Hopp til innhold

Giardiasis - veileder for helsepersonell

Publisert Oppdatert

Veiledere_liggende_Smittevern.png

Giardiasis er infeksjon med en parasitt som er den hyppigst forekommende tarmflagellat i Norge og kan forårsake diaré og magesmerter.


Hopp til innhold


Om giardiasis

Giardiaparasitten kalles nå vanligvis Giardia intestinalis, men er også kjent som Giardia lamblia og Giardia duodenalis. Protozoen kan opptre som to ulike former; vegativ form (trofozoitten) og hvileformen (cysten). Reservoar for protozoen er mennesker og muligens enkelte dyrearter. Infeksjon er vanligvis asymptomatisk og gir ofte langvarig bærerskap. Mennesker blir smittet direkte eller indirekte fra andre personer eller gjennom forurenset drikkevann og matvarer. Protozoen kan også overføres seksuelt og kan forekomme spesielt hos menn som har sex med menn. Protozoen ble identifisert i 1859, men det var ikke før på 1970-tallet at parasitten ble anerkjent som en av de vanligste årsaker til diaré og andre mageplager.

Giardia intestinalis omfatter minst åtte genotyper (A-G) som hver deles inn i undertyper. To av genotypene, A og B, har et bredt vertsspektrum og finnes både hos mennesker og en rekke pattedyr, mens de øvrige typene (C-G) bare opptrer hos én eller noen få pattedyrarter og ikke hos mennesker.

Global situasjon

Verdens helseorganisasjon har beregnet at ca. 200 millioner mennesker i Asia, Afrika og Latin-Amerika har symptomgivende giardiasis, og at ca. 500 000 personer, hovedsakelig barn, smittes årlig. Langvarig bærerskap er svært vanlig i mange utviklingsland, men gir vanligvis ikke symptomer hos befolkningen i disse områdene. I industrialiserte land kan parasitten derimot ofte gi diaré. Parasitten er ikke en uvanlig årsak til turistdiare. Giardiasis er de senere år blant de vanligste årsaker til vannbårne utbrudd i industrialiserte land. Flere vannbårne utbrudd er rapportert fra bl.a. Sverige og Russland. I 2017 ble det rapportert nærmere 19437 tilfeller i 24 land i EU/EEA-området. Høyest forekomst per 100 00 innbyggere ble rapportert fra Bulgaria, Belgia, Sverige og Estland.

Situasjonen i Norge

I Norge påvises protozoen vanligvis ved rutineundersøkelser hos innvandrere, flyktninger, asylsøkere og adoptivbarn, men en betydelig del av pasientene både av norsk og utenlandsk opprinnelse er smittet utenlands etter utreise fra Norge. De siste 20 årene har man i Norge sett en gradvis økende insidens av giardiasis. Dette kan trolig delvis skyldes økt innvandring og økt reiseaktivitet til endemiske områder, men kan også skyldes innføring av PCR-diagnostikk noe som muliggjør undersøkelser av alle innsendte prøver for blant annet Giardia. Mindre utbrudd i barnehager er også rapportert i Norge. Første dokumenterte vannbårne utbrudd i Norge var i Bergen 2004 der flere tusen personer ble syke etter at en drikkevannskilde ble forurenset med kloakk. I 2004 var det også et utbrudd i en barnehage i Trondheim med 12 bekreftede tilfeller.

En undersøkelse utført av Norges veterinærhøgskole i 1998-99 viste at Giardia lamblia ble påvist i 18% av 147 undersøkte drikkevannskildene i Norge. I 11% ble det påvist både Cryptosporidium og Giardia. I 2004 undersøkte Norges veterinærhøgskole kloakkprøver fra minst to renseanlegg i alle fylkene i Norge. Giardia ble funnet i vel 90 % av renseanleggene, og Cryptosporidium i 80 % av renseanleggene.

Smittemåte og smitteførende periode

Kontaktsmitte gjennom fekal-oral kontakt under uhygieniske forhold. Vehikkelsmitte gjennom kontaminert vann eller gjennom kontaminerte matvarer (særlig grønnsaker, frukt og bær, som er forurenset med avføring fra smittebærere, kanskje også fra dyr). Parasitten kan også overføres gjennom svelging av vann i forurensete svømmebasseng eller ved ferskvannsbading. Lav smittedose. Ofte forekommer sekundærtilfeller innen barnehager og familier. Seksuell smitte gjennom oral-anal kontakt kan forekomme. Pasientene er smitteførende så lenge det er cyster i avføringen, dvs. opptil seks måneder.

Inkubasjonstid

5-25 dager, vanligvis 7-10 dager.

Symptomer og forløp

Ofte asymptomatisk infeksjon med langvarig bærerskap. Ved akutt sykdom vanntynne diaréer, øvre mage-tarmplager med magesmerter og luftoppstøt med råtten lukt. 5-10% av de smittede har fortsatt plager etter behandling selv om Giardia ikke kan påvises ved avføringsprøve. Kroniske plager skyldes antagelig en immunologisk betinget malabsorbasjonstilstand. Det forekommer ingen spredning av cyster til organer utenfor tarmen.

Diagnostikk

Agenspåvisning ved nukleinsyrepåvisning (PCR-diagnostikk). Tidligere var mikroskopi av avføring med påvisning av cyster mye benyttet. Ved kraftig diaré kan avføring undersøkes på bevegelige trofozoitter. Avføringsprøver til mikroskopi og PCR skal ikke tilsettes formalin. Undersøkelse for giardia inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR).

Forekomst i Norge

Giardiasis har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. Giardiasis er antagelig underdiagnostisert i Norge. Undersøkelse av fecesprøver for Giardia utføres ikke rutinemessig ved norske laboratorier. Siden undersøkelsen sjelden rekvireres for andre enn pasienter som har vært utenlands, kan eventuelle tilfeller smittet i Norge lett bli oversett.

Tabell 1. Giardiasis meldt MSIS 2011-2018 etter diagnoseår og aldersgruppe

  2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Under 1 år 2 1 1 1 0 3 4 0
1-9 72 48 64 73 44 58 115 86
10-19 26 15 30 32 37 49 44 49
20-49 102 75 97 113 120 136 197 202
50 og over 32 40 35 46 47 97 125 128
Totalt 234 179 227 265 248 343 485 465

Tabell 2. Giardiasis meldt MSIS 2011-2018 etter diagnoseår og smittested

  2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Norge 24 12 34 49 40 85 130 128
Utlandet 181 138 160 172 158 207 255 237
Ukjent 29 29 33 44 50 51 100 100
Totalt 234 179 227 265 248 343 485 465

Vanligste smitteland i perioden 2011-2018 for innvandrere som er smittet før ankomst til Norge var Somalia (79 tilfeller), Eritrea (76), Syria (66), Etiopia (41) og Afghanistan (31). Vanligste smitteland for personer som er smittet etter avreise fra Norge i samme periode var India (150 tilfeller), Tanzania (71), Spania (50), Thailand (31), Pakistan (31) og Brasil (22).     

Les mer om giardiasituasjonen i Norge: 

Behandling

Behandling av både syke og asymptomatiske med metronidazol i syv dager. Opptil ca. 20% får residiv etter behandling og må ofte behandles med andre medikamenter. Aktuell behandling er da albendazol (Zentel®, søknad godkjenningsfritak), paromomycin (Humantin®, søknad godkjenningsfritak) eller mepacrin (Maladin®, søknad godkjenningsfritak).

Giardiasis er ikke en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven, og utgifter til behandling må derfor dekkes av pasienten selv. For asylsøkere i mottak kan Utlendingsdirektoratet ev. dekke noe av utgiftene.

Forebyggende tiltak

Forebyggende tiltak ved utenlandsreiser til områder med dårlige hygieniske forhold er:

  • bruk bare kokt vann eller vann som selges på flasker til drikke, tannpuss o.l
  • unngå ukokte grønnsaker og uvasket salat og frukt
  • vask alltid hender etter toalettbesøk og før matlaging og måltider.

Rutineundersøkelse av avføring hos innvandrere uten symptomer anbefales normalt ikke. Sjansen for å påvise patogener av klinisk betydning er liten, prøvene er ressurskrevende og faren for smittespredning liten. De fleste kvitter seg med tarmparasitter og tarmpatogener over tid uten behandling. For barn som skal begynne i barnehager, se nedenfor under Barnehager. For undersøkelse av tarmparasitter bør det helst tas 3 prøver fra forskjellige dager. Én prøve vil avdekke ca. 70% av tilfellene. Adoptivbarn kan ha vært behandlet med div. antibiotikakurer for tarmpatogener i sitt opprinnelsesland. De kan ha utviklet resistente bakterier. Det er grunnlag for å screene adoptivbarn snarlig etter ankomst til norsk familie, også om de er symtomfrie. Utenlandsreisende bør kun undersøkes ved symptomer.

Giardia er resistent mot klor, og den drepes derfor ikke ved vannbehandlingen i de fleste store norske vannverk. Parasitten holdes derimot effektivt tilbake av membranfilteranlegg og anlegg med kjemisk felling på sandfiltre under forutsetning av at driften er god. UV-bestråling av drikkevann inaktiverer oocystene. Parasitten kan ikke formere seg i vannsystemer.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved enkelttilfelle anbefales undersøkelse av nærkontakter med symptomer. Det er sjeldent indisert med videre undersøkelser. Ved flere tilfeller med mistanke om innenlands felleskildeutbrudd oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet og ev. Folkehelseinstituttet. For håndtering av utbrudd se Folkehelseinstituttets veileder Utbruddsveilederen

Kontroll og oppfølging

Personer som har fått påvist Giardia intestinalis (G. lamblia) og er:

  • personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat (inkl. ansatte i næringsmiddelvirksomhet, serveringssteder og ansatte i barnehager og institusjoner med slikt ansvar) og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming
  • helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.

skal ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før 48 timer etter symptomfrihet. Kontrollprøve anses ikke nødvendig ved symptomfrihet, se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner .

Personer utenom disse yrkene kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet. Kontrollprøve er vanligvis ikke nødvendig, men dersom man ønsker å forvisse seg om smittefrihet bør kontrollprøve tas to uker etter behandlingsslutt.

Barnehager

Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) kan vende tilbake til institusjonen etter igangsatt behandling og to døgn etter symptomfrihet. Kontroll­prøve er ikke nødvendig.

Barn som skal begynne i barnehage, og barn som skal begynne i lave trinn i barneskolen kort tid (ca. 3 md.) etter avreise fra tidligere hjemland bør undersøkes for parasitter og tarmpatogene bakterier. Barna behøver ikke holdes hjemme i påvente av prøvesvar dersom de er asymptomatiske.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Giardia intestinalis (G. lamblia)  i avføring, duodenalvæske eller tynntarmsbiopsi i form av cyster, trofozoiter, antigen- eller nukleinsyrepåvisning.

Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: diaré, magesmerter, oppblåsthet, tegn på malabsorpsjon. Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, eksponering for forurenset mat eller vann der Giardia intestinalis (G. lamblia) er påvist eller eksponering for andre faktorer i miljøet.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring med næringsmidler, se Varsling av smittsomme sykdommer .

 

Alfred Giard (1846-1908, Frankrike), Wilem Lambl (1824 -1895, Tsjekkia)