Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Pneumokokkinfeksjon - veileder for helsepersonell

Bakterien Streptococcus pneumoniae (pneumokokker) kan forårsake alvorlig sykdom som lungebetennelse (pneumoni), blodforgiftning (sepsis) og hjernehinnebetennelse (meningitt).

Hopp til innhold

Om pneumokokkinfeksjon

Flere virulensfaktorer er kjent hos pneumokokker. Av disse er polysakkarid­kapselen viktigst. De aller fleste pneumokokk­isolater fra sykdomstilfeller er kapsulære. Kapselens antigenstruktur varierer; og gir grunnlaget for minst 97 ulike immunologiske serotyper. Noen av serotypene er hyppigere årsak til sykdom enn andre, og det er en viss forskjell på hvilke serotyper som dominerer i ulike aldersgrupper og ulike geografiske områder. Antistoff mot kapsel er beskyttende mot systemisk sykdom.

Bakterien kan forårsake symptomløst bærerskap eller lokaliserte overflatiske eller invasive tilstander. Mest alvorlig er systemisk sykdom. Pneumokokker er av de hyppigste årsaker til bakteriemi/septikemi og purulent meningitt. Bakterien er en hovedårsak til bakteriell øvre luftveisinfeksjon (otitt, sinusitt) hos barn, men kan ramme i alle aldre. Den er også en hovedårsak til nedre luftveisinfeksjoner (pneumoni) hos eldre. Systemisk pneumokokksykdom (bakteriemi, septikemi og meningitt) rammer særlig i livets ytterområder (små barn og særlig eldre), men personer i alle aldre kan rammes og særlig de med spesiell disposisjon på grunn av grunnsykdom. Personer som har fjernet milten eller har dårlig miltfunksjon er spesielt utsatt for alvorlige pneumokokkinfeksjoner, ofte med rask utvikling av septikemi og alvorligere prognose. Hypogammaglobulinemi, også sekundær, disponerer også for alvorlig systemisk pneumokokksykdom. Pneumokokker er en del av den normale nese- og svelgfloraen, særlig hos barn. Høyest bærerforekomst er i 1-2årsalderen. Det er påvist opptil 80% bæring av pneumokokker blant barn i norske barnehager. Bærerfrekvensen er også avhengig av årstid.

Iflg. WHO er pneumokokkvaksine per 2015 introdusert i 129 land , og den globale vaksinasjonsdekningen er estimert til 37 %.

Situasjonen i Norge

I Norge forekommer systemisk pneumokokksykdom vanligvis som sporadiske tilfeller uten sekundærtilfeller, men utbrudd blant pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom som kryssmittes i lungeavdeling er sett her i landet. Etter introduksjon av konjugatvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet i 2006 har man observert en redusert insidens av systemisk pneumokokksykdom blant barn. I tillegg har insidensen blant eldre falt, som uttrykk for en flokkeffekt pga. et redusert smittereservoar. 

Historisk bakgrunn

Bakterien ble påvist i 1880 og da anerkjent som den vanligste årsaken til pneumoni. På 1920-tallet ble behandling med passiv immunisering med serotypespesifikt hesteserum tilgjengelig. Tidlig på begynnelsen av 1900 tallet var de første kliniske utprøvinger med pneumokokkvaksiner. Studiene ga lovende resultater, men ved oppdagelsen av penicillin forsvant interessen for å utvikle vaksine. Utvikling av vaksine ble igjen aktuelt da man så at dødeligheten ved pneumokokkinfeksjoner holdt seg høy til tross for antibiotikabehandling. Effektiv vaksine ble tilgjengelig på 1970-tallet.

Penicillinresistente pneumokokker (PRP)

Pneumokokkene var lenge følsomme for de vanligst brukte antibiotika, men siden 1960-tallet har man sett en økende tendens til resistensutvikling. I store deler av Europa utgjør penicillinresistente stammer (PRP) en høy andel (5-50%) av pneumokokk­isolatene fra sykdomstilfeller. Penicillinresistente pneumokokker er et forholdsvis lite problem i Norden med unntak av Island og Sør-Sverige. De første pneumokokker med nedsatt følsomhet fra lokaliserte infeksjoner ble påvist i Norge i 1980, mens de første fra systemisk sykdom ble påvist i 1983. I 2014 hadde 5,2 % av bakterieisolater fra blodkultur undersøkt i Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) nedsatt følsomhet for penicillin G.  

Smittemåte

Nærdråpesmitte. Smitte forekommer relativt hyppig, men bare en liten andel av nysmittetilfellene fører vanligvis til klinisk sykdom. Både bærere og klinisk syke kan være kilde for smittespredning. Samtidig øvre luftveisinfeksjon med hosting og nysing – også av andre årsaker – øker smitterisikoen ved nærkontakt. Indirekte smitte med tilsølte leker o.l. er mulig.

Inkubasjonstid

Sannsynligvis vekslende, men kan være så lite som 1-3 dager. Pneumokokker fra normalfloraen kan forårsake klinisk infeksjon etter betydelig lengre tid, f.eks. i samspill med samtidig virusinfeksjon som skader slimhinner og gir rom for invasiv infeksjon.

Symptomer og forløp

Pneumonisymptomer kan være klassiske med rask feberstigning, sting i brystet ved inspirasjon, hoste, dyspné, takypné og ekspektorat. Ekspektoratet er typisk purulent, eller purulent med lys plommesyltetøyfarge. Symptomer og funn kan ofte være mer uspesifikke, særlig hos eldre. Typisk lobær pneumoni er sjelden. Pneumoni er den vanligste manifestasjonen ved systemisk sykdom. Pneumoni med bakteriemi har alvorligere prognose enn uten bakteriemi. Ved meningitt/septikemi ses oftest mindre raskt forløp enn ved septikemisk meningokokksykdom. Feber, nedsatt allmenntilstand, forvirring, kramper evt. koma kan ses, særlig hos barn og eldre. Petekkier er ikke vanlig, unntatt i hyperakutte tilfeller som ved miltdysfunksjon. Det er viktig å huske at en del infeksjonsparametre som SR og CRP, først stiger etter en viss tid. Testene kan derfor være negative i tidlig stadium, selv ved alvorlig sykdom. Letalitet ved systemisk pneumokokksykdom er ca. 17%, hos miltløse ca 75%. Pneumokokkmeningitt har høyere letalitet (~30%) og høy forekomst av sekveler. 

Diagnostikk

Agenspåvisning ved mikroskopi av spinalvæske og ved dyrkning av blod eller spinalvæske. Antigenpåvisning i spinalvæske evt. urin. Nukleinsyreamplifiseringstest med påvisning av pneumokokk-DNA i steril kroppsvæske (særlig spinalvæske). Nasjonal referansefunksjon er lagt til Folkehelseinstituttet. Systemiske pneumokokkisolat fra landets laboratorier sendes til Folkehelseinstituttet hvor de types, gjennomgår resistensbestemmelse og oppbevares i en stammebank.

Forekomst i Norge 

Systemisk pneumokokksykdom har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975-91 var kun sepsis og meningitt meldingspliktig. Nominativ meldingsplikt for tilfeller av infeksjon med penicillinresistente pneumokokker (PRP) ble innført i 1995. Fra 2005 er også smittebærertilstand med PRP meldingspliktig til MSIS.

Figur 1.Tilfeller av systemisk pneumokokksykdom i Norge meldt MSIS 1977-2016 etter diagnoseår

Pneumokokker_2016.jpg
Tabell 1. Systemisk pneumokokksykdom meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldersgruppe

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 Under 1 år

15

15

11

5

7

6

8

6

 1-9

37

28

30

17

21

21

13

23 

 10-19

16

4

12

6

7

8

8

11 

 20-29

25

22

18

18

13

10

8

 30-39

46

48

34

32

40

28

21

24 

 40-49

80

49

58

67

47

44

33

38 

 50-59

108

108

101

83

95

81

59

56 

 60-69

173

169

170

146

154

134

137

134 

 70-79

130

133

133

116

103

123

112

145 

 80 og over

169

172

162

136

133

115

123

153 

 Totalt

799

748

729

626

620

570

522

559

Tabell 2. Infeksjon og bærerskap forårsaket av pneumokokker med penicillinresistens meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldersgruppe

  

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 Under 1 år

0

0

0

1

1

0

0

 1-9

3

2

0

2

3

3

4

 10-19

0

0

0

0

1

0

1

 20-49

2

2

1

2

2

3

4

 50 og over

3

4

2

6

2

7

8

16 

 Totalt

8

8

3

11

9

13

17

29

Behandling

Ved luftveisinfeksjoner i Norge – også pneumonier – er penicillin førstevalgspreparat. Ved mistenkt systemisk sykdom kreves sykehusinnleggelse og parenteral antibiotikabehandling.

Sykdom og bærertilstand forårsaket av multiresistente pneumokokker er en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til behandling med antiinfektive legemidler til systemisk bruk. 

Forebyggende tiltak

Det finnes to typer vaksine på det norske markedet:

Pneumokokkpolysakkaridvaksine (PPV) har vært tilgjengelig siden 1979, først som 14-valent vaksine, fra 1984 som 23-valent polysakkaridvaksine (PPV23). PPV23 dekker ca. 68 % av pneumokokkserotypene som har gitt invasiv pneumokokksykdom i Norge de senere årene. Vaksinen har vært anbefalt til personer uten milt siden 1979 og til eldre og andre risikogrupper siden 1996. Én dose er nok, og gir ca. 50-80% beskyttelse mot systemisk sykdom, mens effekten mot pneumoni er usikker. Vaksinen inneholder rensede polysakkarider fra 23 serotyper. Vaksinen utrydder ikke bærertilstand. Barn under 2 år responderer ikke på vaksinen. Revaksinasjon av eldre og andre risikogrupper unntatt miltløse anbefales etter 10 år og det er ikke nødvendig å måle antistoffnivået i serum før revaksinasjon for denne gruppen. For miltløse og personer med nedsatt immunforsvar anbefales det å vurdere revaksinasjon etter 3-5 år på bakgrunn av antistoffnivå i serum. 

Konjugat pneumokokkvaksine (PKV) består av kapselpolysakkarid koblet kovalent (konjugert) til et bærerprotein. Det er utviklet konjugatvaksiner som beskytter mot henholdsvis 7, 10 og 13 serotyper av bakterien. Bare 13-valent vaksine (PKV13) er nå tilgjengelig i Norge. Den første pneumokokkonjugatvaksinen var 7-valent (PKV7) og kom på markedet i Norge i 2001. I 2009 kom 10- og 13-valente pneumokokkonjugatvaksiner på markedet. PKV13 dekker ca. 30 % av pneumokokkserotypene som har gitt invasiv pneumokokksykdom i befolkningen i Norge de senere årene. Konjugatvaksinen kan gis til barn over 6 uker gammel. 

Konjugat pneumokokkvaksine (PKV) har vært en del av barnevaksinasjonprogrammet siden juli 2006 og gies ved  3, 5 og 12 måneders alder. Fra april 2011 ble PKV-7 erstattet av PKV-13, dvs. at vaksinen da beskytter mot 13 ulike serotyper av pneumkokkbakterien. Vaksinen gir ca. 95% beskyttelse mot invasiv sykdom som skyldes de bakterietypene som inngår i vaksinen. Beskyttelsen mot pneumoni og otitis media er langt dårligere (20% mot klinisk pneumoni med positiv røntgenfunn og ca. 7% reduksjon av klinisk otitis media). Vaksinen gir også noe beskyttelse mot bæring, og vil redusere smittereservoaret av pneumokokker. Over to års alder er sykdommen mye sjeldnere, og en større andel av tilfellene forårsakes av serotyper som ikke inngår i vaksinen. Vaksinasjonsdekning for pneumkokkvaksine i 2016 var 94% for 2-åringer uavhengig av intervall mellom vaksinene.

Vaksinasjon av risikogrupper

Visse sykdommer/tilstander antas å medføre en betydelig økning i risiko for invasiv pneumokokksykdom hos alle i samme risikogruppe. Pneumokokkvaksinasjon anbefales derfor til alle personer med følgende sykdommer/tilstander:

  • anatomisk eller funksjonell miltmangel
  • cerebrospinalvæskelekkasje
  • hivinfeksjon / AIDS
  • B-cellesvikt, inkludert a- og hypogammaglobulinemi 
  • stammecelletransplantasjon
  • hematologisk kreft (leukemi, lymfom og myelomatose)
  • organtransplantasjon
  • cochleaimplantat
  • alder ≥ 65 år

Ved sykdommer/tilstander der det kan være stor grad av variasjon i risikoen for IPD innenfor samme risikogruppe anbefales en individuell vurdering av behovet for pneumokokkvaksinasjon. Dette gjelder personer med følgende sykdommer/tilstander:  

  • kronisk leversykdom
  • primær eller medfødt immunsvikttilstand (unntatt B-cellesvikt)
  • kreft (unntatt hematologisk)
  • kronisk nyresykdom
  • hjemløse og rusmisbrukere
  • iatrogen immunsuppresjon (unntatt ved organtransplantasjon)
  • diabetes mellitus
  • cøliaki
  • nedsatt ventilasjonskapasitet
  • kronisk lungesykdom
  • kronisk hjertesykdom
  • tidligere gjennomgått pneumokokkpneumoni eller IPD
  • alkoholisme
  • røyking
  • yrkesutøvelse med økt risiko (laboratoriepersonell og sveisere)

Folketrygden yter stønad til pneumokokkvaksine til personer med hivinfeksjon, til personer uten miltfunksjon og til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Andre grupper må selv betale vaksinen. 

På grunn av serotypedekningen, anbefales det å bruke 23-valent pneumokokkonjugatvaksine (PPV23) til alle personer over 2 år med behov for pneumokokkvaksine. Den 13-valente konjugatvaksinen (PKV13) dekker for få serotyper til at denne anbefales som eneste vaksine. Eventuell bruk av PKV13 bør være i kombinasjon med PPV23. Bruk av PPV23 og PKV13 i kombinasjon kan være aktuelt for å gi optimal serotypedekning og en mulig immunologisk tilleggseffekt til personer med høy risiko for systemisk pneumokokksykdom. Blant stamcelletransplanterte bør det gis minst tre doser PKV (3, 4 og 5 måneder etter transplantasjon). En fjerde dose PKV13 kan gis 12 måneder etter transplantasjon. PPV23 gir en bredere beskyttelse og kan gis 12-14 måneder etter transplantasjon. Ved kombinasjon av pneumokokkonjugatvaksine og pneumokokkpolysakkaridvaksine kan rekkefølgen ha betydning og det anbefales at PKV13 bør gis først i de tilfellene det er ønskelig å gi begge vaksinene. PPV23 gis minst 8 uker etter PKV13.

For pneumokokkonjugatvaksine er det foreløpig ikke grunnlag for å anbefale revaksinasjon etter fullført grunnvaksinasjon. Det kan vurderes å gi PKV13 til personer med høy risiko for invasiv pneumokokkinfeksjon som tidligere er vaksinert med PKV7.

Hos voksne er målgruppen for pneumokokk- og influensavaksinasjon for stor del den samme. Det anbefales derfor at de to vaksinene tilbys samtidig til dem som ikke har fått pneumokokk­vaksine tidligere.

Fra 1.1.2011 er helsepersonell pålagt å melde til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) all vaksinasjon av personer også utenom barnevaksinasjonsprogrammet, inkludert vaksinasjon av voksne. Dette innebærer meldeplikt for alle vaksinasjoner, deriblant reisevaksinasjon, såfremt den vaksinerte samtykker til dette. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig. Samtykke til melding er ikke nødvendig ved vaksinasjon som del av barnevaksinasjonsprogrammet.  

Splenektomerte

Splenektomerte løper en betydelig høyere risiko enn andre for alvorlig systemisk pneumokokk­sykdom, med svært rask sykdomsutvikling og høy dødelighet. Splenektomerte bør derfor informeres nøye om dette, og følges jevnlig av sin lege både med tanke på vaksinasjon og tidlig antibiotikabehandling av bl.a. luftveisinfeksjoner

Vaksine gis om mulig minst to uker før planlagt splenektomi. Det er vist god immunrespons ved vaksinasjon rett etter operasjon, men responsen kommer ikke fort nok til å gi noen beskyttelse mot postoperativ septikemi. Etter akutt splenektomi bør vaksinen av praktiske grunner gis før pasienten forlater sykehuset.

Tidlig antibiotikabehandling - ved at pasienten utstyres med penicillin V på forhånd slik at de selv kan begynne behandling - kan være aktuelt til splenektomerte. Pasienten bør da, etter avtale med egen lege, ved tegn til luftveisinfeksjon med allmennsymptomer og feber kunne starte behandling hvis de ikke raskt får tak i lege.. Pasienten skal ta kontakt med lege hvis penicillinbehandling er startet, slik at videre behandling kan vurderes. Dette gjelder uavhengig av om pasienten er vaksinert.

For høyrisikogrupper som splenektomerte er det med mellomrom aktuelt med revaksinasjon etter 3-5 år. Behovet for evt. revaksinasjon bør vurderes ut fra antistoffnivået. For personer som har fjernet milten pga. hematologisk grunnlidelse, anbefales antistoffmåling tre år etter splenektomien. Hvis milten er fjernet av annen årsak, anbefales antistoffmåling etter fem år. Antistoffmålinger utføres ved Folkehelseinstituttet som vil gi råd om evt. revaksinasjon i hvert enkelt tilfelle.

Cerebrospinalvæskelekkasje.

Cerebrospinalvæskefistel gjennom skallebasis til nesen innebærer stor risiko for å få pneumokokkmeningitt. Personer med cerebrospinalvæskelekkasje vaksineres raskt om ikke lukningsplastikk kan gjøres umiddelbart.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved enkelttilfeller av pneumokokkinfeksjon er det vanligvis ikke indisert med spesielle tiltak utover å vurdere om andre i samme husstand er særlig utsatt.

Ved påvist bærerskap av pneumokokker med penicillinresistens hos helsepersonell eller barnhagebarn må det gjøres en individuell vurdering av når helsearbeideren kan gå tilbake til arbeidet eller når barnet kan gå tilbake i barnehagen. Infeksjonsmedisiner eller Folkehelseinstituttet kan gi råd i en slik situasjon.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Dråpesmitteregime ved verifisert sykdom med penicillinresistente pneumokokker (PRP)

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS ved systemisk pneumokokksykdom, samt ved infeksjoner og bærerskap med penicillinresistente pneumokokker. Kriterier for melding av PRP er isolat av pneumokokker med penicillin MIC > 2 mg/l. Kriterier for melding av systemisk pneumokokksykdom er laboratoriepåvisning av Streptococcus pneumoniae fra normalt sterilt område ved isolering, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse (ikke urin).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

Relaterte saker

Eksterne lenker