Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell

Praktisk info om vaksinasjon

Om håndtering og oppbevaring av vaksiner, praktiske rutiner, injeksjonsteknikker og allergiberedskap.

Hopp til innhold

Håndtering av vaksiner, immunglobuliner og sera/antitoksin

Virksomhetsleder skal sørge for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter, at helsepersonell som håndterer legemidler har tilstrekkelig kompetanse og at rutiner for internkontroll finnes og følges [1]. Med «virksomhetsleder» forstås den som leder den enkelte helsestasjon, skolehelsesøsterkontor etc.

Oppbevaring

  • Vaksiner skal lagres ved 2 - 8 °C [2;3].
  • Kjøleskap til oppbevaring av vaksiner bør være egnet til lagring av legemidler, og det skal ikke brukes til noe annet.
  • Det anbefales å plassere et maksimums-minimumstermometer midt i kjøleskapet. Maksimums- og minimumstemperaturen bør leses av regelmessig (helst daglig), og de avleste temperaturene bør loggføres. Det kan for eksempel være hensiktsmessig å føre temperaturlogg på et skjema på kjøleskapdøren. Etter avlesing må termometeret nullstilles.
  • Hvis temperaturen ligger utenfor anbefalt område må årsaken finnes og forholdene rettes. Det bør noteres hva som er gjort.
  • Ved mottak av vaksiner må preparatene plasseres i kjøleskap med en gang.
  • Kjøleskapsdør er ikke lagerplass for vaksiner, fordi temperaturen der ofte kommer over +8 °C
  • Kjøleskapet må ikke åpnes oftere og i lengre tid enn strengt nødvendig.
  • Kjøleskapet skal ikke være overfylt. For å sikre en jevn sirkulasjon av luft og stabil temperatur i kjøleskapet må det være noen centimeters avstand mellom vaksinepakningene og veggene og mellom store esker.
  • Lageret av vaksiner må organiseres slik at vaksine med kortest holdbarhet brukes først.
  • Vaksiner må ikke brukes etter utløpsdato. De ulike komponentene i en vaksine som skal blandes kan ha ulik holdbarhet, så alle komponenter må sjekkes. Det bør være rutine for regelmessig gjennomgang av vaksinelageret for fjerning av preparater som er gått ut på dato og rengjøring.
  • De fleste vaksiner tåler ikke frost. Frossen vaksine kan både miste effekt og forårsake bivirkninger. Vaksine som har vært utsatt for temperatur under +2 °C eller over +8 °C kan i noen tilfeller brukes, men dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Folkehelseinstituttet gir gjerne råd i slike spørsmål. Spørsmålene kan rettes til farmasøyt i telefontiden.
  • Frysetørkede vaksiner bør brukes så snart de er ferdig oppblandet. Noen preparater, som BCG og tuberkulin, må beskyttes mot lys. 

Destruksjon

Vaksiner er legemidler, og levende vaksiner utgjør smitterisiko. Vaksiner skal derfor håndteres som spesialavfall til forbrenning. Kommunehelsetjenesten bør ha egne retningslinjer for behandling av legemidler til destruksjon. Vaksinerester, utgåtte vaksiner o.l. kan destrueres i kommunens system eller leveres apotek.

Riktig vaksine i riktig dose til riktig person til rett tid

Dosestørrelse, intervaller, administrasjonsmåte og grad av beskyttelse varierer mellom ulike vaksinetyper og produkter. Beskyttelsen etter fullvaksinasjon varierer fra over 99 % for de beste vaksinene til under 70 % for enkelte reisevaksiner. De fleste levende vaksiner gir langvarig beskyttelse etter en enkelt dose, mens de fleste ikke-levende vaksiner krever flere doser med fastsatte minimumsintervaller før langvarig beskyttelse oppnås.

For enkelte vaksiner kreves annen dosestørrelse og for enkelte kreves flere doser i spedbarnsalder enn senere i livet. Injeksjon av dobbel vaksinedose medfører sjelden noen økt risiko for bivirkning, mens halvering av den anbefalte dosen medfører betydelig risiko for at vaksinen ikke induserer noen antistoffrespons.

Det anbefales å ha rutiner for å kontrollere sitt eget arbeid. Det må som selvfølgelig rutine kontrolleres

  • hvem personen er
  • at riktig journal er tatt fram
  • hvilken vaksine som skal gis.

Vaksinatøren må forsikre seg om at

  • vaksinen er indisert
  • ingen kontraindikasjon foreligger 
  • intervall etter tidligere gitte vaksiner er riktig

og deretter finne fram riktig vaksine, kontrollere at holdbarhetsdato ikke er passert, klargjøre vaksinen, injisere den korrekt og journalføre det som er gjort. De ulike komponentene i en vaksine som skal blandes kan ha ulik holdbarhet, så alle komponentene må sjekkes.Vaksinen kan brukes hele den måneden som står på pakningen.

For vaksiner som består av flere komponenter er det batchnummeret angitt på ytteremballasjen som skal registreres i journal.

Når en vaksine er trukket opp i sprøyte, er det vanskelig å se hvilken vaksine det er. For å sikre seg mot forveksling av personer og forveksling av vaksiner, anbefales det at samme person snakker med den som vaksineres, trekker opp og injiserer vaksinen, og fører vaksinasjonen i journalen.

Injeksjonsteknikker

De fleste vaksinene skal injiseres. Injeksjon er en aseptisk prosedyre, derfor kreves sterilt utstyr. Det er ikke dokumentert at desinfeksjon før subkutane og intramuskulære injeksjoner reduserer infeksjonsrisikoen. Hvis huden desinfiseres før selve injeksjonen, anbefales det å bruke 70% alkohol. Etter  desinfeksjon må huden få tid til å bli helt tørr før det stikkes. Levende vaksiner kan inaktiveres av desinfeksjonsmidlet, derfor er det spesielt viktig at huden er helt tørr før levende vaksiner injiseres

Korrekt injeksjonsteknikk kan være avgjørende for at vaksinen skal ha den ønskede effekt. Vaksiner som skal gis intracutant (i.c.) eller intramuskulært (i.m.), kan miste mye av effekten hvis de injiseres subkutant (s.c.). Dessuten kan lokale bivirkninger bli mer uttalt ved feil injeksjonsdybde. Spesielt hvis det skulle oppstå en uønsket hendelse etter vaksinasjon, er det godt å kunne vise til at korrekte prosedyrer er fulgt.

Vaksiner bør ha værelsestemperatur før de injiseres. Ved å rulle hetteglasset/sprøyten (helst horisontalt) mellom hendene tempereres vaksinen raskt, samtidig som den blir godt ristet uten skumdannelse. Det frarådes å la vaksinepakninger stå utenfor kjøleskap i lengre tid.

De vaksinene som består av tørrstoff og oppløsningsvæske skal blandes like før bruk. Oppbevaring av vaksine opptrukket i plastsprøyte medfører risiko for at aktivt stoff fester seg til plasten og ikke blir injisert. I kombinasjonsvaksiner kan komponenter som skal blandes like før bruk få nedsatt effekt hvis de blandes for tidlig.

Ingen vaksiner skal injiseres i blodårer. Det anbefales likevel ikke å aspirere før intramuskulær- og subkutan vaksineinjeksjon forutsatt at vaksinen settes på riktig sted [4;5;6]. Vaksinasjon på riktig injeksjonssteder (lårets for- eller lateralside hos de minste barna og deltoidmuskelen (hos større barn og voksne) medfører ikke risiko for å injisere intravenøst fordi det ikke er noen store blodkar på disse stedene. For at aspirasjon skal være nyttig må man aspirere i 5-10 sekunder. Aspirasjon kan føre til at vaksinasjonen oppleves mer smertefull fordi det tar lenger tid å gi vaksinen, spesielt hvis barnet beveger seg og det blir bevegelse av nålen i vevet. I tillegg kan økt smerte føre til større risiko for feilvaksinasjon hvis barnet beveger seg under injeksjonen og nålen glipper ut slik at barnet får ikke hele mengden med injeksjonsvæsken [6]. 

Ferdigfylte sprøyter inneholder en luftboble for å hindre at vaksine renner ut under transport og lagring. Det har vært hevdet at injeksjon av en luftboble fører til mindre siving av blod og blåmerker, men studier har ikke vist at det er tilfelle [7]. Anbefalt prosedyre er å tømme sprøyten for luft før injeksjon. Sprøytene er kalibrert til å levere riktig mengde når de er korrekt fylt. 

Forholdsvis langsom injeksjon (f. eks. 10 sekunder) gir vanligvis mindre smerte enn rask injeksjon. For urolige småbarn bør imidlertid injeksjonen gjøres så raskt at ikke barnet spreller og nålen forskyver seg eller glir ut før vaksinen er inne. Bevegelse av kanylespissen i vevet kan gi bloduttredelser og kan være mer ubehagelig enn rask injeksjon. Blodsiving reduseres med et fast trykk med en bomullsdott på stikkstedet når nålen er trukket ut. Det har liten hensikt å massere stikkstedet etterpå.

Etter injeksjon bør all videre håndtering av skarpt utstyr gjøres med én-håndsteknikk [8].

Valg av kanyle

Til intramuskulær injeksjon er det viktig at kanylen er lang nok, slik at vaksinen ikke settes subkutant [9;10]. Det er ikke vesentlig vondere å bli stukket gjennom huden med en tykkere kanyle enn en tynnere, for alle injeksjonskanyler er skarpe. Med tynnere kanyle blir det høyere trykk på vaksinestrålen. Det kan øke både smerten under injiseringen og mikrotraumatiseringen i vevet.

Vaksinatøren må velge en kanyle som er lang nok til å sikre at vaksinen kommer dit den skal. Det kan være enklere å styre en kanyle som ikke er stukket inn i hele sin lengde enn en som er stukket inn til ansatsen. Til intramuskulær og subkutan injeksjon er det tre aktuelle kanylestørrelser: 0,8 x 40 mm (grønn), 0,6 x 25 mm (blå) og 0,5 x 25 mm  (orange). Kanyle velges ut fra størrelsen og kroppsvekten til den som skal vaksineres.

Det anbefales å injisere alle aluminiumsholdige vaksiner intramuskulært for å redusere risikoen for store lokalreaksjoner [10;11]. Også tendensen til granulomdannelse er høyere i subkutant fettvev enn i muskelvev [12]. Det er sjelden nødvendig å skifte fra opptrekkskanyle til injeksjonskanyle (unntatt for intrakutane injeksjoner, der kanylen er for tynn til å brukes som opptrekkskanyle). Skifte av kanyle påvirker ikke forekomsten av lokalreaksjoner.

vaksinasjonsboka figur 1.jpg

Figur 1. Injeksjonsdybde (ill. Kari C. Toverud CMI (sertifisert medisinsk illustratør)

Injeksjonssted – hvor på kroppen og hvor dypt

De vanlig brukte stikkstedene er valgt med tanke på minst mulig risiko for å skade større nerver og blodkar under injeksjonen, minst mulig smerte ved stikket (ikke for god innervasjon) og minst mulig irritasjon på stikkstedet etterpå (utenfor bleieområdet for småbarn, lite bevegelse og friksjon). Riktig stikksted har større betydning for intramuskulære injeksjoner enn for subkutane.

 
Vaksineboka figur 2a.jpg

 

Illustrasjoner: Kari C. Toverud CMI (sertifisert medisinsk illustratør).

vaksineboka figur 2b.jpg

 

 

Figur 2. Injeksjonssted for intramuskulære injeksjoner for barn og voksne

  • Intramuskulære vaksineinjeksjo­ner settes vanligvis i deltoidmuskelen (personer over 1-2 år) eller på lårets for- eller lateral­side (barn under 1-2 år). Deltoidmuskelen er for liten til å være egnet injeksjonssted for de minste barna, men pleier å være grei for barn over 12-18 måneder. Selv hos voksne har ikke muskelen plass til større vaksinevolum enn ca 1 ml per stikksted, derfor injiseres vanligvis ikke immunglobuliner, antibiotika etc. i deltoidmuskelen. Det er viktig å holde seg til riktig område for å unngå å treffe nerver, blodkar eller sener. Likevel kan gjentatte injeksjoner på samme sted føre til langvarige smerter. Til intramuskulære injeksjoner for barn under 1-2 år anbefales midtre tredjedel av lårets lateralside. Det er plass til stort vaksinevolum i muskelen som går langs hele lårets lengde lateralt. Det har aldri vært rapportert nerveskade i forbindelse med dette stikkstedet, og det er ingen store nerver eller blodkar i nærheten. Selv for uerfarne vaksinatører er det teknisk enkelt å stikke der. Det er vanskelig å gjøre noe galt så lenge nålen ikke stikkes forbi femur. Selv hos 3-4-åringer er det observert mindre lokalreaksjoner til DTP-vaksine injisert i låret enn i deltoidmuskelen [13]. På grunn av en viss risiko for smertefull lokalreaksjon etter enhver vaksine, anbefales det likevel ikke å injisere vaksine i underekstremiteter hos barn som er så store at de er avhengige av å gå selv. Det frarådes å injisere vaksine i glutealre­gionen fordi det gir dårligere immunrespons og dessuten medfører en viss risiko for nerveskade hos små barn.
  • Subkutan injeksjon kan settes mange ulike steder på kroppen. For vaksiner er det vanlig å velge overarm for alle aldersgrupper.
  • Intrakutan injeksjon er mest aktuelt for BCG og PPD tuberkulin. Injeksjonsstedet for PPD er dorsalsiden av overarm. BCG skal injiseres omtrent midt på overarmen, ved festet for deltoidmuskelen. Hvis intrakutan injeksjon av andre vaksiner er aktuelt, anbefales vanligvis deltoidområdet. Til intrakutan injeksjon brukes fingradert sprøyte (1 ml sprøyte inndelt i hundredels ml) og kanyle på 0,5 x 16 mm eller mindre. Det anbefales å bruke grovere opptrekkskanyle. For å få fylt kanylen og dødrommet i sprøyten må det trekkes opp minst 0,05 ml ekstra av injeksjonsvæsken. Kanylen legges i 10-15 graders vinkel mot huden med kanyleåpningen opp (for å unngå at vaksinen sprer seg ned i underhuden) og stikkes inn i øverste hudlag, så grunt at kanylespissen kan skimtes gjennom huden. Hele dosen injiseres. Ved korrekt intrakutan injeksjon dannes en 8-10 mm stor papel. Papelen bør ikke klemmes eller masseres, men en bomullsdott kan legges på uten trykk hvis det siver blod. Papelen forsvinner etter 5-10 minutter.  Se også kapittel om tuberkulosevaksine i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Overflatebedøvelse anbefales generelt ikke

Overflatebedøvelse kan brukes i forbindelse med vaksinasjon for barn eller voksne som gruer seg eller har ”sprøyteskrekk”. Ved bruk av lokalbedøvende legemidler som lidokain krem eller lidocain-prilocain plaster eller krem må hensikten med det vurderes mot risikoen for bivirkninger og manglende effekt av vaksinen. Virkestoffene har antibakteriell og antiviral effekt som i uheldige tilfeller kan redusere effekten av levende vaksiner. Ved BCG-vaksinasjon intrakutant er det teoretisk risiko for interaksjon mellom vaksinen og bedøvelsesmiddelet. Overflatebedøvelse tar ikke bort smerte dypt i vevet, det er vanskelig å applisere det på riktig sted, og plaster kan være vondt å ta av. Lidocain-prilocain-plaster skal sitte på lenge og fører til at huden blir oppbløtt, men virkningen varer også lenge [14] og det kan brukes til spedbarn [15]. For større barn og voksne er kuldespray et alternativ [16;17].

Observasjon

Observasjon 20-30 minutter er vanlig rutine etter injeksjoner. Det gjelder for alle typer injeksjonspreparater, også vaksiner, uansett hvilken dose som er gitt og hvilken injeksjonsmåte som er brukt. Hensikten med observasjonstiden er at den nyvaksinerte er i nærheten av et ansvarlig menneske som vet hvem som skal varsles og hvordan førstehjelp skal gis hvis en allergisk eller vasovagal reaksjon skulle oppstå.

I noen tilfeller foregår observasjonen under den videre konsultasjonen inne hos helsesøster eller lege. Slik ekstra tett observasjon er særlig hensiktsmessig for personer som har hatt, eller mistenkes for å ha hatt, reaksjon kort tid etter tidligere vaksinasjon. Det er vanligere at den nyvaksinerte får sitte på venterommet med beskjed om å si fra hvis noe er galt. Ved vaksinasjon av skoleelever kan observasjonen skje enten i klasserommet eller ved helsesøsters kontor, avhengig av romplassering og andre praktiske forhold. Ved vaksinasjon av person som tidligere har hatt uønsket reaksjon på vaksine, anbefales det å legge inn forlenget observasjonstid som ekstra sikkerhet. Personer med allergi har økt risiko for å reagere allergisk på et nytt antigen, derfor anbefales minst 30 minutters observasjonstid etter vaksinasjon. Se også kapittel om bivirkninger etter vaksinasjon i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI)

Kvalitetssikring og egenkontroll

Det er viktig å ha rutiner som sikrer god arbeidsflyt og hensiktsmessig plassering av utstyr. Gode rutiner forebygger stikkskader [5] og hindrer forveksling av vaksiner og forveksling av personer eller journaler.

Allergiberedskap

Mulige allergener i forbindelse med vaksinasjon er selve vaksineantigenet, sporstoffer fra dyrkingsmedier, sporstoffer fra produksjonen, fargestoffer, adjuvans (oftest aluminium), stabilisator (f. eks. gelatin), konserveringsmiddel (kvikksølvsalt, fenoxyetanol, annet), latex som kan finnes i emballasjen, og dessuten vaskemiddel (spesielt klorheksidin) og plaster. Det skal også ha forekommet allergi mot metall i sprøytespissen. 

I de sjeldne tilfellene av alvorlige allergiske vaksinereaksjoner er det viktig å ha beredskap for rask behandling[18-21]. Straksallergiske reaksjoner begynner raskt etter kontakt med allergenet, og de alvorlige reaksjonene debuterer i de aller fleste tilfellene innen 30 minutter. Observasjonstiden etter vaksinasjon bør derfor være minst 30 minutter for personer med økt risiko for allergisk reaksjon.

Ha alltid adrenalin i beredskap ved vaksinasjon.

Ved mistanke om alvorlig straksallergisk reaksjon:

  • Gi straks adrenalin (1 mg/ml)  i dose fra 0,1 ml (spedbarn) til 0,5 - 1,0 ml (voksne). Tommelfingerregel: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt. (EpiPen jr. skal ikke brukes til barn under 15 kg). Det er ikke skadelig å gi adrenalin ved en ikke-allergisk reaksjon, og ved en generell allergisk reaksjon er det livsviktig å komme fort til. Adrenalindosen kan gjentas etter 10 minutter hvis pasienten ikke blir bedre, eller får økende symptomer etter forbigående bedring. Unngå for høy dosering hos personer med hypertensjon eller hjertesykdom. Høye doser øker blodtrykket og øker risikoen for hjertearytmier.
  • Sørg for frie luftveier hos bevisstløs pasient.
  • Tilkall hjelp, men la ikke pasienten være alene.
  • Gi surstoff hvis det er tilgjengelig.
  • Videre behandling avhenger av symptomer.

Den legen som er ansvarlig for vaksinasjonsvirksomheten har også ansvar for at det foreligger en lokal instruks for tiltak ved straksallergisk reaksjon. Instruksen skal beskrive hva som skal gjøres og hvem som har ansvar for videre observasjon, medikamentell behandling når det trengs, og for eventuell henvisning til neste nivå.

Hva som ellers skal stå i instruksen, vil variere avhengig av forhold som avstand til lege, annet tilgjengelig personell, avstand til sykehus, og legens vurdering av hvordan det er hensiktsmessig å fordele oppgavene. Der det er lang vei fra vaksinasjonskontoret til lege eller sykehus, må det i forbindelse med instruksen besluttes om utstyr til intravenøs infusjon og medikamenter for videre behandling (anti­histamin og hydrokortison til injeksjon) skal være tilgjengelig.

Det kan være vanskelig å skille mellom en anafylaktisk reaksjon og en vasovagal reaksjon i begynnelsesfasen, men det avklares vanligvis i forløpet videre. Hvis det virkelig er en anafylaktisk reaksjon med sirkulatorisk eller respiratorisk påvirkning, skal pasienten holdes under observasjon, også hvis det er god effekt av adrenalin, og spesielt hvis andre legemidler som antihistamin eller kortikostroider er gitt. Symptomene kan blusse opp igjen når medikamentvirkningen avtar. Hvis forløpet bekrefter mistanken om alvorlig straksallergisk reaksjon, bør pasien­ten innleg­ges i sykehus til observasjon.

Vær ikke redd for å gi adrenalin - men bedring etter adrenalininjeksjon er ikke ensbetydende med at det har vært en straksallergisk reaksjon! 

Referanser

  1. Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. FOR 2008-04-03 nr 320 (www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20080403-0320.html), FOR 2008-04-03 nr 320, Helse- og omsorgsdepartementet, (2008).
  2. Galazka, Milstien J, A Zaffran M. Thermostability of vaccines. Genève: WHO, 1998.
  3. Weir E, Hatch K. Preventing cold chain failure: vaccine storage and handling. Can Med Assoc J 2004 Oct 26;171(9):1050.
  4. Petousis-Harris H. Vaccine injection technique and reactogenicity - Evidence for practice. Vaccine 2008; 26: 6299-304.
  5. Taddio A, Ilersich AL, Ipp M, et al. Physical interventions and injection techniques for reducing injection pain during routine childhood immunizations: Systematic review of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials. Clinical Therapeutics 2009; 31, Supplement 2: S48-S76.
  6. World health organisation 2015: Reducing pain at the time of vaccination. WHO position paper september 2015. Weekly epidemiological record.
  7. Holm S. Subcutane injeksjoner. Sykepleien 1998: 50-2.
  8. Statens helsetilsyn. Forebygging av blodsmitte i helsevesenet. Veileder til smittevernloven. IS-2552: Sosial- og helsedirektoratet; 1997.
  9. Groswasser J, Kahn A, Bouche B, et al. Needle length and injection technique for efficient intramuscular vaccine delivery in infants and children evaluated through an ultrasonographic determination of subcutaneous and muscle layer thickness. Pediatrics 1997; 100: 400-3.
  10. Hick JF, Charboneau JW, Brakke DM, et al. Optimum needle length for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation of infants. Pediatrics 1989; 84: 136-7.
  11. Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunisation in infants aged 4 months: randomised controlled trial. BMJ 2000; 321: 931-3.
  12. Haramati N, Lorans R, Lutwin M, et al. Injection granulomas. Intramuscle or intrafat? ArchFamMed 1994; 3: 146-8.
  13. Warngard O, Nilsson L, Fahraeus C, et al. Catch-up primary vaccination with acellular pertussis vaccines in 3-4-year-old children--reactogenicity and serological response. Vaccine 1998; 16: 480-4.
  14. Bjerring P, Arendt-Nielsen L. Depth and durationof skin analgesia to needle insertion after topical application of Emla Cream. British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 173-7.
  15. Halperin BA, Halperin SA, McGrath P, et al. Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. PediatrInfect Dis J 2002; 21: 399-405.
  16. Cohen Reis E, Holubkov R. Vapocoolant Spray Is Equally Effective as EMLA Cream in Reducing Immunization Pain in School-aged Children. Pediatrics 1997; 100: e5-e.
  17. Taddio A, Lord A, Hogan ME, et al. A randomized controlled trial of analgesia during vaccination in adults. Vaccine 2010; 28: 5365-9.
  18. Simons FE, Ardusso LRF, Bil+¦ MB, et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2012; 12.
  19. De Bisschop MB, Bellou A. Anaphylaxis. CurrOpinCrit Care 2012; 18: 308-17.
  20. Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. PaediatrChild Health 2011; 16: 35-40.
  21. Berstad AKH, Storaas T, De Pater GH, Press K, Florvaag E: Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering, 1. utgave. Skriftserie for leger, Utdanning og kvalitetssikring, Den norske legeforening, 2014, ISBN 13 978-82-8070-108-4