulig og generelt forske på helseproblemer i forbindelse med svangerskap og fødsel. Denne todelingen i forvaltning og forskning har senere vært retningsgivende for MFR.
Forvaltningen, det vil si den epidemiologiske overvåkingen av perinatale helseproblemer (helseproblemer i forbindelse med svangerskap og fødsel), har bidradd til å avklare en rekke alarmer i form av hyppighetsøkninger, samt redusere usikkerheten knyttet til miljøproblemer og fosterskader. Den andre viktige forvaltningsoppgaven knytter seg til tilsyn med og kvalitetssikring av helsetjenestene for gravide, fødende og nyfødte.
Den epidemiologiske forskningen er rettet mot årsakene til ulike helseproblemer i forbindelse med svangerskap og fødsel og mot oppfølgning av ulike tilstander ved fødselen, som for eksempel forskjellige medfødte misdannelser. Longitudinelle studier der en mor med alle hennes barn er analyseenhet i stedet for den enkelte fødselen står sentralt i forskningen. Blant annet har søskenflokkstudier bidradd til å synliggjøre miljøets rolle som årsak til medfødte misdannelser. Som ventet er gjentakelsesrisikoen for medfødte misdannelser lavere når mor har byttet partner (arv), men risikoen er ytterligere redusert om mor flytter til en ny kommune (miljø).
Overvåking av medfødte misdannelser og andre helseproblemer
Med thalidomidekatastrofen som bakgrunn ble MFR fra begynnelsen av rettet mot epidemiologisk overvåking av medfødte misdannelser og andre helseproblemer. Allerede tidlig på 1970-tallet var overvåkingssystemet etablert, et system som først ble erstattet med ny metodologi basert på Rolv Terje Lies doktorarbeid fra 1992. Overvåkingen har avdekket flere reelle hyppighetsøkninger.
Gastroschise
Overvåkingssystemet viste alarm for gastroschise (en defekt i bukveggen som fører til at bukinnhold blir liggende utenfor bukhulen) samtidig med at forekomsten økte i andre land på 1970-tallet. Årsaken er aldri blitt klarlagt.
Eksempelet gastroschise illustrerer også problemene knyttet til hvilke nosologiske/etiologiske enheter man skal overvåke. ICD hadde på dette tidspunktet ingen egen kode for gastroschise, og analysen måtte bygge på en rekoding av alle bukveggsdefektene.
Hofteleddsdysplasier
Blant tallrike falske alarmer gjennom årene var en epidemi av hofteleddsdysplasier. Dette skyldtes endrede kriterier for tilstanden, lansert på et kurs for neonatologer like før.
Cluster - gruppe av tilfeller
Clustre hører epidemiologisk overvåking til. MFRs første alvorlige cluster ble oppdaget i Bømlo og ble bekreftet som et signifikant cluster av perinatale dødsfall. Årsaken forble uviss. Episoden medførte en rapport til fylkeslegen i Rogaland (1981).
Senere har MFR blitt stilt overfor en rekke mistenkte clustre med betydelig uro i befolkningen og ikke minst i massemediene. Særlig kan nevnes et cluster av ekstremitetsmisdannelser som var mistenkt fremkalt av sterke radiosendere om bord i enkelte av Marinens fartøyer. Det ble ikke påvist noen biologisk eller statistisk signifikant sammenheng.
Tsjernobyl
I mai 1986 stod MFR overfor en av sine alvorligste oppgaver i form av en mulig dramatisk miljøforurensing. Tsjernobylulykken førte til radioaktivt nedfall med potensielt meget uheldige konsekvenser for den perinatale helsen i Norge.
Samarbeid med Statens strålevern stilte til disposisjon kommune- og månedsspesifikke målinger av ekstern og matvarebasert radioaktiv stråling i til sammen 36 måneder etter ulykken. Denne eksposisjonsdatabasen ble sammenholdt med forekomst av medfødte misdannelser og andre perinatale helseproblemer, slik at det ble mulig å vurdere dose- responssammenhenger.
Analysene viste en betydelig nedsatt fruktbarhet i Norge året etter ulykken, ingen økning i selvvalgte aborter, samt en statistisk signifikant økning i spontanaborter. Det ble ikke påvist økt hyppighet av medfødte misdannelser.
Samarbeidet med Statens strålevern gjorde det mulig for MFR å foreta en grundigere analyse av Tsjernobylulykkens perinatalemedisinske konsekvenser enn i de fleste andre land.
Grunnforskning
Allerede fra begynnelsen av 1970-årene stod epidemiologisk grunnforskning på MFRs program. De to første årgangene dannet grunnlag for en serie arbeider om perinatale helseproblemer hos barn av mødre med spesielle sykdommer som astma, nevroser, epilepsi og tuberkulose. Senere føyet diabetes seg inn i denne serien.
Alle disse studiene bygget på MFR som eneste datakilde. En ny strategi ble innført da Tor Bjerkedal koblet MFR mot Folke- og boligtellingen av 1970 med henblikk på å studere perinatale helseproblemer i ulike yrkesgrupper. Slik kobling ble meget forutseende hjemlet i MFRs konsesjon fra 1984, der det åpnes adgang til samkjøring med Sentralregisteret for folkeregistrering, Dødsårsaksregisteret, Folke- og boligtellingsregisteret samt helsevesenets epidemiologiske registre.
Fant årsak til krybbedød
Kobling mot dødsårsaksregisteret og samarbeidet med Statistisk sentralbyrå, som innebærer at MFR får tilsendt kopi av alle meldinger om dødsfall i første leveåret, la grunnlaget for MFRs krybbedødsforskning.
Nitid revisjon av dødsmeldingene for samtlige mulige krybbedødsfall, et arbeid som startet på begynnelsen av 1980-tallet, viste at vi stod overfor en betydelig hyppighetsøkning fra midten av 1970-årene.
Lenge ble denne trenden betvilt, og særlig av patologer, men etter hvert ble det allmenn tilslutning til MFRs analyse. Denne innebar at krybbedød var 3 ganger vanligere i 1989 enn i 1970, justert for mors alder, paritet og fødselsvekt. Datamaterialet dannet grunnlaget for flere doktorgradsarbeider.
Nasjonalt sett fikk denne forskningen stor betydning fordi den åpnet helsevesenets og forskningsrådenes øyne for et nytt helseproblem som krevde ressurser. Den alarmerende tidstrenden for krybbedød var sannsynligvis den viktigste årsaken til etableringen av spedbarnsdød som et eget forskningsprogram.
MFR satset her i 1990 ved å ta initiativ til den store nordiske krybbedødsstudien. Den epidemiologiske komponenten, en multisenter pasientkontrollstudie, ble ledet av MFR, og ble med samme ledelse utvidet til en europeisk studie støttet av EU (ECAS).
De viktigste resultatene var at mageleie var en meget stor risikofaktor for krybbedød (relativ risiko 15). Andre risikofaktorer var røyking, samsoving de første månedene og manglende amming.
MFR stod også bak en nasjonal studie som viste at andelen spedbarn i mageleie som varierte med krybbedødsraten både i perioden med økning frem til 1989 da den var 3 per 1000 og senere da raten nå har falt til 0,5 per 1000. Tilsvarende studier har ennå ikke vært gjennomført i andre land.
Allerede midt på 1980-tallet fikk krybbedødsforskningen ved MFR internasjonalt gjennomslag ved resultatene av søskenflokkstudier som viste at gjentakelsesoverrisikoen for krybbedød etter et tilfelle i en søskenflokk ikke var 10, som rapportert av andre, men 3,7 - en overrisiko som knapt var signifikant.
Denne studien er verdt å nevne av to spesielle grunner. For det første representerte den et samarbeid med et amerikansk forskningsmiljø, i dette tilfellet med University of Washington i Seattle v. Donald R. Peterson. Kontaktene med flere amerikanske forskningsmiljøer har vist seg å være befruktende og gunstig når det gjelder å nå frem internasjonalt med forskningsresultater. For det andre var denne krybbedødsstudien en av de første søskenflokkstudier fra MFR. Den første studien der søskenflokker ble spesielt omtalt, kom i 1979.
Søskenflokkstudier er senere blitt et kjennemerke ved MFRs forskning og ble særlig sterkt poengtert i Rolv Skjærvens doktorgrad fra 1989: «Dependencies in perinatal outcome between successive siblings». Et gjennomgående funn er at ulike typer uønskede svangerskapsutfall har en tendens til å gjenta seg i påfølgende svangerskap, noe som kan gi fullstendig feilaktige estimater for paritetseffekter når de vurderes i tverrsnittsstudier.
En søskenflokkstudie som vakte atskillig berettiget oppsikt internasjonalt, var bygget på to spesielle eksposisjonsvariabler som begge ble hentet fra MFR selv. Det var en gjentakelsesstudie av medfødte misdannelser der de to eksposisjonsvariablene var henholdsvis mors bokommune og partner. Studien viste, ikke uventet, at de barn en mor fikk med en ny partner hadde en lavere gjentakelsesrisiko. Høyst uventet ble det imidlertid funnet at bytte av bokommune reduserte gjentakelsesrisikoen enda mer, noe som antyder betydningen av miljøfaktorer innenfor etiologien for medfødte misdannelser.
MFR benyttes stadig mer også for kliniske problemstillinger, særlig innenfor obstetrikk og pediatri. Således anvendte Svein Rasmussen MFR som grunnlag for et doktorarbeid om abruptio placentae i Norge.
Internasjonalt samarbeid
I kjølvannet av thalidomidekatastrofen ble det i mange land opprettet overvåkingssystemer for tidlig å påvise hyppighetsøkninger av medfødte misdannelser. De tre første overvåkingssystemene ble etablert i 1967 i Syd-Amerika, Atlanta og i Norge. Disse tre, sammen med nærmere 30 andre tilsvarende organisasjoner i alle 5 verdensdeler, har siden 1974 samarbeidet innenfor International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems
MFR har i økende grad deltatt i internasjonalt forskningssamarbeid, både innenfor International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring System, International collaborative Efforts on Perinatal and Infant Mortality og det nordiske fødselsregister samarbeid. Det siste har ført til en serie publikasjoner utgitt av Nordisk Medicinalstatistisk komité, samt en nordisk fødselsrecordbasert database med årganger av all fødte i Norden. Denne databasen ble opprettet på initiativ av MFR og er åpen for alle forskere. MFR har benyttet den som delgrunnlag for et doktorarbeid av Anne Kjersti Daltveit.
MFR deltar også i nasjonale forskningsnettverk og har eksempelvis en koordinerende rolle i det samarbeidet om registrering av in vitro fertilisering som fagmiljøene tok initiativet til i 1987. Dette førte til en meldeordning av IVF-behandling til MFR som nå er hjemlet i MFR-forskriften.
MFR har deltatt i omfattende samarbeidsprosjekter med andre institusjoner. Spesielt kan nevnes Statens arbeidsmiljøinstitutt, ved Petter Kristensen om reproduksjonsutfall og kreft hos barn av bønder. Et doktorarbeid ved Camilla Stoltenberg om perinatale helseproblemer hos barn av innvandrermødre kom i stand ved kobling av MFR til Statistisk sentralbyrås registre over fødeland og utdannelse.
Forøvrig leverer MFR data til et stort antall prosjekter uten annet samarbeid enn det som angår selve dataleveransen.
Utfordringer
Med en stadig synkende perinatal dødelighet og en synkende spedbarnsdødelighet kan det spørres om det gjenstår utfordringer for perinatalmedisinsk forskning generelt og MFR spesielt. Svaret er et ubetinget ja. Utfordringene er større enn noen sinne tidligere både innenfor forvaltning og forskning. Forvaltningsmessig vil epidemiologisk overvåking bli stadig viktigere i årene som kommer.
Det fødes fremdeles ca. 1 800 barn i Norge per år med medfødte misdannelser, av dødfødsler er det ca. 600 og av spedbarnsdødsfall ca. 500 per år. For langt de fleste av disse perinatale og postperinatale helseproblemene er årsakene ukjente, men vi har sterke holdepunkter for at miljøfaktorer kan ha stor betydning.
Vi omgir oss med et stadig mer komplekst miljø der de helsemessige implikasjoner ikke alltid er klarlagt. Stadig oftere konfronteres vi i massemedia med mulige miljøtrusler som kan skape usikkerhet og frykt. En viktig utfordring i fremtiden vil være å ha en epidemiologisk beredskap i form av datagrunnlag og kompetanse til å avklare slike miljøtrusler.
Perinatal diagnostikk og fosterindisert abort representerer en annen utfordring for MFR. Helse- og omsorgsdepartementet har tatt initiativ til en registrering i MFR av denne virksomheten, dels for å bedre datagrunnlaget for overvåkingen av medfødte misdannelser, dels for å få en løpende oversikt over omfanget av de fosterindiserte abortene. Registrering av nemndbehandlede aborter i MFR er hjemlet i MFR-forskriften.
Forskningsmessig må vi ta utgangspunkt i at misdannelser og fødselskomplikasjoner er en av de viktigste årsakene til langvarig funksjonshemning og tap av leveår.
Forebyggelse av dødsfall og funksjonshemning er ikke mulig uten etiologisk kunnskap. Fallet i krybbedødsraten ble oppnådd gjennom epidemiologisk forskning og forskningsbaserte forebyggende tiltak. For forebyggelsen av medfødte misdannelser er det mulig at folsyre kan få en like avgjørende betydning som endret sovestilling fikk for krybbedød, men her gjenstår ennå en rekke ubesvarte spørsmål.
I årene som kommer fremstår interaksjon mellom genetisk disposisjon og miljøagens som en interessant etiologisk modell for perinatalepidemiologisk forskning. MFR er engasjert i slik forskning bl.a gjennom en studie av leppeganespalte ledet av Rolv Terje Lie.
Med et longitudinelt perspektiv på epidemiologien har tanken om perinatale årsaksfaktorer til hjerte- og karsykdommer og kreft fått gjennomslag. Allerede i 1977 fant Forsdahl holdepunkter for en sammenheng mellom dårlige leveforhold i barndommen og høy risiko for arteriosklerotisk hjertesykdom. Barker og medarbeidere har påvist tilsvarende sammenhenger i longitudinelle studier. MFR gir grunnlag for omfattende undersøkelser av slike mulige sammenhenger, og data fra MFR vil etter hvert kunne bli relevante i det meste av norsk epidemiologisk forskning.
Gjennom forebygging har man størst mulighet for å lykkes ved at tiltakene iverksettes så tidlig som mulig, det vil si når det nye liv oppstår. Dette vil alltid være en spesiell utfordring for MFR.
