Om HPV-infeksjoner

Humant papillomavirus (HPV) er en gruppe DNA-virus i familien papovaviridae der det hittil er identifisert 200 ulike genotyper. Om lag 40 av disse smitter ved seksuell kontakt og infiserer slimhinner. HPV-infeksjon er den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen både hos kvinner og menn. De ulike HPV-typene som infiserer slimhinner klassifiseres i såkalte høyrisiko- og lavrisiko HPV-typer.  Høyrisiko HPV-typer kan forårsake kreft. Lavrisiko HPV-typer er assosiert med vorter (papillomer), kjønnsvorter (kondylomer) og lavgradige celleforandringer som går over av seg selv.

HPV ble første gang påvist ved elektronmikroskopi i 1949. Infeksjon ble anerkjent som en seksuelt overførbar sykdom på 1950-tallet. En sammenheng mellom HPV og cervixcancer ble lansert på 1970-tallet, og i 1983-84 ble HPV16 og HPV18 identifisert  ved livmorhalskreft. HPV-vaksine ble tilgjengelig i 2006. Per 2018 er HPV-vaksine innført i nasjonale vaksinasjonsprogrammer i 90 land. HPV-vaksine er innført i i de fleste land i Europa, Nord- og Sør-Amerika og Australia. Få land i Asia og Afrika har tatt vaksinen i bruk til nå. 

Kreftutvikling

Infeksjon med en kreftfremkallende HPV-type er første trinn i en prosess som via en rekke celleforandringer kan føre til utvikling av livmorhalskreft. Dette er en prosess som kan ta flere tiår. HPV 16 og HPV 18 er til sammen årsak til ca. 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft.  HPV 31, 33, 45, 52 og 58 til sammen er ansvarlig for om lag 20 % av livmorhalskrefttilfellene. Celleforandringer i livmorhalsen, «cervical intraepithelial neoplasia» (CIN) graderes etter alvorlighet (CIN 1,2 og 3). CIN2-3 regnes som alvorlige forstadier til kreft. På verdensbasis er livmorhalskreft årsak til mer enn 250 000 dødsfall årlig. I Norge får hvert år rundt 300 kvinner livmorhalskreft og rundt 70 kvinner dør årlig av denne sykdommen.

Vedvarende HPV-infeksjon er også sterkt assosiert med kreftutvikling i skjede og ytre kjønnsorganer (vulva/vagina) hos kvinner, penis hos menn, samt endetarm og svelg hos begge kjønn. En stor andel av disse krefttilfellene skyldes infeksjon med HPV 16 og 18. Ingen av disse kreftformene er så vanlige som livmorhalskreft, men utgjør likevel totalt et betydelig antall hvert år. Hvis man ser bort fra livmorhalskreft, er det estimert at det opptrer om lag 200 tilfeller med HPV-relatert kreft årlig, hvorav ca. 100 tilfeller hos menn. Hos menn er de fleste HPV-relaterte krefttyper forårsaket av HPV-type 16 og 18, og gjennomsnittsalderen for HPV-relatert kreft hos menn er over 60 år.

Global forekomst

Smittemåte  

HPV-infeksjoner er svært smittsomme. Virustyper som infiserer hud og slimhinner i anogenitalregionen smitter ved direkte kontaktsmitte fra person til person ved seksuell kontakt. Dette skjer hovedsakelig ved samleie, men HPV kan også smitte via intim hudkontakt. Mange får derfor HPV-infeksjon før de har hatt sitt første samleie. Kondom gir delvis, men ikke fullstendig beskyttelse mot smitte, fordi HPV også forekommer på hudområder som ikke er beskyttet av kondom. Hud eller slimhinner som har sår eller er skadet, er mer mottakelige for smitte.

Kjønnsvorter er også meget smittsomt. Mor-til-barn smitte under fødsel er ikke uvanlig, men barnet får vanligvis asymptomatisk infeksjon og kvitter seg med viruset i løpet av kort tid.

Inkubasjonstid

Inkubasjonstid for HPV-infeksjon varierer fra én til 6 måneder.

Symptomer og forløp

Vanligvis forløper HPV-infeksjon uten symptomer. Hos over 90% går infeksjonen over av seg selv etter ½ - 1 ½ år, men hos om lag 10 % blir det en persisterende infeksjon som gir risiko for kreftutvikling. Naturlig immunrespons på HPV er svak, blant annet fordi infeksjonen er lokal i overflateepitel og ikke medfører viremi. Ved 50–70 % av tilfellene av HPV-infeksjon hos kvinner, danner kroppen antistoffer, mens for menn skjer det hos 4–36 %. Virus infiserer både hud og slimhinner, og det er epitelceller som er målcellene. Virus må formere seg i disse cellene og ofte også integreres i vertens DNA for at kreftutvikling skal finne sted. Denne prosessen kan ta flere tiår. I overgangssonen mellom plateepitel og kjertelepitel, får virus lett tilgang til cellene i basallaget hvor virusets livssyklus starter. Denne overgangen finnes i livmorhalsen (cervix), i anus (endetarmskanalen) og i svelget (oropharynx).

Kjønnsvorter: Utvekster, ofte blomkålliknende. Blør ikke. Vanligvis flere i samme område. Kan også være papuløse og flate og dermed vanskelig å diagnostisere. Kan sitte overalt på genitalia, hos kvinner spesielt i skjedeåpningen, i skjeden og på livmorhalsen. Hos heteroseksuelle menn sitter kjønnsvortene hovedsakelig på penis, både på penisskaftet og på forhuden. Ved vedvarende infeksjon sprer vortene seg til huden rundt anus hos 20-30% av mennene. De kan også være lokalisert 1-2 cm inn i urinrørsåpningen. Kjønnsvorter kan også forekomme i anus. 

Diagnostikk  

Bruk av PCR-prøve og genotyping av HPV har ingen plass i vanlig klinisk praksis. I Norge brukes HPV-test til oppfølging av kvinner med usikre og lavgradige celleforandringer. Nasjonale referansefunksjoner for HPV er lagt til Akershus Universitetssykehus. Overvåking av HPV-vaksinens effekt gjøres bl.a. ved et utvalg prøver av vev (biopsi eller konus) fra kvinner med forstadier til livmorhalskreft og livmorhalskreft undersøkes for HPV.

Kjønnsvorter påvises ved klinisk undersøkelse, evt. bruk av kolposkop. Det er ikke mulig å dyrke viruset. Eddiksyretest med 5% eddiksyre kan brukes for å påvise flate, atypiske lesjoner. Eddiksyretest brukes primært ikke for å diagnostisere kondylomer, men kan være nyttig for å se utbredelse av påviste kondylomer.

Det er anslått at over 70 % av befolkningen får en genital HPV-infeksjon i løpet av sitt seksuelt aktive liv og at om lag 10 % av befolkningen til enhver tid er smittet. HPV-infeksjon forekommer hyppigst hos de yngste, seksuelt aktive aldersgruppene.  I en norsk studie som undersøkte forekomsten av HPV i urinprøver fra uvaksinerte jenter og unge kvinner, ble det funnet HPV hos 15-20 % av 17-åringene og hos 45 % av 21-åringene.

I Norge får hvert år rundt 300 kvinner livmorhalskreft og rundt 70 kvinner dør årlig av denne sykdommen. Årlig blir ca. 3 000 norske kvinner operert for alvorlige forstadier til  livmorhalskreft.

Behandling

HPV-infeksjon i seg selv kan ikke behandles. Alvorlige forstadier til livmorhalskreft (CIN 2–3) behandles ved at en kjegleformet bit av livmorhalsen der celleforandringene sitter, opereres vekk (konisering). Livmorhalskreft behandles med kirurgi, og hvis nødvendig med strålebehandling og/eller cellegift. Tross behandling vil ca. 1/3 av de som får diagnosen livmorhalskreft dø av sykdommen.

Kreft eller forstadier til kreft i penis, vulva, vagina, endetarm og munnslimhinne kan også fjernes kirurgisk. Dersom kirurgi ikke er tilstrekkelig for å oppnå god sykdomskontroll, kan det være aktuelt med strålebehandling og/eller cellegift i tillegg til kirurgi.

Behandling av kjønnsvorter

Fjerning av synlige kjønnsvorter påvirker i liten grad selve infeksjonen. Egenbehandling med antivirale midler (podofyllotoksinløsning eller imikvimod) er vanligvis det beste behandlingsalternativet mot kondylomer, særlig hos menn. Pensling hos lege med podofyllinoppløsning anbefales ikke lenger. Lokalbehandling med oppløsning eller krem bør ikke benyttes under graviditet. Kjønnsvorter kan også fjernes kirurgisk med laser, skraping eller frysning. Residiv er hyppig, men på sikt vil praktisk talt alle kvitte seg med sine kjønnsvorter uten behandling.

Forebyggende tiltak

Kondom gir en viss beskyttelse, men vil mange ganger ikke dekke alle infiserte områder, og gir ikke full beskyttelse mot HPV-infeksjon.

Cytologiske undersøkelser

Cytologi brukt for påvisning av forstadier til livmorhalskreft ble utviklet av den gresk-amerikanske legen Georgis Papanikolaou på 1930-tallet (Pap-smear). Teknikken kom i bruk i Norge på 1950-tallet. Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft har vært landsdekkende i Norge fra 1995. Gjennom det nasjonale Livmorhalsprogrammet som drives av Kreftregisteret inviteres kvinner til regelmessig undersøkelse. Celleprøve fra livmorhalsen (overflateceller som skrapes av) tas ved gynekologisk undersøkelse, vanligvis av fastlege eller gynekolog. Celleprøven sendes til vurdering ved et patologilaboratorium. Når det påvises mindre alvorlige celleforandringer i celleprøven eller det er usikre prøver, anbefales ny celleprøve og HPV-test. Dersom det blir påvist alvorlige celleforandringer, henvises kvinnen til gynekolog for undersøkelse og for å få tatt vevsprøve (biopsi). Vevsprøvene undersøkes for mulige celleforandringer ved et patologilaboratorium. Celleforandringer som blir påvist i vevsprøver klassifiseres som «cervical intraepithelial neoplasia» (CIN), og graderes etter hvor alvorlige de er (CIN 1,2 og 3). CIN2–3 regnes som alvorlige forstadier til kreft. Hvis vevsprøven fra livmorhalsen viser alvorlige celleforandringer henvises kvinnen til operasjon (konisering). Årlig tas rundt 430 000 celleprøver. Hvert år får i underkant av 30 000 norske kvinner påvist celleforandringer som krever tilleggsundersøkelser og om lag 3000 kvinner henvises videre for operasjon på grunn av alvorlige forstadier. I Norge har HPV-testing av celleprøver fra livmorhalsen hovedsakelig blitt brukt som ledd i videre utredning av påviste celleforandringer (sekundærscreening). Innenfor rammene av det nasjonale livmorhalsprogrammet ble et prøveprosjekt med HPV-testing som en del av primærscreeningen startet opp i fire fylker i 2015. 

Andre HPV-relaterte kreftformer/forstadier

Systematisk screening med celleprøve fra anus hos menn som har sex med menn er ikke gjennomført i større skala, men blir diskutert. Det kan forventes at anal cytologisk screening vil avdekke et høyt antall celleforandringer som må følges opp med endetarmsundersøkelse (anoskopi) og vevsprøve, og eventuelt påvisning av HPV. Det er få leger i Norge som har erfaring i slike undersøkelser og behandling av celleforandringer i endetarmskanalen er vanskelig. Lette celleforandringer kan behandles lokalt, men høygradige celleforandringer må behandles kirurgisk. Rutinemessig innkalling til undersøkelse vil dessuten være vanskelig gjennomførbart siden det naturlig nok ikke finnes register over menn som har sex med menn. . For kreft i svelget finnes det ikke kjente forstadier og screening er således ikke mulig. For de andre kreftformene anses ikke screening som aktuelt da det er få tilfeller og ikke finnes effektiv behandling av forstadier.  

Vaksiner

Tre HPV-vaksiner har markedsføringstillatelse i Norge: Cervarix «GlaxoSmithKline», Gardasil og Gardasil 9 «MSD». Gardasil og Cervarix fikk markedsføringstillatelse i 2006 og 2007 og Gardasil 9 i 2015. Vaksinene kan gis fra 9 års alder til begge kjønn. Vaksinene er indisert for forebygging av livmorhalskreft, vulva-, vaginal-, og analkreft, eller forstadier til dette. Gardasil og Gardasil 9 har i tillegg forebygging av kjønnsvorter som indikasjon.

Bruk av HPV-vaksine i Norge

HPV-vaksine ble tatt inn i barnevaksinasjonsprogrammet for jenter i 7. klasse fra skoleåret 2009-2010. Fra innføringen og fram til sommeren 2017 var det Gardasil som ble tilbudt. Fra og med høsten 2017 er det Cervarix som tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet. Fra november 2016 får kvinner født i 1991 og senere tilbud om Cervarix gjennom et midlertidig, toårig vaksinasjonsprogram (innhentingsprogram). Fra høsten 2018 vil gutter på 7. klassetrinn få tilbud om HPV-vaksine gjennom barnevaksinasjonsprogrammet på lik linje med jenter. Forekomsten av kreft i munn og svelg blant menn er økende, og rammer fire ganger så hyppig hos menn som hos kvinner. 

Les mer om HPV-vaksine:

• HPV-vaksinasjon (Humant papillomavirus) - veileder for helsepersonell
• Spørsmål og svar om HPV-vaksine

Tiltak ved enkelttilfelle

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft har klare retningslinjer for hvordan celleforandringer og HPV infeksjon skal følges opp hos den enkelte kvinne. 

Ved kjønnsvorter bør partner få informasjon. Smitteoppsporing anses vanligvis ikke hensiktsmessig.

Personer som har fått påvist kjønnsvorter vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og midlertidig eller permanent utelukkelse fra blodgivning. 

Meldingsplikt

For å evaluere effekt av vaksinen ble HPV-infeksjon som har forårsaket kreft eller forstadier til kreft gjort meldingspliktig til MSIS, gruppe A sykdom fra 1.juli 2014, og fra 2017 ble forekomst av HPV-genotyper i livmorhalskreft og forstadier til livmorhalskreft registrert i MSIS.

Kreftregisteret melder opplysninger til MSIS om pasienter som har fått påvist kreft eller forstadier til kreft. Endringer følges ved at prøver fra livmorhalsen tatt i forbindelse med utredning av forstadier til livmorhalskreft eller livmorhalskreft HPV-testes ved det nasjonale HPV-referanselaboratoriet. Resultatene fra disse testene skal lagres i Meldesystem for infeksjonssykdommer (MSIS) ved Folkehelseinstituttet.