Smerter i brystene
Artikkel
|Oppdatert
Smerter i brystene under og/eller mellom amming kan ha mange årsaker, men ofte skyldes det feil sugetak hos barnet. Strukturert ammeobservasjon og vurdering av helsepersonell, etterfulgt av råd og behandling, kan være avgjørende for å korrigere sugetaket og med det også behandle årsaken til smertene.
Dersom kvinner som ammer ikke mottar faglig god veiledning og får rettet opp i årsaken til smerter, vil det kunne føre til skader, traumer og sår på brystknoppen. Sår på brystknopp er inngangsport for bakterier, som igjen vil kunne medføre bakteriell mastitt og abscess. Andre følger kan blant annet være sopp, Raynauds fenomen og propper/tilstopninger på brystknopp.
Ammeteknikk, -observasjon og -kartlegging
Strukturert ammeobservasjon og vurdering av helsepersonell, etterfulgt av råd og behandling, er ofte avgjørende for å korrigere sugetaket og med det også behandle årsaken til smertene.
Dersom barnet har et korrekt sugetak og mor en god ammestilling, medfører det sjelden smerter, sårhet/sår eller sprekkdannelse.
- Informasjonsvideo om korrekt sugetak/ammestilling (Helsenorge)
Ammeobservasjon er en del av den helhetlige ammekartleggingen, der også ammehistorikk/anamnese inngår; det vil si alt fra tidligere erfaringer, fødselshistorie, når eventuelle problemer oppstod og vektutvikling, til ammelengde og -hyppighet.
Målet med både ammeobservasjon og med den helhetlige ammekartleggingen er at mor ammer uten smerter, og at barnet får i seg melk. Skjemaet nedenfor sikrer strukturert, nøyaktig og systematisk ammeobservasjon og veiledning.
Huskeliste:
- Det er viktig å observere barnet og dets tilfredshet, tonus, vekt og skjevhet. Samspillet mellom mor og barn likeså, samt mors håndtering av barnet.
- Identifiser tegn på naturlig ammeatferd hos barnet (søking, nikking med hodet, tungeaktivitet, gape over brystet). Hjelp moren å kjenne igjen disse tegnene.
- Observer også brystets utseende/størrelse, brystknopp og eventuelle sår.
- Følg med på ammingen hele veien fra før barnet legges til brystet og helt frem til måltidets slutt. Da avdekkes det hvor i prosessen det er muligheter til å forbedre stilling eller sugetak.
- Lytt til kvinnens opplevelse av eventuelle utfordringer.
- Identifiser kvinnens behov for informasjon, og veiled henne på en forståelig og konkret måte (bruk gjerne et demonstrasjonsbryst eller andre hjelpemidler for å tydeliggjøre og eksemplifisere).
- Dersom du som ammeveileder, ser at barnet har dårlig sugetak og/eller det er utfordringer ved ammestilling, må dette korrigeres.
- Dersom kvinnen får store smerter på grunn av sår når barnet suger, kan det være behov for avlastning i form av håndmelking eller pumping:
- Utmelking og oppbevaring av morsmelk (Helsenorge)
Sprekker og sår på brystknoppene
De fleste mødre opplever en viss ømhet på brystknoppene første gang de ammer barnet sitt, og det er helt normalt. Opplevelsen varierer fra kvinne til kvinne, men et korrekt sugetak og en god ammestilling skal normalt ikke medføre smerte, sårhet, sår eller sprekkdannelser.
- Informasjon og videoer om ammeteknikk (Helsenorge)
Sår på brystknopp (areola) skyldes nesten alltid dårlig sugetak. Sår gror normalt raskt når dette korrigeres. Vær imidlertid oppmerksom på at personer som har redusert hudbarriere på grunn av kroniske hudsykdommer, som for eksempel eksem, lettere vil kunne få sår enn kvinner med “normal hud”.
Behandling
Generelle råd:
- Fuktig sårbehandling er et anerkjent prinsipp og skaper optimale forhold for tilheling. Sår og sprekker skal ikke lufttørke med unntak av hel hud og overflatiske sår; se under. En tommelfingerregel er at sårflaten bør være like fuktig som ganen (1).
- Skumbandasje (ikke-heftende) er utviklet og designet for å opprettholde et fuktig sårmiljø – enten ved å kontrollere væsketapet, avgi væske til sårflaten eller absorbere overskuddsvæske (slik at et optimalt fuktig miljø opprettholdes) (1). De hefter ikke i sårbunnen, suger opp og holder på fuktighet. Det eksisterer en rekke ulike typer skumbandasjer, i ulike størrelser og tykkelser og med ulike egenskaper. Vær oppmerksom på at sølvbandasjer ikke kan behandle/sanere en infeksjon, men kan hindre kolonisering og videre oppvekst av bakterier (2, 3).
- Praktisk bruk: Klipp til en bit av bandasjen med ren saks, og dekk til såret. Bandasjen bør skiftes hvis man ser farget sårvæske og det er mistanke om infeksjon (se eget avsnitt), eller den er svært fuktig.
- Skumbandasje (ikke-heftende) er utviklet og designet for å opprettholde et fuktig sårmiljø – enten ved å kontrollere væsketapet, avgi væske til sårflaten eller absorbere overskuddsvæske (slik at et optimalt fuktig miljø opprettholdes) (1). De hefter ikke i sårbunnen, suger opp og holder på fuktighet. Det eksisterer en rekke ulike typer skumbandasjer, i ulike størrelser og tykkelser og med ulike egenskaper. Vær oppmerksom på at sølvbandasjer ikke kan behandle/sanere en infeksjon, men kan hindre kolonisering og videre oppvekst av bakterier (2, 3).
- Smertelindring er viktig, fordi smerter kan påvirke sårtilhelingen negativt. Husk at sårhet og smerte ikke nødvendigvis behøver å samsvare med sårets alvorlighetsgrad. Opplevelse av smerte må alltid tas på alvor, og selv små hudlesjoner kan være smertefulle.
- Noen kan oppleve smertelindring ved bruk av salve med 100 % ullfett (NB! må ikke brukes i åpne sår)
- Noen kan også oppleve smertelindring ved bruk av egnet ikke-heftende skumbandasje.
- Smertestillende paracetamol, eventuelt supplert med ibuprofen, kan brukes dersom kvinnen tåler disse medikamentene.
- Rengjøring av sår med rent vann eller saltvann er viktig; såpe skal aldri brukes i sår.
- Husk å minne kvinnen om viktigheten av god håndhygiene med håndvask før amming og ved håndtering av eventuelle sår. Unngå, om mulig, å ta direkte på brystknoppen.
Spesifikke råd for ulike sår og sprekker
Erosjon/sårhet/"skrubbsår":
- Karakteristikk:
- Overhud (epidermis) er skadet. Dette kan se ut som et skrubbsår eller en avskrapning med irritasjon/rødhet
- Lite/ingen væsking
- Lite blødning
- Rask skorpedannelse
- Behandling:
- Smertelindring kan oppnås ved å smøre på et tynt lag med salve av 100% ullfett.
- Ved smerter kan skumbandasje virke lindrende.
- Smertestillende medikamenter kan også benyttes (se "generelle råd")
- Rengjør eventuelle væskende sår med saltvann (NaCl) eller rent vann.
Mindre sprekkdannelser (fissur):
- Karakteristikk:
- Overhud (epidermis) og lærhud (dermis) er skadet. Dette kan ses som et lite «søkk» av en millimeters størrelse
- Lite væsking/tørt sår
- Lite blødning
- Rask skorpedannelse
- Behandling:
- De samme anbefalingene som ved erosjon/sårhet/"skrubbsår"
Dyp sprekkdannelse/væskende sår:
- Karakteristikk:
- Skade gjennom overhud, lærhud og eventuelt ned i underhud.
- En tydelig åpen, dyp defekt i huden
- Væsking
- Vanlig med blødning
- Ofte skorpedannelse
Eksempel på dyp sprekkdannelse Illustrasjonsbilde: FHI
- Behandling:
- Sprekkene/sårene skal ikke lufttørke (dette hemmer sårtilhelingen).
- Ikke bruk salve.
- Bruk skumbandasje, som opprettholder et godt, lokalt sårtilhelende miljø og absorberer vevsvæske.
- Pass godt på sårkantene (salve av 100% ullfett kan benyttes).
- Rengjør sårene med saltvann (NaCl) eller rent vann.
Mistanke om infeksjon:
- Karakteristikk:
- Farget sårvæske gir grunn til mistanke om infeksjon.
- Brystknopp med dype sprekker som ikke gror, og som gir sterke, brennende smerter under og etter amming.
- Behandling:
- Ta prøver til bakterie- og eventuell soppdyrking:
- Prøvetaking av hud/sår: Rens alle sår før du tar bakterieprøve fra overflaten. NaCl (saltvann) anbefales i nasjonale faglige retningslinjer. Rent vann kan også brukes til rene sår.
- Bakterieprøven skal tas fra hele sårflaten med en fuktet pensel. Legg et lett trykk på penselen for å få med bakterier som ligger i vevet.
- Ved positiv oppvekst av bakterier eller sterk mistanke om bakteriell infeksjon (basert på klinikk) skal sårene vaskes med rent vann før påsmøring av antibakteriell salve.
- Friske mødre, uten øvrige symptomer på mastitt, kan forsøke lokalbehandling før man vurderer systemisk behandling.
- Ta prøver til bakterie- og eventuell soppdyrking:
Soppinfeksjon
Morsmelken hos hver enkelt kvinne har sitt eget mikrobiom, som er avhengig av genetikk, kost, fødselsmetode og miljøfaktorer. Dersom man får oppvekst av mikrober fra morsmelk, er det viktig å være klar over dette. Klinisk er det derfor vanskelig å kunne forutsi hvilke mikrober som kan være patologiske hos hver enkelt kvinne (4).
Sopp på/i brystet er en diagnose som ofte stilles utfra det kliniske bildet. Diagnosen er omdiskutert fordi årsakssammenhengen er vanskelig å dokumentere (5). Det er sjelden man får positiv oppvekst av sopp ved dyrkning (6, 7, 5, 8).
Mange av symptomene kvinnene beskriver og som tolkes som sopp, kan være forårsaket av bakterier (stafylokokker, streptokokker) (9). Det er verdt å merke seg at lokale soppmidler, som klotrimazol og mikonazol, også er virksomme mot bakterier (7, 10). Positiv effekt av soppmidler kan derfor ikke brukes alene for å bekrefte diagnosen soppinfeksjon.
Husk at symptomer og funn ikke nødvendigvis er proporsjonale med grad av smerte.
Symptomer på soppinfeksjon hos mor og barn
Soppinfeksjon areola:
- Brennende og sviende smerter under, mellom og/eller etter amming. "Glødende ståltråder som trekkes inn og ut av brystet"
- Litt mer rød hud enn vanlig ("bringebærrød")
- Blank eller flassende hud
- Småprikkete utslett
Trøske (soppinfeksjon i munn og svelg) hos barnet:
Trøske forårsakes av sopp (candida) og kjennetegnes som oftest av hvitt belegg på slimhinnene i munnen og i svelget.
- Trøske (helsenorge.no)
Bleieutslett hos barnet:
Ved bleieutslett er huden rød og irritert, enten flekkvis eller sammenhengende.
Noen ganger er det væskende, hudløse områder, og en sjelden gang også åpne sår og pussblemmer.
- Bleieutslett hos barn (helsenorge.no)
Diagnostikk
Kunnskapsgrunnlaget for soppinfeksjon «candida-mastitt» er begrenset og diagnosen utfordrende å stille. Dersom andre årsaker til smerter er utelukket (se differensialdiagnoser) kan det imidlertid være noen mødre som kan ha effekt av medikamenter mot sopp.
Faktorer man tror kan være predisponerende:
- Tidligere/nåværende vaginitt
- Gjennomgått(e) antibiotikakur(er)
- Bleieutslett hos barn som skyldes sopp (se bildet)
- Trøske barn: Undersøk spesifikt belegg på innsiden av munnen i motsetning til melkebelegg på tungen. Hvis man kan tørke vekk hvitt belegg på tungen (med f.eks en kompress/våt klut), dreier det seg neppe om trøske.
Vurder alltid følgende differensialdiagnoser:
- Bakteriell infeksjon
- Raynauds fenomen
- Eksem, psoriasis, andre hudsykdommer, reaksjon på lokalbehandling?
- Feil sugetak hos barnet
- Uriktig bruk av pumpe. Se korrekt bruk av pumpe
- Epstein’s perler: Enkelte barn kan ha en eller flere hvite «kuler» i munnhulen. Dette er ikke trøske.
Husk de normale fysiologiske symptomene kvinnen kan oppleve de første uker/måneder, som oppfylningssmerter og utdrivningsrefleks.
Prøvetaking til mikrobiologisk laboratorium
Man bør alltid ta en prøve til dyrkning av bakterier og sopp dersom mor har symptomer fra areola, brystknopp eller i bryst. Husk å presisere på rekvisisjonen at det ønskes dyrkning på sopp i tillegg til bakterier.
- Prøvetaking av hud/sår: Alle sår skal renses før man tar prøve fra overflaten. NaCl (saltvann) anbefales i de retningslinjene som eksisterer, rent vann kan også brukes til sår uten synlig puss. Prøve til dyrkning av bakterier/sopp skal tas fra hele sårflaten med en fuktet pensel. Prøvetaker kan legge et trykk på penselen for å få med mikrobene som ligger i vevet.
- Prøvetaking av melk: Vask først brystknoppen med sterilt vann/saltvann; kast de første dråper melk, drypp så noen dråper (minimum 1-2 ml) i et sterilt glass for innsending.
Behandling
Behandling av mor:
- Lokalbehandling: Smør et tynt lag med klotrimazol krem på brystknoppene og areola etter hver amming, men maksimum 8 ganger i døgnet. Forsøk å lufttørke noen minutter, slik at kremen får trukket inn. Dersom kremen har trukket godt inn i huden behøver den ikke tørkes av før neste amming. Synlig krem tørkes bort før amming (bruk matolje, ikke såpe) (8). Behandlingen bør vare i minimum 14 dager. Noen kvinner kan trenge behandling over lengre tid, kuren kan da avsluttes to dager etter symptomfrihet. Dette vurderes av den behandlende lege. Dersom ingen effekt påvises/oppleves etter en ukes behandling, vurderes et annet preparat, som mikonazol, eller mikonazol i kombinasjon med hydrokortison. Preparatet med hydrokortison smøres på brystknoppen en gang morgen og en gang kveld, etter amming. Forsøk å la kremen trekke inn i om lag 15-20 minutter før påkledning.
- Systemisk behandling: Ved manglende effekt av lokalbehandling og fortsatt sterk mistanke om sopp kan man vurdere systemisk behandling med fluconazol. Dosering er 200 mg første dag og deretter 100 mg daglig i 14 dager. Sjekk for interaksjoner og kontraindikasjoner (felleskatalogen.no). Barnet kan fortsatt ammes under behandlingen. Fortsatt lokalbehandling anbefales. Noen kvinner kan trenge høyere dose og lengre kur, se Antibiotikasenteret for primærmedisin.
Øvrige råd til mor:
- Oppretthold så tørt miljø som mulig rundt brystknopp, og lufttørk gjerne et par minutter etter påsmøring av krem. Dersom det er overskudd av krem før neste amming, vaskes dette bort med vann eller matolje. Bruk av såpe på brystet vil kunne føre til uttørking.
- Bytt ammeinnlegg etter behov ved lekkasje
- Sov helst uten BH om natten
- Ammeinnlegg/ull/vasking klær: Candida (gjærsopp) dør ved maskinvask på 30 grader, mens andre sopparter dør ved 60 grader. Det er derfor lurt å vaske ved 60 grader (11).
Om probiotika til mor: Vi er ikke kjent med studier som har undersøkt effekten av probiotika for behandling eller forebygging av candida mastitt. Noen studier antyder imidlertid at probiotika kan ha effekt på vekst av candida på slimhinner (munn, mage/tarm, urinveier) (13). Når det gjelder bakteriell mastitt finnes noen studier som viser effekt av probiotika (14).
Behandling av sopp (trøske) i barnets munn:
Pensle barnets munn med nystatin mikstur 4 ganger daglig etter amming i en-to uker. Be foreldrene tørke av belegg før påføring av mikstur, som gjerne kan smøres på slimhinnene og ikke sprøytes i munn. Vi finner ikke dokumentasjon for at mikstur med eller uten sukker har ulik effekt på behandlingen. Imidlertid bør man tenke på kariesutvikling hos eldre barn etter tannfrembrudd.
Det er ikke konsensus om hvorvidt barnet også skal behandles hvis det ikke har tegn på trøske eller bleieutslett (8).
Behandling av bleieutslett hos barn som skyldes sopp:
- Bleieutslett hos barn (helsenorge.no)
Øvrige råd for barn ved soppinfeksjon:
- Utstyr/ leker /kosedyr vaskes i maskin på 60 0C.
- Candida dør ved maskinvask på 30 grader. Dersom man velger å koke for eksempel smokker, holder det at de kokes noen få minutter (ikke 5-10 minutter, slik tidligere anbefalt). For inaktivering av aktuelle mikrober i drikkevann, er det ifølge WHO nok med temperaturer over 70 0C i opp mot et minutt (12).
- Pumpemelk som er melket ut i perioden med soppinfeksjon, bør ikke fryses og gis på et senere tidspunkt. Frysing dreper ikke sopp og det er usikkert om melken kan smitte barnet igjen.
Eksem
Kvinner med atopisk eksem kan få eksem også på brystknopp og areola under ammeperioden, gjerne som en reaksjon på bruk av en bestemt såpe eller krem. Unngå bruk av såpe og vask brystene kun med vann. Det kan også være reaksjon på bruk av brystpumpe eller skjold.
Behandling
Det er viktig å behandle eksem på brystet med riktig anti-inflammatorisk behandling, som anbefalt av lege. Eksem på brystknopp/areola kan behandles som eksem ellers på kroppen, med kortisonkrem. Det er viktig å smøre kortisonkremen på brystet umiddelbart etter amming. Dersom kvinnen tidligere har hatt god effekt av sterkere kortisonpreparater, kan slike fortsatt brukes i f.eks. tre kvelder, etterfulgt av mildere preparater. Dersom man er redd for at det kan være krem igjen på brystet før neste amming, kan man vaske kremen bort med bomull og olje etter 20–30 minutter. Karbad med allergivennlig badeolje vil også kunne bidra til raskere tilheling.
Bruk nøytralt tøyvaskemiddel, skyll godt.
Propper/tilstopninger på brystknopp
Melkefett/melkerester som setter seg fast ytterst i en utførselsgang på brystknoppen. Kan forårsake store smerter lokalt selv om den knapt er synlig, som en liten, gulhvit prikk.
Behandling
- Konservativ behandling: Forsøk forsiktig å klemme ut og vask bort med ren kompress med lunkent vann. Dersom dette ikke hjelper, kan man stikke med en grønn/blå kanyle og forsøke å vippe den ut.
- Medikamentell behandling: Ved vedvarende plager og konservativ behandling ikke hjelper er det beskrevet at påsmøring av steroidsalve gruppe 3 (for eksempel Betnovat eller Elocon) under okklusjon med skumbandasje, kan redusere inflammasjonen omkring dette «fremmedlegemet» og løse problemet. Skumbandasje kan brukes til å okkludere for bedre effekt av steroidkremen, men det kan by på praktiske problemer å få den til å sitte. Får man ikke bandasjen til å sitte bør salven smøres på hyppig. Salven tørkes bort, gjerne med olje, før amming. Behandlingen kan forsøkes noen dager. Dette utgjør ingen risiko for barnet.
Raynauds fenomen på brystknopp
Raynauds fenomen beskriver en tilstand med vasospasme (karkonstriksjon) i arteriolene (de minste type arterier) på brystknoppen, som forårsaker periodevis og smertefull iskemi. Hos enkelte kvinner er Raynauds fenomen en primærtilstand som kan opptre uten ammeproblemer for øvrig. Hos andre kvinner er dette en tilstand som kan være forårsaket av langvarig smerteproblematikk, ofte på grunn av ikke gunstig sugetak, sårhet og infeksjon på brystknoppen. Andre mulige årsaker til karkonstriksjon kan være nikotin, koffein, kulde og enkelte medikamenter.
Symptomer
Ved Raynauds fenomen kan man se et klassisk fargeskifte av brystknoppene fra hvite til blå og senere evt. røde når blodet vender tilbake til det iskemiske området. Dette ledsages av sterke smerter.
Man må alltid utelukke dårlig sugetak (pdf) som årsak til smerter og fargeforandringer på brystknoppen. Bruk gjerne følgende ressurser for å finne ut av om dårlig sugetak kan være årsak:
Noen ganger skyldes dårlig sugetak og smerter stramt tungebånd:
Behandling
- Konservativ behandling: Unngå mulig utløsende faktorer, som dårlig sugetak, kulde, nikotin, koffein og evt. karkonstringerende medikamenter. Hold bryst og brystknopper varme. Brystknoppene berøres minst mulig (kun barnets munn).
- Medikamentell behandling: I alvorlige tilfeller og hvis ovennevnte råd ikke gir bedring kan Nifedipine forsøkes (depottablett Nifenova® 30 mg x 1). Ammingen kan fortsette som normalt selv om man har inntatt tabletter.