Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Streptokokker gruppe B, systemisk sykdom - veileder for helsepersonell

Streptokokker gruppe B-infeksjoner forårsakes av bakterien Streptococcus agalactiae, vanligvis kalt GBS. GBS er den vanligste årsak til alvorlig infeksjonssykdom hos nyfødte.

Hopp til innhold

Om streptokokker gruppe B-sykdom

Streptococcus agalactiae er en beta-hemolytisk streptokokk. Foruten det gruppespesifikke celleveggspolysakkaridet B, har nesten alle humane kliniske isolater kapsel. Kapselantigenene deler GBS inn i 9 distinkte serotyper (Ia,Ib, II-VIII). Flere overflateproteiner kan ytterligere karakterisere isolater i undergrupper. Antistoff mot både de fleste kapselantigen og enkelte yttermembranproteiner beskytter passivt mot eksperimentelle infeksjoner og er vaksineantigenkandidater. Ved bærerskap i vagina og ved tidlig systemisk neonatal GBS-sykdom dominerer de 4 første serotypene. Serotype III er fortsatt hyppigst i Norge. Bovine stammer har liten humanepidemiologisk betydning. Første humane tilfelle av GBS-sykdom ble beskrevet i 1938. Først på 1960-tallet ble økning av tilfeller av det viktige syndromet perinatal systemisk GBS-sykdom erkjent.

Smittemåte

Oppadstigende intrauterin infeksjon hos den koloniserte gravide kan overføre smitte til fosteret og resultere i intrauterin død eller sykdom hos den nyfødte. Den viktigste smitteveien for nyfødte er direkte kontaktsmitte med fødselsveiene. Av de gravide som er bærer av GBS under fødselen, vil ca halvparten av barna bli kolonisert med bakterien i hud eller slimhinner uten at dette forårsaker sykdom hos barnet. Kun 0,5-1 % av barna som blir kolonisert vil bli alvorlig syke med symptomer

De resterende tilfellene av neonatal GBS-sykdom skyldes sannsynligvis i hovedsak smitte gjennom mor til barn-kontakt etter fødselen. Smitte gjennom amming kan forekomme i sjeldne tilfeller. Smitteoverføring kan også sannsynligvis skje mellom barn og ved smitte fra andre voksne.

Bærerskap

GBS finnes relativt hyppig i vagina hos fertile kvinner (ca 30%) som samtidig også som regel er rektale bærere. Rektalt bærerskap er hyppigere enn vaginalt. Cervix er sjeldnere kolonisert, sjelden ser man GBS-bæring i hals. GBS-bæring hos kvinner er sterkt varierende i forekomst. Bærerskapet kan være kronisk, intermitterende eller forbigående. GBS-bæreskap er vanligvis asymptomatisk.

Inkubasjonstid

For opportunistiske tilfeller der bæring er utgangspunkt er det ikke meningsfullt å snakke om inkubasjonstid. Ved tidlig neonatalsykdom fører oppadstigende infeksjon før eller under fødsel oftest til symptomer og tegn på systemisk infeksjon i løpet av timer. Infeksjonen kan derfor være manifest før fødselen. Infeksjon pådratt under passasjen gjennom fødselsveien kan komme med timer til få dagers intervall fra fødsel. Ved sent oppstått neonatal GBS-infeksjon (etter første uke), er forholdene mindre klare. Dels kan slike tilfeller skyldes mindre rikelig bærerskap, dels kan GBS nok komme fra andre kilder.

Symptomer og sykdomsforløp

Gruppe B-streptokokker kan forårsake flere typer infeksjon som faller i to hovedgrupper: neonatal sykdom og sykdom hos voksne. Sykdom hos voksne rammer vanligvis enten kvinner i forbindelse med svangerskap/fødsel eller eldre mennesker med underliggende sykdom. Langt de fleste kvinnene med GBS-bæreskap er aymptomatiske.

Neonatal sykdom

Gruppe B-streptokokkinfeksjon er vanligste årsak til bakteriell infeksjon i neonatalperioden. Neonatal sykdom inndels i tidlig og sen GBS-sykdom.

  • tidlig systemisk neonatal GBS-sykdom defineres som GBS-sykdom hos barnet i løpet av de første 6 dager etter fødselen og oppstår vanligvis i løpet av første døgn. Typiske manifestasjoner er bakteriemi/septikemi eller pneumoni. Meningitt oppstår hos ca. 15%. Oppstår ofte i forbindelse med maternelle obstetriske komplikasjoner.
  • sen neonatal systemisk GBS-sykdom defineres som GBS-sykdom hos barnet 7-89 dager etter fødselen. Gir langt hyppigere meningitt (ca. 40%), men kan gi samme sykdomsbilde som tidlig sykdom. En del systemiske GBS-tilfeller kommer også senere i første leveår. Osteomyelitt, leddinfeksjon, bløtvevsinfeksjon etc. kan forekomme.

GBS-infeksjon hos nyfødte debuterer ofte med vage og uspesifikke symptomer og tegn så som økt respirasjonstakt, anstrengt respirasjon, behov for oksygentilskudd for å holde tilfredsstillende oksygenmetning i blodet, letargi og kompromittert kapillærsirkulasjon. Neonatal GBS-infeksjon kan opptre som sepsis, meningitt, pneumoni, osteomyelitt eller et blandingsbilde. Vanligste presentasjon i tidlig nyfødtperiode er sepsis og pneumoni mens osteomyelitt og meningitt er vanligere i sen neonatalperiode.

Letaliteten er vanligvis 5-10% for tidlig neonatal GBS-sykdom, betydelig lavere ved sen neonatal sykdom. GBS-meningitt gir i 25-50% av tilfellene sekveler.

Kliniske risikofaktorer er tidligere GBS-sykt barn, residiverende GBS urinveisinfeksjon (UVI) eller asymptomatisk bakteriuri (ABU), preterm fødsel eller preterm vannavgang, langvarig vannavgang, feber og/eller andre tegn til intrauterin infeksjon. Mødre med høy GBS mengde i fødselskanalen og lave antistoffmengder har høy risiko for å få et sykt barn. Risikofaktorer for sen GBS-sykdom hos spedbarn er dårligere kartlagt.

Sykdom hos voksne

GBS kan hos voksne forårsake mange sykdomsbilder, inkludert primær bakteriemi, endokarditt, pneumoni, artritt, osteomyelitt, urinveis- og bløtvevsinfeksjoner. Sykdom hos ikke-gravide voksne er ofte opportunistiske, dvs. at pasientene oftest er gamle og har kroniske underliggende sykdommer. Hyppigst ses hud-, bløtvevs- og beininfeksjoner som ofte er assosiert med diabetes eller liggesår. Bakteriemi uten erkjent infeksjonsfokus er også relativt vanlig.

Fødende har økt risiko for GBS-sykdom. Symptomatiske og asymptomatiske urinveis­infeksjoner, endometritt, amnionitt og postparum sårinfeksjon forekommer.

Diagnostikk

Viktigst er agenspåvisning ved dyrkning fra blod eller spinalvæske. Påvisning av GBS i spinalvæske eller blod ved nukleinsyreamplifisering er mulig. Antigenpåvisning fra blod og spinalvæske er mulig, men frarådes fra urin. Påvisning av GBS fra slimhinneprøver er ikke diagnostisk for annet enn kolonisering. GBS-isolater fra pasienter med alvorlig sykdom sendes til referanselaboratoriet ved St. Olavs hospital.

Gruppe B-streptokokkinfeksjon og graviditet

Nasjonale faglige retningslinjer anbefaler ikke å ta rutinemessige prøver for påvising av GBS hos friske, symptomfrie gravide kvinner. Prøve anbefales tatt av alle kvinner med fostervannsavgang uten rier før 37. uke. Ved negativt dyrkningssvar gjentas prøven hver uke inntil fødsel. Prøver anbefales tatt av alle kvinner med rier før uke 34.  Prøve tas fra ytre tredjedel av vagina og fra rektum.

Indikasjoner for antibiotikaprofylakse mot GBS under vaginal fødsel

Uansett svangerskapsvarighet gis intravenøs antibiotikaprofylakse mot GBS til fødende under vaginal fødsel på følgende indikasjoner:

  • tidligere har født barn med neonatal GBS- sykdom
  • har fått GBS i urinen i løpet av det aktuelle svangerskap
  • har fått påvist GBS i fødselskanalen/rektum i det aktuelle svangerskapet og har en av følgende risikofaktorer:
    • fødsel før 37 uker
    • fostervannavgang over 18 timer før barnet er født (grensen er veiledende)

Intravenøs antibiotikaprofylakse startes så snart som mulig etter fødselen starter, og for å få optimal effekt bør første dose gis minst to timer før barnet er født.

Ved planlagt keisersnitt når fødsel ikke er i gang og det ikke foreligger fostervannsavgang, er det ikke indikasjon for antibiotikaprofylakse uansett status for GBS-kolonisering. 

Feber og/eller tegn til intrauterin infeksjon er indikasjon for bredspektret antibiotikabehandling, inkludert antibiotika som dekker GBS.  Hvis det i forbindelse med svangerskapskontrollen påvises GBS i urin, anbefales det at dette markeres tydelig på helsekortet for gravide. Gravide med urinveisinfeksjonsymptomer bør testes for GBS i urin, men det anbefales ikke å teste asymptomatiske gravide.

Klorheksidin på eksplorasjonshansker og vaginal klorheksidinskylling før fødselen er foreslått som forebyggende tiltak uten at dette er sikkert etablert.

Ettersom så mange nyfødte er kolonisert uten å være syke, er nøye håndhygiene i fødeavdelinger viktig. Mødre bør læres opp til tilsvarende håndhygiene for seg selv og familien når de kommer hjem. Det finnes en rekke konjugerte vaksiner under utprøvning.

Forekomst i Norge

Septikemi forårsaket av streptokokk gruppe B har vært nominativt meldingspliktig siden 1986, systemisk sykdom har vært meldingspliktig siden 1993.

Tabell 1. Systemisk sykdom forårsaket av gruppe B-streptokokker meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og alder

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 Tidlig systemisk neonatal sykdom *

26

30

20

24

26

20

19

17 

 Sen systemisk neonatal sykdom **

15

9

16

22

14

11

22

18 

 Sykdom andre aldre

133

157

155

157

161

178

188

211 

 Totalt 

174

166

191

203

201

209

229

246

*   < eller 6 dager etter fødselen.  **  7 - 90 dager etter fødselen.

GBS-insidensen hos nyfødte er lav i Norge sammenliknet med andre land. I 2006 ble det registrert økt antall dødsfall av neonatal GBS-sykdom. Det ble gjort en større utredning av dette, uten at man fant noen sikker årsak til den økte dødeligheten. Man fant at endel risikofødende ikke ble gitt antibiotikabehandling etter de gjeldende faglige anbefalinger, og at antibiotikabehandling av nyfødte med GBS-sykdom i noen grad kom sent i gang. Etter 2006 har dødeligheten vært tilbake på normalt nivå. 1996-1999 var forekomsten per 1000 fødte 0,37 for tidlig GBS-sykdom og 0,18 for sen GBS-sykdom.

Behandling

Antibiotikabehandling, penicillin G eller ampicillin parenteralt ved neonatal septikemi/meningitt. Utrydding av bærerskap, særlig med peroral behandling, er svært vanskelig annet enn forbigående. Reinfeksjon fra rektum eller ubehandlet partner kan bidra til dette. Forsøk på bærerskapsutrydding i svangerskapet anbefales derfor ikke. Selektiv behandling under fødsel kan riktig brukt senke risikoen for tidlig neonatal systemisk GBS-sykdom. 

Tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd  

Ved tidlig sykdom hos nyfødte eller GBS-infeksjon hos fødende bør henholdsvis mor og barn også følges nøye med tanke på mulig infeksjon. Ellers er ingen spesielle tiltak påkrevet i nærmiljøet ved påvist septikemi/ meningitt hos mor eller barn. Skjerpet oppfølging rundt kvinnens neste fødsel med vurdering av profylaktisk behandling dersom neonatal GBS-sykdom har rammet ved tidligere fødsel anbefales.

Fødende kvinner bør informeres om god håndhygiene. Fødeavdeling der GBS-pasient er født bør informeres om forholdet.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Luftveisinfeksjon: Dråpesmitteregime til 1 døgn etter påbegynt effektiv antibiotikabehandling. Sårinfeksjon: Kontaktsmitteregime. Ved ikke-kontrollerbar sekresjon og ved utbredte eksfoliative hudlidelser benyttes munnbind i tillegg.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS kun ved systemisk eller annen alvorlig invasiv sykdom, gruppe A. Kriterier for melding er en mor med bekreftet invasiv streptokokk gruppe B sykdom i sitt foster, sin dødfødte eller sin nyfødte eller laboratoriepåvisning av S. agalactiae fra normalt sterilt klinisk prøvemateriale ved isolering, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

 

Gresk: streptos (bøyd), coccus (bær), agalakt (uten melk).

Eksterne lenker