Legionellose – håndbok for helsepersonell

Om legionellabakterier

Det er til nå beskrevet over 60 arter og underarter av Legionellabakterien og minst 70 undergrupper (serogrupper) (1). Omtrent 30 arter er sykdomsfremkallende hos mennesker (2). Den viktigste er Legionella pneumophila. Legionella pneumophila kan deles inn i 19 serogrupper, hvorav serogruppe 1, 4 og 6 er de vanligste som årsak til utbrudd av legionellose. Andre legionellaarter som kan forårsake sykdom hos mennesker er blant annet Legionella micdadei, Legionella longbeachae, Legionella bozemanii og Legionella dumoffi (2).

Legionellose kan manifestere seg som to ulike sykdomsbilder:

• Legionærsykdom: gir alvorlig lungebetennelse med høy dødelighet. Beskrevet første gang i etterkant av et utbrudd i 1976 ved et møte for krigsveteraner i USA.
• Pontiacfeber: gir et mildt sykdomsbilde uten lungebetennelse og trenger vanligvis ikke behandling. Beskrevet første gang under et utbrudd i Pontiac, Michigan i 1968.

Legionellabakterier er vanlig forekommende i naturen og finnes i overflatevann og jordsmonn, men konsentrasjonen er gjennomgående lav. Bakterier kan komme inn i rørnettet i bygninger via drikkevannsforsyningen, og der kan de formere seg til et nivå som utgjør en smitterisiko. Faktorer som innvirker på vekstforholdene for bakterien er:

• Temperatur: Bakterien vokser best ved temperaturer mellom 20 og 50 °C. Ved temperatur under 20 °C er formeringen begrenset. I vannsystemer hvor temperaturen er over 60 °C vil legionellabakterier ikke etablere seg eller vokse.
• pH-verdi: Et svakt surt miljø med pH 6-7 er mest gunstig for vekst av bakteriene. De vokser ikke ved pH under 3 eller over 10.
• Natriumsalter: Konsentrasjoner av natriumsalter over 1,5 % virker hemmende på bakterien. Dette er trolig grunn til at bakterien ikke trives i sjøvann, men kan overleve der en viss tid.

Legionellabakterier vokser best i biofilm sammen med andre organismer (amøber, alger og andre bakterier) som finnes i vannsystemer.  De formerer seg intracellulært i disse og kan så frigis.

Innretninger som gir gode betingelser for oppvekst av Legionella og som sprer aerosoler til omgivelsene, innebærer risiko for legionellasmitte. De viktigste smittekildene er kjøletårn, dusjanlegg og boblebad, men også andre innretninger som avgir aerosoler, for eksempel luftskrubbere, innendørs fontener, høytrykksspylere og befuktningsanlegg, kan spre bakterier.

Aerosoler som inneholder vanndråper med diameter under 5 mikrometer, kan lett nå nedre luftveier. Mindre dråpestørrelser medfører derfor størst risiko for utvikling av legionellose. Legionellabakterier i aerosoler kan fraktes flere kilometer fra selve utslippspunktet via luften, avhengig av vind og andre klimatiske forhold.

Legionella longbeachae er assosiert med eksponering for plantejord/kompost, der jordstøv som inneholder legionellabakterier innåndes. Legionærsykdom forårsaket av Legionella longbeachae har tradisjonelt vært hyppigere forekommende i andre deler av verden, særlig Australia og på New Zealand, men har de siste årene i økende grad blitt rapportert som årsak til legionærsykdom i EU/EØS-land, også i Norge.

Epidemiologisk situasjon

Global forekomst

Legionellose forekommer trolig i alle deler av verden, men insidensen varierer betydelig (10). Insidensraten i EU/EØS-land steg i 2024 til 3,4 per 100 000 innbyggere (totalt antall tilfeller 15 362), og fortsatte dermed den stigende trenden på europeisk nivå. Årsak til økningen er ukjent, men EØS-land steg i 2024 til 3,4 per 100 000 innbyggere (totalt antall tilfeller 15 362), og fortsatte dermed den stigende trenden på europeisk nivå. Årsak til økningen er ukjent, men faktorer som endringer i diagnostikk og overvåkning, aldrende befolkning og klimaendringer påvirker trolig forekomsten. 

Legionella pneumophila er legionellaarten som på europeisk nivå forårsaker flest tilfeller. Dette har trolig sammenheng med at mange av de diagnostiske testene som benyttes mye er spesifikke for Legionella pneumophila serogruppe 1. De siste årene har det i EU/EØS-området imidlertid vært en økning i forekomst av andre legionellaarter, og i 2024 var Legionella longbeachae den hyppigst rapporterte Legionella-arten etter Legionella pneumophila (11). Oversikt over forekomst i EU/EØS-land er tilgjengelig i ECDCs overvåkingsatlas.

Forekomst i Norge

Legionellose har vært nominativt meldingspliktig til MSIS siden 1980.

Figur 1.Tilfeller av legionærsykdom i Norge

Det har også i Norge vært en jevn økning av antall rapporterte tilfeller av legionellose over mange år. Det rapporteres flest tilfeller mellom juni og oktober, og menn utgjør en høyere andel av de smittede enn kvinner. I perioden 2016-2025 var omtrent halvparten av legionellosetilfellene rapportert til MSIS årlig smittet i utlandet, med unntak av pandemiårene. De vanligste landene ved utenlandssmitte rapportert til MSIS var i denne perioden Italia, Spania, Hellas og Thailand (12). Også i Norge er Legionella pneumophila arten som påvises hos flest tilfeller. I 2025 ble Legionella pneumophila påvist hos 74 % (n= 55) av de rapporterte tilfellene. De siste årene har antall tilfeller i Norge forårsaket av Legionella longbeachae ligget mellom 2 og 5.  

Smittemåte

Luftsmitte (fjerndråpesmitte). Bakterien overføres ved å puste inn aerosoler fra varmt- eller kaldtvannssystemer, ofte forbundet med kjøletårn, dusjanlegg, boblebad og andre innretninger som avgir aerosoler, f.eks. innendørs fontener, bilvaskemaskiner og luftfuktere, som lager vanntåke uten temperaturheving (10). Klimaanlegg i biler og hjem sprer ikke bakterien.

Varianten Legionella longbeachae kan smitte ved håndtering av plantejord, gjennom innånding av jordstøv som inneholder legionellabakterier.

Bakterien smitter ikke fra person til person. Vanligvis er høy smittedose nødvendig for å gi sykdom, men ved nedsatt immunforsvar kan smittedosen være lav. De fleste som blir utsatt for legionellabakterier vil ikke utvikle sykdom. Barn og unge uten underliggende sykdom blir svært sjelden syke.

Kjente risikofaktorer for utvikling av sykdom er høy alder, røyking, alkoholisme, kronisk lungesykdom, alvorlig underliggende sykdom og immunsvikt. Sykdommen forekommer hyppigere blant menn enn kvinner.

Inkubasjonstid

Legionærsykdom: 2-10 dager, vanligvis 5-6 dager. I sjeldne tilfeller kan inkubasjonstiden være opp mot 20 dager (11).

Pontiacfeber: fra noen timer til 6 dager, vanligvis 3 dager.

Symptomer og forløp

Mange som blir smittet med legionellabakterien utvikler milde eller ingen symptomer.

Legionærsykdom: Initialt hodepine, muskelsmerter og slapphet. I løpet av få dager høy feber, tørrhoste og andre symptomer på lungebetennelse. Magesmerter og diaré kan forekomme. Laboratorieprøver kan vise nedsatt nyrefunksjon. Sykdommen kan ha et alvorlig forløp med en dødelighet på >30 % hos eldre og immunsvekkede (15).

Pontiacfeber: Influensalignende symptomer med feber, hodepine, muskelsmerter og tretthet. Symptomene varer vanligvis 2-5 dager (2).

Diagnostikk

• Antigenpåvisning i urinprøve. De fleste Legionella urin-antigentestene som benyttes er spesifikke for Legionella pneumophila serogruppe 1 (16). Kommersielle Legionella urin-antigentester som kan avdekke flere serogrupper og undertyper tas imidlertid i bruk av stadig flere laboratorier.
• Agenspåvisning ved dyrking av prøve fra nedre luftveier (ekspektorat, bronkoalveolærskylling (BAL) eller transtrachealaspirat). Dyrkingsundersøkelse bør alltid utføres ved mistenkt utbrudd, også dersom antibiotikabehandling er igangsatt, for å kunne sammenlikne isolater fra pasienter og miljøprøver.
• Serologi er lite nyttig i akuttfasen og bør alltid baseres på titerstigning i serumpar. Uspesifikke reaksjoner finnes, og titerstigning kan komme svært langsomt (ca. 3-6 uker) sammenliknet med annen diagnostisk serologi (2). 

Ved pontiacfeber er det ikke mulig å isolere bakterier fra blod- eller vevsprøver og det finnes heller ikke antigen i urin. Pontiacfeber-diagnosen stilles ved hjelp av serologi.

Helse Vest RHF ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) er nasjonalt referanselaboratorium for Legionella.

Behandling

Antibiotikabehandling ved legionærsykdom. Behandling er ikke nødvendig ved pontiacfeber.

• Nasjonal faglig retningslinje – antibiotika i sykehus (hdir.no)

Legionellose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, og pasienten skal derfor ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til anti-infektive legemidler til behandling (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Eieren av offentlig tilgjengelige bygg er i henhold til Forskrift om miljørettet helsevern kapittel 3a (lovdata.no) ansvarlig for å utarbeide en risikovurdering for legionellakontroll og innføre forebyggende rutiner.

I private hjem er det eieren som er ansvarlig for forebyggende tiltak. Generelt er faren for å bli smittet av legionellabakterier liten. Følgende tiltak kan imidlertid bidra til å redusere faren for smitte i hjemmet:

• Hold varmtvannet varmt (minimum 60 grader) og kaldtvannet så kaldt som mulig
• Regelmessig gjennomspyling av dusjen med varmt vann
• Demontering og desinfisering av dusjslanger og dusjhoder
• Boblebad krever særskilt vedlikehold for å forebygge oppvekst av legionellabakterier. Følg prosedyrer for rengjøring og desinfeksjon fra produsenten.
• Luftfuktere som lager vanntåke uten temperaturheving bør rengjøres regelmessig i henhold til produsentens anbefalinger.
• Høytrykksspylere bør tømmes helt etter bruk og lagres kjølig. Etter lang tids lagring bør utspylingen av det første vannet skje neddykket i en bøtte med vann slik at ev. bakterier spyles ut uten at det dannes aerosoler.
• Risikoen for å bli smittet med legionellabakterier ved kontakt med jord er svært lav. Risikoen kan reduseres ytterligere ved å oppbevare plantejord og andre jordprodukter kaldt.

For å redusere risikoen for smitte forårsaket av Legionella longbeachae gjelder i tillegg følgende råd:

• Oppbevar plantejord og andre jordprodukter kaldt
• Åpne poser med jordprodukter utendørs, der luftsirkulasjonen er bedre enn innendørs
• Fukt jordprodukter før håndtering for å redusere dannelsen av jordstøv
• Vask hendene etter hagearbeid og håndtering av jordprodukter

Se Legionellaveilederen (Helsedirektoratet) for råd om risikovurdering og forebygging.

Legionellose og helseinstitusjoner

Sykehuspasienter, blant annet eldre, kronisk lungesyke og immunsupprimerte, er spesielt mottakelige for legionærsykdom. Aspirasjon av legionellaholdig vann er, i tillegg til inhalasjon av aerosoler, en viktig smittemåte i helseinstitusjoner (17). Sykehusmiljøer har mange forutsetninger som er nødvendige for spredning av legionellabakterier, blant annet stor bygningsmasse med komplekst rørsystem der det kan være soner med gode oppvekstsvilkår for legionellabakterier.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Dersom det påvises et tilfelle av legionærsykdom anbefales kartlegging av eksponeringer i inkubasjonstiden (2-10 dager før innsykning). Kunstig aerosolspredning fra vannsystemer spiller en viktig rolle i spredning av legionellabakterier. Undersøkelse må derfor kartlegge hvilke slike kilder pasienten har vært eksponert for.

Det er ikke grunnlag for tiltak for personer i pasientens nærmiljø bortsett fra å være oppmerksom på ev. symptomer på lungebetennelse dersom disse har vært utsatt for samme eksponering.

Ved sporadiske tilfeller av legionærsykdom der det er mistanke om innenlandssmitte, bør kommuneoverlegen undersøke risikofaktorer rundt pasienten. Skjema for kartlegging av eksponeringer finnes på Folkehelseinstituttets nettsider. Vurder behov for prøver fra hjemmet. Kostnader til prøvetaking og analyse dekkes vanligvis av huseier.

Andre situasjoner det er aktuelt å kartlegge er blant annet:

• opphold på hoteller, campingplasser o.l., se avsnittet Rutiner ved antatt smitte ved overnattingssted under.
• bruk av offentlige bad (badeland, boblebad, dusjer)
• opphold på helseinstitusjon
• kontakt med andre vannsystemer som avgir aerosoler (f.eks. høytrykksspyler, bilvaskeanlegg, fontener e.l.)

Ved mistanke om smittekilde knyttet til virksomhet, offentlig bygg, overnattingssted eller lignende, bør første steg være å innhente dokumentasjon på hvilke tiltak som er, og har vært, iverksatt for å forebygge vekst av Legionella. Dette inkluderer risikovurderinger, forebyggende prosedyrer og rutiner, samt kontroll- og oppfølgingssystemer. Det er særlig viktig å kontrollere om temperaturen på varmtvannet i de aktuelle lokalene er tilstrekkelig høy.

Dersom det foreligger sterk mistanke om at smittekilden er et overnattingssted eller et offentlig bad, bør det tas prøver fra dusjer og varmt tappevann. Ved behov kan det også være aktuelt å ta prøver fra boblebad, befuktere og kjøletårn, dersom slike anlegg finnes. I tillegg til vannprøver er det viktig å undersøke forekomst av slam og biofilm på overflater, for eksempel i dusjhoder og varmtvannsberedere.

Mer informasjon om prøvetaking fra miljøet finnes i Legionellaveilederen.

I Forskrift om miljørettet helsevern står det at kommunene skal ha oversikt over alle kjøletårn og luftskrubberanlegg, og det kan være aktuelt å vurdere pasientens bevegelser i forhold til denne typen anlegg.  Temperaturen på drikkevann i Norge er vanligvis lav (som regel under 10 °C). Selv om temperaturen på drikkevannet normalt er lav, bør det også vurderes om det er forhold som gjør at det er nødvendig å foreta undersøkelser av kaldtvannsdelen av vannfordelingsnettet.

Rutiner ved antatt smitte ved overnattingssted

Dersom pasienten har vært på et overnattingssted – både utenlands og innenlands – i løpet av de ti siste dagene før innsykning bør følgende informasjon videreformidles til kommuneoverlegen og Folkehelseinstituttet:

• navn på overnattingssted (hotell, cruiseskip, Airbnb e.l.)
• navn på ev. turoperatør
• tidspunkt for oppholdet og dato for sykdomsdebut

Norge deltar i Det europeiske smittevernsenterets overvåkingsnettverk for legionellainfeksjoner (ELDSNet). Når det påvises et tilfelle hos en norsk pasient som har oppholdt seg på et overnattingssted i inkubasjonstiden (også i Norge), vil Folkehelseinstituttet sende anonyme opplysninger om oppholdet til ELDSNet. Nettverket sammenligner deretter informasjonen med meldinger fra andre land, slik at man kan avdekke opphopning av tilfeller knyttet til samme overnattingssted.

En viktig oppgave for ELDSNet er å sikre at nødvendige tiltak iverksettes ved hoteller og andre overnattingssteder der personer med diagnostisert legionellainfeksjon har oppholdt seg i inkubasjonstiden.

Ved et enkelttilfelle der pasienten har besøkt et overnattingssted i Norge, bør kommuneoverlegen kontakte stedet. Sammen bør de gjennomgå ELDSNets sjekkliste, som inneholder anbefalinger for å redusere risikoen for legionellavekst. Kommuneoverlegen har ansvar for å påse at nødvendige tiltak blir iverksatt.

En viktig oppgave for ELDSNet er å sikre at nødvendige tiltak iverksettes ved hoteller og andre overnattingssteder der personer med diagnostisert legionellainfeksjon har oppholdt seg i inkubasjonstiden.

Ved et enkelttilfelle der pasienten har besøkt et overnattingssted i Norge, bør kommuneoverlegen kontakte stedet. Sammen bør de gjennomgå ELDSNets sjekkliste, som inneholder anbefalinger for å redusere risikoen for legionellavekst. Kommuneoverlegen har ansvar for å påse at nødvendige tiltak blir iverksatt.

Mistanke om felleskildeutbrudd

Ved flere mistenkte eller bekreftede tilfeller i kommunen i løpet av uker eller måneder bør muligheten for et felleskildeutbrudd vurderes. Pasientenes eksponeringer for aerosoldannende innretninger de siste 10-15 dagene før symptomdebut bør kartlegges nøye ved intervjuer med pasientene og/eller deres pårørende. Strukturert spørreskjema bør benyttes. Ved å sammenlikne opplysninger fra pasientene kan man identifisere felles oppholdssteder hvor en mulig felleskilde kan befinne seg. Isolater fra pasienter og miljø kan sammenliknes for å fastslå om det foreligger et felleskildeutbrudd.

Ved utbrudd kan Folkehelseinstituttet bistå kommunene med epidemiologisk og vannhygienisk ekspertise.

Meldings- og varslingsplikt for legionellose

Meldingskriterier

Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle og laboratoriepåvisning av:

• Legionella spp. i luftveissekret, lungevev eller blod ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
• Legionella spp. i urin, luftveissekret eller lungevev ved antigenundersøkelse eller
• Legionella-antistoff (serokonvertering eller signifikant antistofføking i serumpar eller enkeltstående forhøyet antistoff) 

Klinisk kriterium for legionærsykdom: pneumoni

Legionellose er varslingspliktig

Sykdommen er varslingspliktig etter MSIS-forskriften § 3-1. Lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, skal umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).  

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.