Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell

Influensavaksine til helsepersonell

Dette kapitlet beskriver anbefalingen om influensavaksine til helsepersonell og kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for denne.

Hopp til innhold

Anbefaling

Helsepersonell med pasientkontakt anbefales årlig vaksinasjon mot influensa. Arbeidsgiver har ansvar for å tilby vaksine til sine ansatte, samt for å dekke utgifter knyttet til vaksine og administrering av denne (1-3).

Vaksinasjon av helsepersonell er grunngitt i tre hensyn:

  • Beskytte mot alvorlig sykdom og død hos sårbare pasienter ved å hindre smitte fra helsepersonell.
  • Beskytte helsepersonellet selv, samt å redusere sannsynligheten for at de tar med seg smitte hjem til sin omgangskrets.
  • Opprettholde tilstrekkelig beredskap i helseinstitusjonene i influensasesongen, ettersom influensautbrudd medfører en stor ekstra belastning på sykehusene og resten av helsetjenesten.

Der helsepersonell har nær kontakt med pasienter, utgjør en vesentlig del av pasientenes omgang med andre, og/eller dersom helsepersonellet møter sårbare pasienter i sitt daglige virke, er influensavaksinen et viktig tiltak for å redusere sannsynligheten for at helsepersonell smitter sine pasienter.

Vurderingsgrunnlag

Folkehelseinstituttet anser at dagens kunnskap om sykdomsrisiko, effekt og sikkerhet av IIV-vaksinering av helsepersonell samlet sett gir grunnlag for å opprettholde eksisterende anbefaling om at helsepersonell med pasientkontakt bør ta årlig influensavaksine. Her er vi på linje med myndighetene i andre europeiske land og WHO (4;5).

Folkehelseinstituttets anbefaling for bruk av inaktivert influensavaksine (IIV) til helsepersonell er basert på tilgjengelig dokumentasjon om:

  1. Sykdomsbyrde for helsepersonell og risiko for smitte til pasienter
  2. Effekt av influensavaksinasjon av helsepersonell for personellet selv (direkte beskyttelse)
  3. Effekt av influensavaksinasjon av helsepersonell for deres pasienter (indirekte beskyttelse)
  4. Sikkerhet av influensavaksinasjon av helsepersonell

Foruten spørsmålet om effekt og sikkerhet for helsepersonellet selv og indirekte effekt for pasientene, omfatter avveiningene vedrørende influensavaksinasjon av helsepersonell også spørsmål knyttet til hvor langt helsepersonellets ansvar strekker seg for å minimere pasientens risiko for smitte og for å opprettholde en tilfredsstillende helseberedskap (pasientsikkerhet).

Punkt 1-4 utdypes i egne avsnitt nedenfor.

Sykdomsbyrde for helsepersonell og risiko for smitte til pasienter

Helsepersonell har en klart høyere sannsynlighet for å få influensa enn andre voksne som ikke arbeider i helsesektoren, men infeksjonen har ofte et mildt eller asymptomatisk forløp (6-8). Helsepersonell med lite symptomer vil derfor kunne gå på jobb og risikere å smitte andre.

Helsepersonellets betydning som en kilde til influensasmitte for pasienter varierer mellom pasientgrupper og tjenestenivå. Sårbarhet og risiko for alvorlig influensa hos pasientene påvirkes av faktorer som alder, diagnosegruppe, immunsupprimerende behandling og funksjonsnivå. Smittepresset i miljøet rundt den enkelte pasient vil også variere, ettersom pasienters kontaktflate mot personer i og utenfor helsetjenestene spenner fra full deltagelse i familie- og arbeidsliv til isolering på sykehus.

Nosokomiale tilfeller av influensa er ikke uvanlig. Mange av disse pasientene er sårbare, og en høy andel opplever alvorlige sykdomsforløp. Det er også indikasjoner på at dødeligheten er høyere blant helsetjenesteassosierte influensatilfeller enn blant dem som er smittet i sitt hjemmemiljø.

En studie fra influensaovervåkingen i sykehus sesongen 2010-2011 i USA (Jhung et al. 2014, (9)) sammenlignet utfall blant nosokomiale influensatilfeller («hospital onset cases», n = 172; 2,8 % av tilfellene) med influensatilfeller blant innlagte som var smittet i sitt hjemmemiljø («community onset cases», n = 5 912). Overvåkingen omfattet alle aldersgrupper. Det var ingen forskjeller i kjønn eller alder mellom de to gruppene, men forfatterne fant at andelen med kroniske sykdommer var høyere blant dem som ble smittet etter innleggelse. Disse pasientene hadde også lengre sykehusopphold, høyere sannsynlighet for intensivinnleggelse og død, og en høyere sannsynlighet for å bli overført til en langtidsinstitusjon/sykehjem (71 % av disse hadde bodd i eget hjem i forkant av sykehusoppholdet) sammenlignet med de som ble syke før innleggelse.

Også Taylor et al. 2014 (10) fant at helsetjenesteassosiert influensa var forbundet med alvorlige utfall hos pasientene. De studerte forekomst, pasientkarakteristika og utfall ved helsetjenesteassosiert influensa blant voksne innlagt ved 54 canadiske sykehus for perioden 2006-2012. Forfatterne fant som ventet stor variasjon i så vel forekomst av helsetjenesteassosiert influensa som i fordelingen av tilfeller mellom sykehus og langtidsinstitusjoner fra studiesesong til studiesesong. Samlet sett fant de 3 299 influensatilfeller i studieperioden; 570 (17,3 %) av disse ble smittet i institusjon. Blant pasienter med helsetjenesteassosiert influensa ble 345 (60,5 %) pasienter smittet i sykehjem; de øvrige ble smittet i et akuttsykehus. Pasienter med helsetjenesteassosiert influensa var vesentlig eldre, men selv etter justering for alder fant forfattere en høyere intensivinnleggelsesrate blant disse. De fant her også en høyere allmenn 30-dagers dødelighet blant nosokomiale tilfeller sammenlignet med de som ble smittet med influensa i sitt hjemmemiljø.

Flere publikasjoner har dokumentert influensautbrudd på sykehus og i sykehjem der også helsepersonell har vært utsatt for smitte eller har hatt en rolle i smittespredningen (11-15).  

Utbrudd i norske helseinstitusjoner forekommer også relativt hyppig. Utbrudd av influensa (forstått som mer enn to tilfeller på én enhet) i helseinstitusjoner er ifølge MSIS-forskriften varslingspliktig til Folkehelseinstituttet. Fra 2005 har varslede utbrudd blitt registrert i Folkehelseinstituttets database VESUV, men det er trolig en vesentlig underrapportering i disse dataene. For 2016/17-sesongen ble det meldt 11 influensautbrudd til VESUV. I 6 av disse utbruddene ble det rapportert antall syke pasienter versus antall syke helsepersonell. Den rapporterte fordelingen i sykdomstilfeller mellom pasienter og ansatte var her slik at 72 pasienter og 70 helsepersonell ble syke med influensa.

Beskyttelse av helsepersonell (direkte beskyttelse)

Det er gjort flere systematiske oversiktsartikler og meta-analyser på beskyttende effekt av de inaktiverte sesonginfluensavaksinene de senere år. Disse har vist at effekten kan variere fra 30-80 % avhengig av blant annet virustype, med en gjennomsnittseffekt på 60 % for friske voksne (jfr Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinering/Effekt).

Det er behov for mer data på spørsmålet om direkte effekt av influensavaksine blant helsepersonell, men det er ingen grunn til at man ikke kan forvente en like god effekt av vaksinen blant helsepersonell som i øvrige grupper av befolkningen - kanskje også noe bedre.

Flere studietyper brukes i forskning på effekt av influensavaksine. Les mer om ulike studiedesign i kapittelet om Effekt av influensavaksine/Egenskaper ved studiene.

Data fra randomiserte kontrollerte studier

To nylige synopser (systematiske oversikter av systematiske oversikter) som blant annet har tatt for seg direkte beskyttelse for helsepersonell etter influensavaksinering (Kliner et al. 2016 (16) og WHO 2017 (4)), har kun funnet 3 randomiserte kontrollerte studier på dette blant helsepersonell, og kun én av disse (Wilde 1999 (17)) benyttet laboratoriebekreftet influensa som utfallsmål. Studien til Wilde og medarbeidere (1999) gikk over 3 sesonger fra 1992-1995, og viste 88 % (95 % KI 47-97 %) beskyttelse mot influensa A(H3N2) og 89 % (95 % KI 14-99 %) beskyttelse mot influensa B, målt ved serologisk bekreftet influensa hos sykehuspersonell (N = 264, gjennomsnittsalder 28 år) etter sesonginfluensavaksine. At effekten er god i en populasjon av unge, friske personer som oppnår et godt immunsvar etter vaksinasjon er ikke uventet, men det er en utfordring ved disse dataene at laboratoriebekreftelsen ikke er gjort ved viruskultur/RT-PCR.

Data fra studier av test-negativ design

Det forhold at egenskaper ved den som vaksineres kan påvirke vaksineeffekten var en viktig del av rasjonale bak studien til Vanhems et al. 2016 (18). I sin test-negativ-kasus-kontroll-studie fra et sykehus i Frankrike over 5 influensasesonger (2004-08) undersøkte de variasjonen i direkte beskyttelse blant pasienter (n = 134) respektive helsepersonell (n = 123). Forekomsten av komorbide tilstander hos helsepersonellet var 14 % blant influensasyke mot 24 % hos de influensanegative; blant pasientene hadde 86 % av de influensasyke annen samtidig sykdom, mot 90 % hos de influensanegative. Justert for kjønn, alder og sesong fant de en effekt blant pasienter på 42 % (95 % KI -39-76 %), mot 88,5 % (95 % KI 39-89 %) blant helsepersonellet. Det er viktig å ha in mente at dette er en liten observasjonssstudie, men effekten var altså over dobbelt så høy blant personalet som blant pasientene.

Studien til Vanhems et al. (2016) bidrar også til å illustrere at selv om en økt vaksinasjonsdekning blant risikogruppene er ønskelig, så vil det ikke fullt ut kunne erstatte behovet for at helsepersonell vaksinerer seg (18). Dette fordi pasienter i risikogruppene er ekstra sårbare for alvorlig influensa og selv kan ha redusert effekt av influensavaksinen.

Indirekte beskyttelse av pasienter etter helsepersonellvaksinasjon

Det er vanskelig å studere indirekte effekt av influensavaksine – i dette tilfellet hvorvidt pasientene oppnår økt beskyttelse mot influensa dersom helsepersonellet vaksinerer seg. I tillegg til de utfordringer man har når man skal studere direkte beskyttelse etter influensavaksinasjon – som sesongvariasjoner i virussirkulasjon og tilfredsstillende match i studiesesongene (Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinering/Effekt) - skal man her måle effekten i en annen gruppe enn den tiltaket gjennomføres i.

For å frembringe konklusive data på dette trengs svært store, vel gjennomførte studier med omfattende testing av involvert helsepersonell og deres pasienter. Eksisterende forskning er preget av risiko for skjevheter, og systematiske oppsummeringer av disse dataene har kommet til noe ulike konklusjoner – på mye av det samme datagrunnlaget (4;16). Når forskningen på området ses under ett på tvers av utfall og studiedesign, er det likevel indikasjoner på at resultatene på indirekte effekt går i favør av vaksinen.  

I det følgende oppsummeres datagrunnlaget på området etter studietype.

Data fra randomiserte kontrollerte studier

Gullstandarden for forskning på effekt av influensavaksine er eksperimenter; såkalte randomiserte kontrollerte studier (RCT). For studier på indirekte effekt av helsepersonellvaksinasjon vil det da være snakk om «klyngerandomisering», som innebærer at helsepersonell ved noen institusjoner fordeles tilfeldig til å få tilbud om influensavaksine i regi av studien (intervensjonsgruppen), mens helsepersonell ved de øvrige institusjonene ikke får dette tilbudet (kontrollgruppen). En lang rekke faktorer kan påvirke effektestimatene, og for å oppnå robuste estimater trengs svært store studier (19).

Som for effektstudier generelt bør utfall baseres på laboratoriebekreftelse (fortrinnsvis ved RT-PCR eller viruskultur), ettersom utfall basert på kliniske observasjoner eller mistanke ikke med sikkerhet kan skille influensatilfeller fra sykdom forårsaket av andre bakterier eller virus.

Studien må generelt oppnå en god vaksinasjonsdekning i intervensjonsgruppen som er vesentlig høyere enn i kontrollgruppen, slik at det er mulig å observere forskjellen mellom disse i infeksjonsrisiko og sykdomsforløp hos pasientene. Ettersom tiltaket er tilbud/ikke tilbud om vaksine snarere enn randomisering til vaksine/placebo (av hensyn til at personellet ved randomisering av arbeidsplassen ikke har anledning til å avstå fra å delta i studien), kan det være vanskelig å oppnå en tilstrekkelig forskjell mellom gruppene.

Vaksinasjonsdekningen blant pasientene er også av betydning. Selv om vaksineeffekten er lavere blant eldre enn blant helsepersonell vil pasientvaksinasjon likevel kunne påvirke estimatene så sant vaksineeffekten er signifikant forskjellig fra null. Om dekningsgraden blant pasienter er høy i intervensjonsgruppen og lav i kontrollgruppen kan dette føre til overestimering av effekten av å vaksinere helsepersonellet – i motsatt fall kan effekten underestimeres. Da alle beboere i institusjon er anbefalt influensavaksine er det ikke etisk forsvarlig å tilfeldig fordele pasientene til intervensjons- eller kontrollgruppe slik det gjøres med helsepersonellet. Dekningsgraden blant pasienter er derfor en størrelse som ikke kan kontrolleres i studien, men den må dokumenteres, slik at man kan ta høyde for dette når resultatene skal analyseres.

I tillegg bør studier som dette justeres for faktorer mellom institusjoner, helsepersonell og pasienter som kan påvirke effektestimatene, så som alder, generell sykelighet og funksjonsnivå, forekomst av spesifikke risikofaktorer for alvorlig influensa, sosioøkonomisk posisjon, bruk av antiviralia og andre smitteverntiltak, med mer. Eventuelle variasjoner mellom institusjoner/ avdelinger i hvor stor del av miljøet rundt pasientene som består av helsepersonell er også sentralt.

Det er etter det vi kjenner til gjort fem klyngerandomiserte kontrollerte studier (cRCTer) på spørsmålet om indirekte effekt av helsepersonellvaksinasjon. Fire av disse studiene (20-23) er gjort i langtidsinstitusjoner. Samtlige er omtalt i de to nyeste systematiske oversiktsartiklene på dette området, henholdsvis Ahmed et al. 2014 (indirekte effekt blant pasienter (24)) og Thomas et al. 2016 (indirekte effekt blant pasienter 60 år eller eldre bosatt i langtidsinstitusjon (25)). Den siste cRCTen, Riphagen-Dalhuisen et al. 2013 (26), ble publisert etter at Ahmed avsluttet sitt søk i 2013. Den er heller ikke inkludert hos Thomas ettersom den ikke tillot separat analyse på personer >= 60 år. Studien til Riphagen-Dalhuisen omtales separat under.

For cRCTer er altså datagrunnlaget det samme hos både Thomas og Ahmed, og de bruker begge GRADE-metodikken for å vurdere kvaliteten på evidensen for hvert enkelt utfall de oppsummerer forskningen på (jfr (27;28); merk at RCTer har utgangsverdien høy i dette graderingsverktøyet, som omfatter høy/moderat/lav/svært lav)– forfatternes konklusjoner er imidlertid ikke alltid de samme:

  • Indirekte effekt mot laboratoriebekreftet influensa: Kun to av studiene brukte laboratoriebekreftet influensa som utfallsmål (20;23). Resultatene heller i retning av beskyttelse, men ingen av dem viser signifikant effekt av helsepersonellvaksinasjon på forekomsten av laboratoriebekreftet influensa hos institusjonaliserte pasienter. Thomas nedvurderer kvaliteten på den samlete evidens på utfallet med to nivå, fra høy til lav. Ahmed vurderer på sin side kvaliteten til svært lav; det kan synes som om Ahmed her vektlegger forskjeller i oppfølging og utfall (laboratoriebekreftelse av influensadiagnosen) av henholdsvis intervensjons- og kontrollgruppene i underlagsstudiene i større grad enn det Thomas gjør.
  • Indirekte effekt mot sykehusinnleggelse: For utfallet sykehusinnleggelse, alle årsaker, inkluderer Ahmed to studier (21;22). Oppsummeringen viser ingen signifikant effekt av helsepersonellvaksinasjon på sykehusinnleggelse av pasienter. Kvaliteten på evidensen vurderes til lav. Thomas avgrenset spørsmålet om sykehusinnleggelse til å omhandle innleggelse grunnet respiratorisk sykdom, og inkluderte derfor kun én studie (22). Forfatterne fant ingen signifikant effekt. Kvaliteten på evidensen ble vurdert til lav.
  • Indirekte effekt mot totaldødelighet: Alle fire cRCTer rapporterte data på totaldødelighet. Thomas vurderer kvaliteten på evidensen til svært lav. Begrunnelsen er i hovedsak at de finner høy statistisk heterogenitet mellom studiene og at de anser at effektstørrelse og -retning varierer i stor grad, samt at tre av studiene ikke hadde komplette data for alle studiedeltakere. Forfatterne valgte derfor å ikke beregne et samlet estimat for dette utfallet. Ahmed vurderer imidlertid datagrunnlaget annerledes. De nedvurderer kvaliteten på evidensen med ett nivå av hensyn til at totaldødelighet er et surrogat endepunkt for influensarelatert dødelighet, men rapporterer ingen alvorlige mangler ved datagrunnlaget utover dette, og finner heller ikke signifikant heterogenitet i dataene. Forfatterne konkluderer med at evidensen er av moderat kvalitet, og rapporterer et samlet signifikant estimat for indirekte beskyttelse mot totaldødelighet på 29 % (95 % KI 15-41 %).
  • Indirekte effekt mot influensalignende sykdom (ILS): Thomas valgte å ekskludere utfallet influensalignende sykdom (ILS) på bakgrunn av metodologiske utfordringer ved dette endepunktet (jfr appendiks 1 i (25)). Forfatterne viser imidlertid til at de cRCTer som har sett på dette (21-23) gjennomgående har funnet signifikant indirekte beskyttelse mot ILS i influensasesongen hos pasienter i langtidsinstitusjon (VE 29 % (95 % KI 12-42 %)). Ahmed valgte på sin side å inkludere ILS i sin oppsummering. Da de justerte for påvist influensasirkulasjon i originalstudiene kom de til et effektestimat på 22 % (95 % KI 1-38 %), også dette signifikant. Kvaliteten på evidensen fra de tre cRCTene ble vurdert til lav, etter nedgradering grunnet risiko for skjevheter i oppfølging av utfallet mellom intervensjons- og kontrollgruppe, og fordi ILS er et surrogat endepunkt for laboratoriebekreftet influensa.

ILS har generelt vært mye brukt som endepunkt i mange år. I sammenheng med indirekte beskyttelse er det lettere å måle enn laboratoriebekreftet influensa (sistnevnte krever et svært høyt antall laboratorieprøver av ansatte og pasienter), men det er kun et surrogat for laboratoriebekreftet influensa og derfor mindre presist. I mangel av bedre data er det dog et bidrag til evidensbasen og resultatene bør omtales i samband med denne, slik det er gjort i overnevnte studier av Ahmed og Thomas.

Den siste cRCTen, studien til Riphagen-Dalhuisen et al. fra 2013 (26), ble gjennomført i 6 sykehus i Nederland i sesongene 2009-2011. Studien hadde til hensikt å vurdere effekten av et intensivt program for å øke vaksinasjonsdekningen blant helsepersonell. I tillegg så de etter eventuelle forskjeller i forekomst av influensa blant pasienter innlagt 3 dager eller mer i barneavdeling eller på indremedisin (N = 3 367) i sykehus randomisert til økt innsats for helsepersonellvaksinasjon/ingen ekstra tiltak. De fant ikke signifikante forskjeller mellom intervensjons- og kontrollsykehus for barneavdelingene, men på indremedisin var forekomsten av laboratoriebekreftet influensa halvert i intervensjonssykehusene sammenlignet med kontrollsykehusene (VE 53 %, 95 % KI 10-70 %). For tilfeller av lungebetennelse under innleggelsen var forskjellen enda større (VE 76 %, 95 % KI 10-90 %). Som i de øvrige cRCTene er det en risiko for skjevheter i denne studien, men resultatene for laboratoriebekreftet influensa og lungebetennelse i denne studien trekker altså i samme retning som resultatene for ILI og totaldødelighet i de øvrige cRCTene.

Data fra observasjonsstudier

RCTer er som nevnt ansett som den mest presise metoden for å måle effekt av tiltak, men en RCT er ikke alltid praktisk eller økonomisk gjennomførbar i et omfang som gir målbare gruppeforskjeller. Da er observasjonsstudier et nødvendig supplement. For gradering av evidens i henhold til GRADE har observasjonsstudier en utgangsverdi på lav (i motsetning til RCTer, med utgangsverdi høy).

Ahmed et al. 2014 (24) inkluderte fire observasjonsstudier i sin oversiktsartikkel; to kohortstudier med influensalignende sykdom (ILS) som utfallsmål (Enserink et al. 2011 (29) og Oshitani et al. 2000 (30)) og to kasus-kontroll-studier der den ene rapporterte på ILS og laboratoriebekreftet influensa (Wendelboe et al. 2011 (31)) og den andre kun rapporterte på laboratoriebekreftet influensa (Bénet et al. 2012 (32)). Thomas inkluderte av disse kun Oshitani et al. 2000 (30).

  • Indirekte effekt mot influensalignende sykdom (ILS): For ILS inkluderte Ahmed tre studier fra langtidsinstitusjoner (29-31). Originalstudiene rapporterte at høyere vaksinasjonsdekning blant helsepersonell samvarierte med lavere forekomst av ILI hos pasientene. Forfatterne valgte imidlertid å ikke beregne samlet effektestimat av hensyn til stor heterogenitet mellom studiene. Kvaliteten på evidensen ble vurdert ned fra lav til veldig lav på grunn av høy risiko for skjevheter i originalstudiene og for det forhold at ILS er et surrogat endepunkt for laboratoriebekreftet influensa. Thomas gjorde på sin side ingen kvalitetsvurdering av evidensgrunnlaget ettersom forfatterne valgte å se bort fra ILS som utfall, og resultatene fra Oshitani omtales heller ikke i deres oppsummering.
  • Indirekte effekt mot laboratoriebekreftet influensa: Thomas inkluderte ingen observasjonsstudier for utfallet laboratoriebekreftet influensa, og kvaliteten på evidensen ble følgelig ikke omtalt. Thomas ekskluderte Wendelboe (31) av uklare årsaker, men det antydes at begrunnelsen er et økologisk studiedesign. Bénet (32) ble ekskludert fordi studien ikke tillot separat analyse på pasienter >= 60 år (studien er for øvrig gjort i et akuttsykehus, ikke en langtidsinstitusjon). Ahmed inkluderte på sin side begge disse studiene i sitt evidensgrunnlag (31;32). Både Bénet og Wendelboe er hos Ahmed klassifisert som kasus-kontroll-studier med lav risiko for skjevheter, skjønt studien til Bénet skårer noe høyere. Kvaliteten på evidensen er vurdert til lav.

I originalstudien observerte for øvrig Bénet at en vaksinasjonsdekning på 35 % eller mer blant helsepersonellet var forbundet med redusert risiko for helsetjenesteassosiert influensa blant pasientene. Wendelboe konkluderte på sin side med at økt vaksinasjonsdekning blant helsepersonell med pasientkontakt var forbundet med færre rapporterte influensautbrudd i institusjonene.

Data fra modelleringsstudier

Ettersom det er begrenset med gode studier på indirekte effekt av influensavaksine er det også nyttig å skjele til de modelleringsstudier som er gjort på området. Disse studiene indikerer at helsepersonellvaksinasjon er et tiltak som fremmer pasientsikkerhet. Studiene viser at det ikke er en tydelig terskel for flokkimmunitet etter vaksinasjon av helsepersonell hverken i akutt- eller langtidsinstitusjoner, men finner på samme tid at hvert ekstra vaksinerte helsepersonell reduserer risiko for influensainfeksjon hos flere pasienter.

Van den Dool og medarbeidere gjorde i 2008 en modelleringsstudie på effekten av helsepersonellvaksinasjon i en sykehjemsavdeling med 30 plasser, der de simulerte smitte med influensavirus i sesonger av varierende intensitet, gitt ulike grader av vaksinasjonsdekning blant helsepersonellet (19). Ettersom vaksineeffekten varierer mellom sesonger og etter hvem som vaksineres, ble vaksineeffekten for ansatte i modellen satt til å variere mellom 50 og 90 %, mens effekten blant pasientene varierte mellom 0 og 50 % beskyttelse (vaksinasjonsdekningen i denne gruppen ble satt til 75 %).

Forfatterne fant ingen terskelverdi for oppnådd flokkimmunitet i en sykehjemsavdeling – dersom alt helsepersonell tok vaksinen fant de at man kunne hindre omtrent 60 % av infeksjonene («Number needed to vaccinate» (NNV): 7 helsepersonell må vaksineres for å hindre 1 influensainfeksjon i avdelingen). Dette kommer blant annet av at viruset kan introduseres til avdelingen av besøkende fra miljøet utenfor, og av at vaksinen ikke er 100 % effektiv – særlig ikke blant de eldre. Det forhold at virussirkulasjonen viser stor variasjon mellom sesonger medfører også til at tilfeldigheter kan føre til utbrudd selv om alt helsepersonell er vaksinert. Forfatterne fant imidlertid en lineær sammenheng mellom antall helsepersonell vaksinert og forventet antall influensainfeksjoner i avdelingen: Det betyr at hvert ekstra helsepersonell som tar vaksinen bidrar til å redusere risiko for sykdom for en ekstra andel av pasientene. Selv med høy vaksinasjonsdekning er det i henhold til denne modellen altså alltid verdi i å arbeide for å bedre dekningen ytterligere.

Wendelboe et al. 2015 appliserte overvåkingsdata fra samtlige sykehjem i New Mexico for sesongen 2006/07 på modellen til Van den Dool i den hensikt å validere modellen (33). Forfatterne fant heller ikke her entydige resultater for at det er mulig å indusere flokkimmunitet i en sykehjemsavdeling ved å vaksinere alt helsepersonellet, men de fant som Van den Dool at en høyere andel vaksinert helsepersonell var forbundet med lavere angrepsrate for influensa blant beboere.

Van den Dool og medarbeidere gjorde i 2009 en studie der den samme modellen ble brukt til å modellere assosiasjonen mellom helsepersonellvaksinasjon og pasientenes risiko for smitte i en sykehusavdeling med 24 senger (34). Skjønt den daglige risikoen for å få influensa er vesentlig forhøyet for pasienter sammenlignet med hjemmeboende personer, kan denne risikoen i følge forfatterne reduseres i vesentlig grad dersom helsepersonellet lar seg vaksinere. Den relative effekten av å vaksinere helsepersonellet er noe lavere i sykehus enn i sykehjem, men det absolutte antall infeksjoner som potensielt kan unngås er vesentlig høyere, ettersom smittepresset er høyere i sykehussettingen. Modellen anslår en NNV på 3, som kan forstås slik at man i en sykehusavdeling må vaksinere tre helsepersonell for å hindre én influensainfeksjon blant pasientene.

Sikkerhet blant helsepersonell

Sikkerhetsdata for sesonginfluensavaksiner er i stor grad hentet fra overvåkningssystemer for vaksinebivirkninger og post-marketing studier, samt fra randomiserte kontrollerte studier gjennomført på nye vaksinetyper før markedsføring. Data fra bivirkningsovervåkningen i Norge samsvarer godt med data fra slike studier og fra andre lands overvåkingssystemer.

Innmeldte bivirkninger i Norge i perioden 2012-2017 består av de samme som er kjent fra før. De aller fleste gjelder milde og forbigående, kjente bivirkninger i kategorien reaksjoner innenfor tre typer:

  • Lokalreaksjoner, dvs. rødhet, ømhet og hevelse på stikkstedet (5-20 %).
  • Allmennsymptomer som feber, muskelsmerte og generell uvelhet (1-10 %). Dette er ikke influensainfeksjon som noen tror, men tegn på at immunforsvaret responderer på vaksinen. Influensavaksine inneholder deler av inaktivert («ødelagt») virus, og kan ikke forårsake infeksjon eller influensasykdom.
  • Allergiske reaksjoner som elveblest er sjeldne. I likhet med andre vaksiner kan også vaksiner mot sesonginfluensa medføre alvorlige allergiske reaksjoner, i form av anafylaktisk sjokk. Forekomsten er på i overkant av ett tilfelle per 1 million vaksinerte.

For en nærmere beskrivelse av kunnskapsgrunnlaget for bivirkninger etter inaktivert influensavaksine, se kapittel Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinering/Bivirkninger av influensavaksine.

Immunrespons etter influensasykdom og inaktivert influensavaksine

Vaksinering med inaktivert injeksjonsvaksine (IIV) induserer antistoffer som primært gir beskyttelse mot de virusvariantene som er inkludert i vaksinen. Dette, sammen med stadige endringer i sirkulerende influensavirus, er hovedgrunnen til at vaksinasjon må gjentas årlig. Antistoffproduksjon stimuleres også ved influensainfeksjon, men i tillegg gir infeksjon opphav til cellulær immunitet mot deler av viruset som ikke stadig endrer seg. Cellulær immunitet kan derfor gi større eller mindre grad av kryssbeskyttelse mot andre virusvarianter.

Forskning de senere årene har gitt økt kunnskap om den immunologiske betydningen av det å gjennomgå influensainfeksjon. Det er holdepunkter for at gjennomgått influensa gir en bredere immunrespons enn det som oppnås etter vaksinasjon med IIV og dermed også bedre beskyttelse mot senere smitte av nye stammer influensavirus (35-37). Det har i denne sammenheng også vært diskutert om årlig vaksinasjon med IIV, ved å hindre infeksjon, på sikt ville kunne begrense stimuleringen av cellulær immunitet slik at forsvaret mot nye virusvarianter (sesongvirus eller pandemiske) blir svekket («infection block hypothesis», jfr (37-39)). Det er imidlertid usikkert om dette kan ha betydning for friske voksne som allerede har gjennomgått én eller flere influensainfeksjoner, herunder helsepersonell.

Ettersom dagens influensavaksiner heller ikke gir full beskyttelse, men snarere reduserer risikoen for å få laboratoriebekreftet influensa med omtrent 60% (jfr Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinering/Effekt), er det også grunn til å anta at helsepersonell vil gjennomgå flere influensainfeksjoner i løpet av yrkeskarrieren på tross av årlig vaksinasjon.

Betydning av antistoffrespons

For å undersøke mulige effekter av årlig vaksinasjon av helsepersonell er det gjort en rekke serologiske studier på antistoffrespons, målt ved hemagglutinasjonsinhibisjons-assay (HAI), der man måler antistoff i blodet mot virusstammene i vaksinen før og etter vaksinasjon. Hensikten er å se hvor stor økning i antistoff vaksinen gir, som et surrogat for beskyttelse mot influensa.

Enkelte studier på helsepersonell har funnet mindre antistofføkning blant dem som har tatt vaksinen årlig sammenlignet med de som fikk vaksinen for første gang (40;41). Lignende observasjoner er gjort også i andre studiepopulasjoner, og sett under ett tyder resultatene på at tendensen er mest utpreget for influensa A(H3N2) (42). En tilsvarende studie gjort blant helsepersonell i Norge fant imidlertid ingen forskjell mellom førstegangsvaksinerte og gjentatt vaksinerte i induksjon av antistoffresponser mot influensa A(H1N1)pdm 09 (43). Hvilken betydning denne mekanismen har for faktisk beskyttelse mot influensa i det korte eller lange løp er fremdeles uklart. Serologiske studier er utbredt fordi de er rimelige og enkle å utføre, men de kan ikke brukes alene for å vurdere effekt av årlig vaksinasjon hos helsepersonell.

Betydningen av cellulær immunitet

Nyere forskning har i økende grad sett på betydningen av cellulær immunitet i sammenheng med vaksinasjon, både knyttet til om denne delen av immunapparatet stimuleres etter vaksinasjon med inaktivert influensavaksine, og om den eventuelt bidrar til kryssbeskyttelse mot beslektede virus. Det er begrenset med studier på cellulær immunitet etter gjentatt vaksinasjon hos helsepersonell (42;44), men en norsk studie av Trieu og medarbeidere fra 2016 viser at deler av den kryssbeskyttende cellulære immuniteten blir stimulert ved gjentatt vaksinering (43). Dette tyder på at årlig vaksinasjon ikke har en negativ innvirkning på denne gruppen.

Referanser

  1. Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten av 17. juni 2005 nr. 610 Tilgjengelig fra: http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20050617-0610.html
  2. Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav av 6. desember 2011. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-06-1357?q=utførelse
  3. Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 05. mai 1994 nr. 55. Tilgjengelig fra: http://www.lovdata.no/all/nl-19940805-055.html
  4. World Health Organization. Prevention and control of outbreaks of seasonal influenza in long-term care facilities: A review of the evidence and best-practice guidance. WHO Regional Office for Europe,; 2017.
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Seasonal influenza vaccination and antiviral use in Europe – Overview of vaccination recommendations and coverage rates in the EU Member States for the 2013–14 and 2014–15 influenza seasons. utg. Stockholm: 2016. Stocholm: ECDC. Tilgjengelig fra: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Seasonal-influenza-vaccination-antiviral-use-europe.pdf
  6. Kuster SP, Shah PS, Coleman BL, Lam PP, Tong A, Wormsbecker A, et al. Incidence of influenza in healthy adults and healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE [Electronic Resource] 2011;6(10):e26239.
  7. Kumar S, Fan J, Melzer-Lange M, Trost J, Havens PL, Willoughby RE, et al. H1N1 hemagglutinin-inhibition seroprevalence in Emergency Department Health Care workers after the first wave of the 2009 influenza pandemic. Pediatr Emerg Care 2011;27(9):804-7.
  8. Sandoval C, Barrera A, Ferres M, Cerda J, Retamal J, Garcia-Sastre A, et al. Infection in Health Personnel with High and Low Levels of Exposure in a Hospital Setting during the H1N1 2009 Influenza A Pandemic. PLoS One 2016;11(1):e0147271.
  9. Jhung MA, D'Mello T, Perez A, Aragon D, Bennett NM, Cooper T, et al. Hospital-onset influenza hospitalizations--United States, 2010-2011. Am J Infect Control 2014;42(1):7-11.
  10. Taylor G, Mitchell R, McGeer A, Frenette C, Suh KN, Wong A, et al. Healthcare-associated influenza in Canadian hospitals from 2006 to 2012. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 2014;35(2):169-75.
  11. Eibach D, Casalegno JS, Bouscambert M, Benet T, Regis C, Comte B, et al. Routes of transmission during a nosocomial influenza A(H3N2) outbreak among geriatric patients and healthcare workers. The Journal of hospital infection 2014;86(3):188-93.
  12. Houghton R, Ellis J, Galiano M, Clark TW, Wyllie S. Haemagglutinin and neuraminidase sequencing delineate nosocomial influenza outbreaks with accuracy equivalent to whole genome sequencing. J Infect 2017.
  13. Voirin N, Payet C, Barrat A, Cattuto C, Khanafer N, Regis C, et al. Combining high-resolution contact data with virological data to investigate influenza transmission in a tertiary care hospital. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 2015;36(3):254-60.
  14. Tsagris V, Nika A, Kyriakou D, Kapetanakis I, Harahousou E, Stripeli F, et al. Influenza A/H1N1/2009 outbreak in a neonatal intensive care unit. The Journal of hospital infection 2012;81(1):36-40.
  15. Pagani L, Thomas Y, Huttner B, Sauvan V, Notaridis G, Kaiser L, et al. Transmission and effect of multiple clusters of seasonal influenza in a Swiss geriatric hospital. Journal of the American Geriatrics Society 2015;63(4):739-44.
  16. Kliner M, Keenan A, Sinclair D, Ghebrehewet S, Garner P. Influenza vaccination for healthcare workers in the UK: appraisal of systematic reviews and policy options. BMJ Open 2016;6(9):e012149.
  17. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, O'Riordan MA, Steinhoff MC. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA 1999;281(10):908-13.
  18. Vanhems P, Baghdadi Y, Roche S, Benet T, Regis C, Lina B, et al. Influenza vaccine effectiveness among healthcare workers in comparison to hospitalized patients: A 2004-2009;  case-test, negative-control, prospective study. Hum Vaccin Immunother 2016;12(2):485-90.
  19. van den Dool C, Bonten MJ, Hak E, Heijne JC, Wallinga J. The effects of influenza vaccination of health care workers in nursing homes: insights from a mathematical model. PLoS Med 2008;5(10):e200.
  20. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, Walker A, Murray GD, et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9198):93-7. 1 av 4 cRCTer inkludert i Thomas et al. 2016.
  21. Hayward AC, Harling R, Wetten S, Johnson AM, Munro S, Smedley J, et al. Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006;333(7581):1241.
  22. Lemaitre M, Meret T, Rothan-Tondeur M, Belmin J, Lejonc JL, Luquel L, et al. Effect of influenza vaccination of nursing home staff on mortality of residents: a cluster-randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society 2009;57(9):1580-6.
  23. Potter J, Stott DJ, Roberts MA, Elder AG, O'Donnell B, Knight PV, et al. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997;175(1):1-6.
  24. Ahmed F, Lindley MC, Allred N, Weinbaum CM, Grohskopf L. Effect of influenza vaccination of healthcare personnel on morbidity and mortality among patients: systematic review and grading of evidence. Clinical Infectious Diseases 2014;58(1):50-7.
  25. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database Syst Rev 2016;(6):CD005187.
  26. Riphagen-Dalhuisen J, Burgerhof JG, Frijstein G, van der Geest-Blankert AD, Danhof-Pont MB, de Jager HJ, et al. Hospital-based cluster randomised controlled trial to assess effects of a multi-faceted programme on influenza vaccine coverage among hospital healthcare workers and nosocomial influenza in the Netherlands, 2009 to 2011. Euro Surveillance: Bulletin Europeen sur les Maladies Transmissibles = European Communicable Disease Bulletin 2013;18(26):20512.
  27. Schünemann HJ, Brozek J, Guyatt G, Oxman AD. GRADE Handbook[lest]. Tilgjengelig fra: http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html
  28. WHO Strategic Advisory Group of Experts on immunization (SAGE). Guidance for the development of evidence-based vaccine-related recommendations. Version 2 utg. 2012. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/immunization/sage/Guidelines_development_recommendations.pdf
  29. Enserink R, Meijer A, Dijkstra F, van Benthem B, van der Steen JT, Haenen A, et al. Absence of influenza A(H1N1) during seasonal and pandemic seasons in a sentinel nursing home surveillance network in the Netherlands. Journal of the American Geriatrics Society 2011;59(12):2301-5.
  30. Oshitani H, Saito R, Seki N, Tanabe N, Yamazaki O, Hayashi S, et al. Influenza vaccination levels and influenza-like illness in long-term-care facilities for elderly people in Niigata, Japan, during an influenza A (H3N2) epidemic. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 2000;21(11):728-30.
  31. Wendelboe AM, Avery C, Andrade B, Baumbach J, Landen MG. Importance of employee vaccination against influenza in preventing cases in long-term care facilities. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 2011;32(10):990-7.
  32. Benet T, Regis C, Voirin N, Robert O, Lina B, Cronenberger S, et al. Influenza vaccination of healthcare workers in acute-care hospitals: a case-control study of its effect on hospital-acquired influenza among patients. BMC Infect Dis 2012;12:30.
  33. Wendelboe AM, Grafe C, McCumber M, Anderson MP. Inducing Herd Immunity against Seasonal Influenza in Long-Term Care Facilities through Employee Vaccination Coverage: A Transmission Dynamics Model. Computational and mathematical methods in medicine 2015;2015:178247.
  34. van den Dool C, Bonten MJ, Hak E, Wallinga J. Modeling the effects of influenza vaccination of health care workers in hospital departments. Vaccine 2009;27(44):6261-7.
  35. Kreijtz JH, Fouchier RA, Rimmelzwaan GF. Immune responses to influenza virus infection. Virus Res 2011;162(1-2):19-30.
  36. Schotsaert M, Saelens X, Leroux-Roels G. Influenza vaccines: T-cell responses deserve more attention. Expert review of vaccines 2012;11(8):949-62.
  37. Bodewes R, Fraaij PL, Osterhaus AD, Rimmelzwaan GF. Pediatric influenza vaccination: understanding the T-cell response. Expert review of vaccines 2012;11(8):963-71.
  38. Bodewes R, Kreijtz JH, Rimmelzwaan GF. Yearly influenza vaccinations: a double-edged sword? Lancet Infect Dis 2009;9(12):784-8.
  39. Haneberg B, Mamelund SE, Mjaaland S. Influensavaksine - for hvem? Tidsskrift for Den Norske Legeforening 2013;133(22):2376-8.
  40. Huang KA, Chang SC, Huang YC, Chiu CH, Lin TY. Antibody Responses to Trivalent Inactivated Influenza Vaccine in Health Care Personnel Previously Vaccinated and Vaccinated for The First Time. Sci 2017;7:40027.
  41. Thompson MG, Naleway A, Fry AM, Ball S, Spencer SM, Reynolds S, et al. Effects of Repeated Annual Inactivated Influenza Vaccination among Healthcare Personnel on Serum Hemagglutinin Inhibition Antibody Response to A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus during 2010-11. Vaccine 2016;34(7):981-8.
  42. Belongia EA, Skowronski DM, McLean HQ, Chambers C, Sundaram ME, De Serres G. Repeated annual influenza vaccination and vaccine effectiveness: review of evidence. Expert review of vaccines 2017:1-14.
  43. Trieu MC, Zhou F, Lartey S, Jul-Larsen A, Mjaaland S, Sridhar S, et al. Long-term Maintenance of the Influenza-Specific Cross-Reactive Memory CD4+ T-Cell Responses Following Repeated Annual Influenza Vaccination. J Infect Dis 2017;215(5):740-9.
  44. Petrie JG, Monto AS. Untangling the Effects of Prior Vaccination on Subsequent Influenza Vaccine Effectiveness. J Infect Dis 2017.