Om miltbrann

Sykdommen forårsakes av den sporedannende gram-positive staven, Bacillus anthracis. Sporene er svært levedyktig og kan ligge inaktive i jordsmonnet i flere tiår for så å utløse sykdom ved kontakt med mennesker eller dyr. Tilstanden var en av de fremste årsakene til ukontrollert død blant planteetere som storfe, sau, geit, hest og gris før effektiv dyrevaksine og antibiotika ble tilgjengelig mot midten av 1900-tallet. Sykdommen er fortsatt enzootisk i de fleste afrikanske og asiatiske land, foruten i flere områder i østlige Europa, Australia og Amerika. Utbrudd blant dyr kan være forårsaket av at gamle dyregraver med miltbrannkadavre blir blottlagt slik at beitende dyr blir eksponert for sporer. Smittede dyr vil i de fleste tilfeller utvikle symptomer som for eksempel blødninger.

Biologisk våpen 

Bakterien har et potensiale som et biologisk stridsmiddel ved å spre smitte til dyr og ved luftspredning blant mennesker i en krigs- eller terrorsituasjon. Etter annen verdenskrig har miltbrannsbakterier med tanke på biologisk krigføring vært produsert av både USA, Sovjetunionen og land i Vest-Europa. I 1979 var det et uhell ved en biovåpenfabrikk i Sverdlovsk (dagens Jekaterinburg) i Russland. Uhellet førte til luftsmitte med miltbrannsbakterier og 66 personer døde. I USA 2001 ble det av ukjente sendt ut såkalt ”miltbrannbrev” med pulver som inneholdt miltbrannsporer. Total ble 22 syke og 5 av disse døde etter å ha inhalert miltbrannsporer.  

Dagens situasjon

Det er internasjonalt rapportert enkelte tilfeller av inhalasjonsmiltbrann hos personer som har laget trommer med importert dyrehud fra endemiske land. Et tilfelle av injeksjonsmiltbrann hos en stoffmisbruker ble diagnostisert i Oslo i 2000. I 2009-2010 var det et miltbrannutbrudd blant misbrukere i Skottland med 119 tilfeller, hvorav 47 var bekreftede tilfeller og 14 dødsfall. Det var også i dette utbruddet 5 tilfeller blant misbrukere i England og 2 tilfeller i Tyskland. I perioden juni 2012 til mars 2013 var det et nytt miltbrannutbrudd blant heroinmisbrukere i fire europeiske land, deriblant Danmark med 15 rapporterte tilfeller. Disse utbruddene skyldes sannsynligvis kontaminert heroin.  I 2017 ble det i EU/EØS-området rapportert 6 humane tilfeller av miltbrann fra Romania og Bulgaria. 

I 2016 var det miltbrannutbrudd i Omberg i Sverige med 12 syke dyr, hovedsaklig blant storfe. Det var i 2016  også et større utbrudd i Jamalo-Nenetsk nordvest på den sibirske sletta i Russland med over 2300 døde reinsdyr og med over 90 mistenkte smittede. 

Smittemåte

Mennesker smittes hovedsakelig gjennom direkte kontakt med kontaminert bein, hud, dyrehår/ull eller dyreskrotter/kjøtt. Inntak av kjøtt fra dyr som har hatt miltbrann kan gi alimentær miltbrann. Bakteriesporene overlever svært lenge – sannsynligvis mange år – i jordsmonn; som er reservoaret for dyr. Muligens kan de formere seg i jord. Direkte smitte til mennesker fra jordsmonn forurenset med miltbrannsporer skjer svært sjeldent. Ved oppvirvling av støv med sporer fra huder eller hår kan sporer komme ut i lufta og inhaleres til lungene av personer like i nærheten.

Ved spesielle forhold som eksplosjoner eller utslipp til luft kan miltbrannsporer gi luftbåren smitte- som ved Sverdlovsk-utbruddet i 1979. Begge de siste situasjonene gir lungeanthrax. Injeksjon av sporeholdig materiale i bløtvev kan gi injeksjonsmiltbrann.

Smitte mellom mennesker er aldri dokumentert.

Inkubasjonstid

Vanligvis 2-5 dager ved hud- og lungemiltbrann, 3-7 dager ved alimentær form. Dersom antibiotikaprofylakse igangsettes kan den bli betydelig lengre. Grunnen til dette er at antibiotika bare virker på vegetative bakterier, ikke på sporer.

Symptomer og forløp

Human sykdom kan være kutan, gastrointestinal (eller orofaryngeal) eller pulmonal. Injeksjonsmiltbrann kan betraktes som en spesiell type av hudmiltbrann eller som en egen sykdomsform. Alle sykdomsbildene reflekterer smittestoffets inngangsport. Hudmiltbrann gir få allmennsymptomer, unntatt de få tilfellene der disseminering skjer. De andre formene gir få symptomer i inkubasjonstida. Deretter følger et raskt forløpende stadium med generelle influensaliknende symptomer som hurtig utvikles til septikemi, svær toksemi, koagulasjonsfortyrrelser sjokk, multiorgansvikt og ev. hemoragisk meningitt.

• Hudmiltbrann (sibirsk sår) : Direkte kontakt med kontaminert materiale med mindre sår og defekter i hud kan forårsake hudmiltbrann. Ved kutan sykdom oppstår en lett kløende papel med utvikling av smertefri vesikkel som går over til den karakteristiske svarte, nekrotiske skorpen. Satelittvesikler kan oppstå. Det er ikke puss, unntatt dersom lesjonen sekundærinfiseres med stafylokokker og liknende. Typisk er ulike grader av omgivende ødem (pga. ødemtoksinet) – mest i hudområder med løs underhud. Lesjonene sitter i eksponerte hudpartier, oftest hender, armer, ansikt. De aller fleste hudinfeksjonene forløper uten videre utvikling til alvorlig sykdom og tørker inn etter 1-3 uker. Det advares mot manipulasjon av og særlig skjæring i huden, fordi det kan føre til rask disseminasjon.
• Injeksjonsmiltbrann : Siden 2000 er det i Europa rapport tilfeller av miltbrann blant injiserende heroinmisbrukere. Sykdomsbilde kan variere, vanligst er massivt hudødem og nekrotoserende fasciit med systemisk spredning. Flere tilfeller av subaraknoidal og intrakarial blødninger er beskrevet. Denne sykdomsformen gir vanligvis høy dødelighet.  
• Gastrointestinal eller orofaryngeal miltbrann : Ved inntak av kontaminert føde kan alimentær, intestinal (eller orofaryngeal) miltbrann utvikles – med uspesifikke lokale symptomer og oftest raskt påfølgende disseminering og svær toksemi/septikemi.
• Lungemiltbrann : Ved inhalasjon av støv fra sporekontaminert materiale kommer sporer ned i alveolene. Derfra føres de til mediastinale lymfeknuter der de germinerer og lager en hemoragisk ødematøs mediastinitt (breddeøkning på thoraxbilde). Dette fører til alvorlig disseminert sykdom. Lungeaffeksjonen er tidlig i forløpet påfallende liten, men hemoragisk pleuraekssudat kommer ofte etter hvert.
• Systemisk spredning : Alle utgangspunkt kan altså føre til disseminert sykdom. Ved disseminasjon vil bakteriemi og sepsis med betydelig toksemi utvikles raskt fra alle inngangsporter. Blødningstendes ses. Alle formene kan spres systemisk til miltbrannmeningitt som også oftest er hemoragisk. Høy letalitet forekommer altså ved alle sykdomsformene utenom de lokaliserte, mildt forløpende hudinfeksjonene.

Hos eksponerte mennesker er det viktig med tidlig diagnose og behandling med antibiotika. Til tross for dette er mortaliteten svært høy (inhalasjonsanthrax 45 %, gastrointestinal anthrax 40 %, injeksjonsanthrax 28 % og hudanthrax <2 %).

Diagnostikk  

Påvisning av bakterien ved direkte mikroskopi og dyrkning av puss fra hud, vev eller evt. blodkultur og spinalvæske. Patognomonisk er påvisning av Gram-positive staver (danner ikke sporer under infeksjon – motsatt in vitro) med metakromatisk (blått fargestoff gir rød kapsel) kapsel i spesialfarging. Dyrkning er lett, men krever erfaring. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet. Påvisning av gener for virulensfaktorer gir sikker diagnose og kan utføres på Folkehelseinstituttet. Bacillus anthracis er ikke-hemolytisk ubevegelig, har ellipsoide subterminale sporer, er penicillinsensitiv (med få unntak), og kapsulær (i direktepreparat fra dyr og fra spesialmedier med høyt serum- og bikarbonat innhold). 

Forekomst i Norge

Humane tilfeller er nå svært uvanlige i Norge. I tiden fra 1889 til 1939 (før antibiotika var tilgjengelig) ble det beskrevet over 100 tilfeller med en dødelighet på bare vel 10%. Dette skyldes at de fleste tilfellene var hudinfeksjoner som går over av seg selv også uten behandling. De siste tiårene har miltbrann vært en svært sjelden sykdom i Norge. Sannsynlig hudmiltbrann pådratt ved håndtering av tilfelle hos storfe forekom hos en veterinær i 1967. Siste tilfellet hos dyr var på en okse på Jevnaker våren 1993, de nest siste tilfellene var i 1990 og 1981. Siste humane tilfellet i Norge var i 2000 da det ble diagnostisert et tilfelle av injeksjonsmiltbrann hos en heroinmisbruker i Oslo. Dette var det første kjente sikre tilfellet i verden av systemisk miltbrann overført gjennom injiserende stoffmisbruk.

Behandling

Ved manifest sykdom intravenøs behandling med antibiotika. Folkehelseinstituttet har siden 2015 opprettet et lite beredskapslager av et antitoksinpreparat (Raxibacumab©) som i dyreforsøk har vist å kunne redusere mortaliteten ved systemisk miltbrann. Indikasjon for bruk og utlevering avtales med beredskapsvakthavende lege ved Folkehelseinstituttet. 

Miltbrann er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Det er utviklet en mitbrannvaksine i Storbritannia (Anthrax Vaccine©) som finnes på lager på Folkehelseinstituttet. Det trenges fire doser i løpet av 6 måneder og deretter årlig boostering. Vaksinen kan gis for å beskytte personer som er særlig utsatt for smitte (pre-eksponeringprofylakse) eller etter sannsynlig eksponering (post-eksponeringsprofylakse). Det er også utviklet en vaksine i USA.  Folkehelseinstituttet har utgitt en rapport om bruk av miltbrannvaksine:

• Anbefalinger for bruk av anthraxvaksine (Folkehelseinstituttet,2014)

Folkehelseinstituttet har i 2015 opprettet et lite beredskapslager av et antitoksinpreparat (Raxibacumab©) som i dyreforsøk har vist å kunne redusere mortaliteten ved systemisk miltbrann. Dette preparatet kan også brukes som profylakse av inhalasjonsanthrax når alternativ behandling ikke er tilgjengelig eller mulig.

Ved eksponering for miltbrann er antibiotikaprofylakse sterkt indisert. Ciprofloksacin eller doksysyklin kan brukes som profylakse (tabell 1). Den profylaktiske behandlingen skal normalt pågå i 60 dager, men kan seponeres dersom det senere viser seg at pasienten ikke var eksponert for miltbrannbakterien. Vaksinering før eller like etter eksposisjon reduserer behovet for antibakteriell posteksposisjonell profylakse til 28 dager.

Stoffmisbrukere må gjøres oppmerksom på risikoen ved å injisere intramuskulært eller subkutant og å søke lege ved utvikling av hudinfeksjoner.

God husdyrhygiene. God arbeidshygiene der man arbeider med importerte huder, dyrehår og liknende har redusert risikoen for hud- og inhalasjonsmiltbrann.

* Ved eksposisjon for sporer er risiko betydelig, og det er derfor indisert med medikamenter som ellers ikke brukes hos barn/gravide/ammende. Om mulig bør amming opphøre.

Råd til reisende til områder med utbrudd blant dyr

Reisende til områdene med utbrudd blant dyr må respektere avsperringer som er opprettet på stedet.  All kontakt med syke dyr i området bør unngås. Unngå å spise kjøtt som ikke er varmebehandlet. Det er ikke risiko for smitte gjennom matvarer fra friske dyr i områder som har utbrudd. Det er ikke grunnlag for å fraråde reise til områder med miltbrannutbrudd blant dyr.  

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved ethvert mistenkt miltbranntilfelle hos mennesker skal man lete intenst etter mulige smittekilder og nøye vurdere tiltak dersom andre kan ha vært eksponert for det samme. Raskt igangsatt antibiotikaprofylakse til andre som har vært eksponert for samme kilde er svært viktig. Derfor må selv mistanken om miltbrann føre til varsling og vurdering av tiltak.

Etter som sporulering ikke foregår i vev under aktuell infeksjon, men kan skje i ekskreter, sekreter, kompresser, blodsøl o.l., må gjenstander og overflater som er synlig tilsølt med pasientens kroppsvæsker brennes, autoklaveres eller desinfiseres med sporedrepende middel (10% hypokloritt eller 5% fenol eller 10-30% formalin svarende til 4-12% formaldehyd). Ellers er vanlig vask tilstrekkelig.

Veterinærmyndighetene har omfattende rutiner ved mistenkt miltbrann. Destruksjon av infiserte dyr med minst mulig håndtering etter at prøver er tatt og brenning eller sterilisering av kontaminert utstyr er meget vesentlig. Autopsi av dyr frarådes.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Bacillus anthracis i klinisk prøvemateriale ved:

• isolering eller
• nukleinsyreundersøkelse

Kliniske kriterier for hudmiltbrann er minst én av følgende symptomer: papulær eller vesikulær lesjon, svart ”eschar” med omgivende ødem.  Gastrointestinal miltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: kraftige magesmerter, diaré. Lungemiltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: akutt respiratorisk stress, radiologiske tegn på utvidet mediastinum. Meningal miltbrann: feber og minst én av følgende symptomer: kramper, bevisstløshet, meningisme. Symptomer og tegn på sepsis.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra dyr til mennesker, eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra dyr dyreprodukter og ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer, se Varsling av smittsomme sykdommer . 

Gresk: anthrax (kull)