Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Kopper og andre poxviridae-infeksjoner - veileder for helsepersonell

Kopper er en svært smittsom og alvorlig sykdom som forårsakes av koppeviruset (variolaviruset). Verdens helseorganisasjon erklærte i 1980 at kopper var utryddet. Andre virus i samme familie, f.eks apekoppeviruset kan gi liknende men mindre alvorlige infeksjoner.

Hopp til innhold

Familien poxviridae omfatter de største virus vi kjenner og det viktigste viruset i denne familien er variolavirus (koppevirus), kukoppevirus og apekoppevirus som tilhører slekten ortopoxvirus, orfvirus som tilhører slekten parapoxvirus og molloscum contagiosum-virus som tilhører slekten molluscipoxvirus. 

Om kopper 

Kopper var en svært smittsom sykdom som forårsakes av koppeviruset, variolaviruset. Viruset har bare én serotype og mennesket var eneste reservoar. Verdens helseorganisasjon erklærte i mai 1980 at kopper var utryddet. Viruset finnes fortsatt i to offisielle lagre i USA og Russland og er under WHO-kontroll.  Det er frykt for at virus kan finnes illegalt andre steder og kan benyttes ved bioterrorisme.

Historisk bakgrunn globalt

Koppersykdom ble beskrevet allerede i oldtiden i Asia og Egypt, og man antar at sykdommen kom til Europa på 500-700 tallet med gjentatte epidemier i middelalderen. Sykdommen ble spredt til det amerikanske kontinent og Afrika på 1500-tallet med dødelighet opp til 90% hos den mottaglige urbefolkningen. Europa ble særlig hardt rammet på 1700-tallet, særlig barn. Variolisering (dvs. poding av materiale fra et lett tilfelle av kopper) kom til Europa i begynnelsen av 1700-tallet, men ble erstattet av vaksinasjon med kukoppevirus fra 1796. I 1906 ble det påvist at kopper skyldes et virus. Etter annen verdenskrig var kopper stort sett begrenset til områder i Afrika og Asia. Enkelte tilfeller ble på 1950- og 1960-tallet importert til Europa og ga opphav til små utbrudd. Siste store utbrudd i Europa var i daværende Jugoslavia i 1972. Under dette utbruddet hvor 172 personer ble syke hvorav 35 døde ble over 10 000 personer isolert og nærmere 20 millioner vaksinert. Siste utbrudd i Norden var i Stockholmsområdet i 1963 med 27 tilfeller.  Det siste naturlig smittede tilfellet ble registrert i Somalia i 1977. I 1978 ble det diagnostisert to tilfeller av kopper i Storbritannia hvor smitten var overført i et laboratorium som arbeidet med koppeviruset.

Historisk bakgrunn Norge

Kopper kom til Norge antagelig på 800-tallet med etterfølgende epidemier i hele middelalderen. På 1700- og 1800-tallet var det flere alvorlige koppeepidemier i Norge, særlig i Bergen. I 1741 døde over 700 barn av kopper bare i Bergen. I 1819 var det et størrre utbrudd i Christiania som medførte at tusen mennesker ble vaksinert. Siste innenlandske utbrudd av kopper var i Christiania 1908-09 med 246 tilfeller. Det folkelige navnet på sykdommen var bolo. Betegnelsen pokker, som egentlig var et navn på syfilis, ble også brukt, men etterhvert skilte man dem ved å omtale kopper som småpokker. Variolisering ble utført første gang i 1755 i Trondheim og Bergen. Den første koppevaksinasjon i Norge ble foretatt i Christiania i 1803. En forordning fra 1810 gjorde det påbudt med vaksinasjon før barn ble konfirmert. Utover på 1800-tallet måtte man i Norge vise koppvaksinasjonsattest for å få gå på skole, konfirmere seg og for å gifte seg. Vaksinasjonspåbudet ble fornyet i 1954 til å gjelde alle barn før fylte to år. Dette påbudet gjaldt fram til 1976. De siste vaksinasjoner i Norge ble utført i 1980. I de siste årene vaksinasjon var påbudt, døde det i Norge 1-2 barn årlig av alvorlige vaksinasjonskomplikasjoner. Siste tilfelle i Norden var i 1970 hos en norsk student som ble smittet i Afghanistan og døde i København. Oppfølging av hans kontakter medførte den siste store koppesmitteoppsporing i Norge uten at man påviste sekundærtilfeller.

Om apekopper

Apekopper gir liknende sykdomsbilde som kopper, men sykdommen er betydelig mindre smittsom og gir langt lavere dødelighet enn kopper. Sykdommen kan forekomme som mindre utbrudd i regnskogsområder i sentrale og vestlige Afrika, særlig i Den demokratiske republikk Kongo. I 2003 ble det for første gang påvist apekopper hos mennesker utenfor Afrika i flere stater i USA. Smitten ble antagelig forårsaket av importerte gnagere fra Afrika, og infiserte præriehunder spredte smitten til flere delstater. I 2018 ble tilfeller første gang påvist i Europa hos to reisende fra Nigeria til Storbritannia. I tillegg ble en helsearbeider i Storbritannia smittet ved pleie av ett av tilfellene før apekoppediagnosen ble stilt. Et økende antall land i Vest- og Sentral-Afrika har rapportert tilfeller blant mennesker de siste årene. I 2018 ble apekopper rapportert fra Kamerun, Sentralafrikanske republikk, Demokratiske republikk Kongo, Liberia og Nigeria. Apekoppeviruset ble isolert første gang i 1959 ved et utbrudd av sykdommen i en apekattkoloni brukt i forskning. De første tilfeller blant mennesker ble identifisert I Demokratiske republikk Kongo i 1970. Det viktigste, kjente reservoaret for viruset i Afrika er gnagere, ekorn og primater. Ikke meldingspliktig til MSIS.

Om kukopper

Kukopper er en sykdom hos dyr og kan forårsake sår hos dyret. Viruset er ikke endemisk hos storfe, og gnagere er sannsynligvis reservoar for viruset. Katter som smittes av gnagere er den vanligste kilde for smitte til mennesker som kan utvikle hudsår. Kukoppevirusinfeksjon forløper som en koppevaksinasjon hos mennesket. Kukopper forekommer sjeldent i Norge, siste humane tilfellet var i 1994. Vaksinen som har vært mot kopper ble laget av et beslektet kukoppevirus (vacciniavirus). Kukopper smitter ikke fra person til person. Ikke meldingspliktig til MSIS.

Om pseudokukopper (melkerknuter)

Pseudokukopper er en sykdom hos kyr og forårsakes av et poxvirus som er ulikt kukoppevirus og vacciniavirus. Kan smitte fra kyr til mennesker gjennom melking og gir vorteliknende knuter på hendene. Tilheles spontant i løpet av 4-8 uker. Melkerknuter smitter ikke fra person til person. Ikke meldingspliktig til MSIS.

Om orfvirussykdom (sauekopper)

Orf (også kalt munnskurv) er en hudsykdom hos sau og geit og kan smitte til mennesker ved kontakt med disse, ofte i forbindelse med slakting. Munnskurv er utbredt blant småfe. Sykdom hos mennesker kalles vanligvis sauekopper. Inkubasjonstid er 3-6 dager. Pustler utvikles på kontaktpunktene, vanligvis underarm eller hender, sjeldnere i ansiktet. De granulomatøse sårene tilheles spontant etter noen uker. Årlig diagnostiseres 20-30 tilfeller hos mennesker i Norge. Sauekopper smitter ikke fra person til person. Ikke meldingspliktig til MSIS. 

Folkehelseinstituttet samler månedlig inn data for positive funn av orfvirus fra de aller fleste av landets mikrobiologiske laboratorier:

Om molluscum contagiosum

Mollusker er en benign epidermal tumor (opptil 10 med mer) som skyldes hypertrofi av epidermis. Mennesker er eneste reservoar for molluscum contagiosum-viruset. Inkubasjonstiden er 2-8 uker. Mollusker er vanligst hos barn. men kan forekomme i alle aldre. Mollusker opptrer til enhver tid hos ca. 10% av barn. Smitten skjer ved direkte kroppskontakt (også seksuell) eller indirekte kontakt gjennom f.eks. håndklær. Hos barn forekommer mollusker spesielt i ansiktet, hos eldre ofte rundt kjønnsorganer og anus. Tilheles vanligvis spontant i løpet av 2-3 måneder. Ved utbredt mollusker kan skraping, frysning eller pensling med salicyloppløsning være aktuelt. Mollusker har ingen betydning for opphold i barnehage/skole eller offentlige badebasseng. Barn med mollusker bør ikke dele håndklær o.l. med andre barn. Ikke meldingspliktig til MSIS.

Smittemåte og smitteførende periode 

Kopper: Koppeviruset smitter fra person til person gjennom luftsmitte (fjerndråpesmitte) og inngangsporten er luftveiene. Sykdommen smittet bare fra syke og det finnes ingen friske smittebærere.

Apekopper: Mennesker kan smittes ved kontakt med infiserte gnagere, mennesker eller forurenset materiale. Viruset kommer inn i kroppen gjennom hud, luftveier eller slihinner i øyne, nese eller munn. Person til person smitte er uvanlig, men kan forekomme ved:

  • kontakt med klær, håndklær eller sengetøy som har vært brukt av en smittet person
  • direkte kontakt med apekoppeutslett
  • hosting eller nysing fra en person som har apekoppeutslett.

Inkubasjonstid 

Inkubasjonstiden for kopper er ca. 2 uker, for apekopper 5-21 dager.

Symptomer og forløp 

Kopper: Kopper opptrer som to ulike former; variola major og variola minor. Klinisk er de vanskelig å skille, men letaliteten er betydelig høyere hos uvaksinerte ved variola major (20-40%) enn ved variola minor (<1%). Sykdommen starter med feber, hodepine, ofte brekninger og smerter i rygg og epigastriet. Etter 2-4 dager utslett først i ansiktet og perifert på armer og ben. I løpet av 24 timer sprer utslettet seg til hele kroppen. Etter ytterligere 3 dager blir utslettet omdannet til vesikler som blir purulente med skorpedannelse som tørker inn og etterlater de typiske koppearr.  Koppeutslettet kan være vanskelig å skille fra eksantemet ved vannkopper. Ved kopper er alle elementene i utslettet i samme utviklingsstadium, mens man ved vannkopper ser papler, vesikler, pustler og skorper samtidig. Utslettet ved kopper er i tillegg mer perifert lokalisert og går dypere i huden.

Apekopper: Sykdomsbildet ved apekopper likner de ved kopper, men er som regel mildere og kan forveksles med vannkopper. De første symptomer er vanligvis feber, tretthet og hodepine og etter noen dager utvikling av kløende utslett som etterhvert omdannes til purulente vesikler med skorpedannelse som etterhvert tørker inn. Sykdomsbildet varer normalt 2 til 4 uker. Dødeligheten i afrikanske utbrudd har vært rapportert til 1 til 10 %.

Diagnostikk

Koppediagnosen ble tidligere stilt ved elektromikroskopi og påvisning av virus i pustlene, men ville i dag også kunne påvises ved nukleinsyreamplifiserings­tester, f.eks. PCR-teknikk. Ved mistanke om kopper vil analyser bli utført under høyeste grad av laboratoriesikkerhet.

Apekopper kan diagnostiseres ved hjelp av PCR-teknikk ved Folkhälsomyndigheten i Sverige.

Behandling apekopper

Ingen spesifikk behandling for apekopper. Sykdommen er vanligvis mild og de fleste smittede vil bli friske uten behandling i løpet av noen uker. Noen vil utvikle hudarr.

Forebyggende tiltak 

Kopper: Den gamle koppevaksinen består av levende vacciniavirus som har betydelige bivirkninger. Alvorligst er utvikling av encefalitt som særlig rammer barn. Vaksinasjon gir sannsynligvis beskyttelse i 5-10 år. Graden av beskyttelse i dag for personer som ble koppevaksinert fram til 1980 er usikker, men risikoen for alvorlige vaksinereaksjoner er mindre hos tidligere vaksinerte. Alle født etter 1976 må regnes som uvaksinerte, og befolkningen er derfor svært mottakelig for alvorlig sykdom dersom kopper kommer tilbake. Folkehelseinstituttet har et forholdsvis stort lager av den gamle koppevaksine med forventet god beskyttende effekt. En vaksine Imvanex® (såkalt tredjegenerasjon koppevaksine) med mindre bivirkninger er også tilgjengelig og Folkehelseinstituttet har normalt et lite lager av vaksinen. Helse- og omsorgsdepartementet tar beslutning om hvem som til enhver tid bør tilbys vaksine som ledd i terrorberedskap. 

Apekopper: Reisende til områder med apekopper bør unngå kontakt med gnagere og unngå kontakt med syke og klær, håndklær eller sengetøy som har vært brukt av en smittet person. God håndhygiene er også viktig. Gjennomført koppevaksinasjon kan gi beskyttelse mot apekopper. Koppevaksine kan være aktuelt for helsepersonell som pleier pasienter med apekopper. 

Tiltak ved enkelttilfelle 

Tiltak i helseinstitusjoner kopper eller apekopper

Basale smittevernrutiner. Luftsmitteregime inntil alle skorper er tørket inn og løsnet (3-4 uker). Ikke-vaksinerte helsearbeidere bør ikke være i kontakt med smitteførende pasienter hvis det er immune helsearbeidere tilgjengelig. Ikke-vaksinerte helsearbeidere bør benytte åndedrettsvern.

Ved et mistenkt koppetilfelle, skal pasientene straks isoleres. Dersom luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig, kan pasienten observeres i hjemmet. Husstandsmedlemmer, andre nærkontakter og involvert helsepersonell skal vaksineres og være under tilsyn. Vaksinasjon innen fire dager etter første eksponering gir noe beskyttelse mot infeksjon og hindrer vanligvis dødsfall. Ingen spesifikk behandling.

Beredskapsplan mot kopper

Det foreligger en nasjonal beredskapsplan mot kopper fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet i 2008. Den legger opp sentral håndtering av ev. koppetilfeller. Et eget uttrykningsteam vil ved behov reise ut til mistenkt koppesyk og ta hånd om den syke innledningsvis. Sykehusinnleggelse skal skje til isolat ved Oslo universitetssykehus, Ullevål. Helse- og omsorgsdepartementet vil i løpet av 2018 publisere en Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer som vil ersattte den tidligere kopperplanen.

Meldings- og varslingsplikt

Kopper er meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av orthopox-virus i fravær av nylig vaksinering ved:

  • isolering eller nukleinsyreundersøkelse, ev. etterfulgt av sekvensering eller
  • elektronmikroskopi.

Kliniske kriterier er feber etterfulgt av utslett karakterisert med faste vesikler i samme utviklingsstadium uten annen åpenbar årsak og med overveiende sentrifugal distribusjon. Atypisk presentasjon kan inkludere hemoragiske lesjoner, flate/fløyelsaktige lesjoner som ikke utvikler seg til vesikler, variola sine eruptione og mildere type.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person og eksponering i laboratorium.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av kopper, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte på tlf. 21076348.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer, se Varsling av smittsomme sykdommer .

Andre poxviridae som apekopper, sauekopper, kukopper og mollusker er ikke meldingspliktige til MSIS.

 

Latin: variolus (liten kvise), vacca (ku), molluscus (bløt), orf - fra norrønt hrufa (skorpe)