Kvalitetsmanual for Tarmscreeningprogrammet

12. Monitorering og kvalitetssikring

Sist endret 06.05.2025

I dette kapitlet beskrives hvordan monitoreringen skal foregå i praksis og hvilke variabler som skal monitoreres i screeningprogrammet for at programmet skal nå sitt mål og for å sikre at det er trygt, sikkert og godt organisert.

Screening for tarmkreft er en balanse mellom fordeler og ulemper både for individet og samfunnet. Koloskopi er en invasiv undersøkelse med en lav, men ikke ubetydelig, komplikasjonsrisiko. I tillegg er det godt dokumentert at lav score på kvalitetsindikatorer ved koloskopi er assosiert med høyere risiko for både forekomst og død av tarmkreft i årene etter koloskopiundersøkelsen. For at Tarmscreeningprogrammet skal være trygt er det nødvendig med kontinuerlig monitorering og kvalitetssikring av alle ledd i screeningprosessen, samt å gjøre korrigerende tiltak for kvalitetsforbedring ved behov. Dette skal sikre at programmet får den tilsiktede virkningen på kreftforekomst og dødelighet, med minst mulig risiko for deltagerne. Monitorering er også viktig ved implementering av endringer i programmet og ved gjennomføring av intervensjonsstudier (kapittel 17).

Kreftregisteret har ansvar for monitorering og kvalitetssikring av Tarmscreeningprogrammet. I dette dokumentet beskrives hvordan monitoreringen skal foregå i praksis og hvilke variabler som skal monitoreres i screeningprogrammet for at programmet skal nå sitt mål og for å sikre at det er trygt, sikkert og godt organisert.

Hva innebærer monitorering?

Kreftregisterets ansvar for monitorering innebærer å:

foreslå, definere og videreutvikle kvalitetsindikatorer som monitoreres, og hvordan det gjøres (f.eks. segmentering og grenseverdier)
utvikle og vedlikeholde tekniske løsninger for sammenstilling, fremstilling, visualisering og tilgjengeliggjøring av data, og ivareta personvern ved dette
oppdage og undersøke variasjoner og avvik fra gjennomsnitt eller overskridelse av grenseverdier, herunder definere statistiske metoder og gå dypere inn i tallmaterien ved behov
foreslå tiltak ved avvik eller store variasjoner, både innenfor eget ansvarsområde og innenfor helseforetakenes ansvarsområder
overvåke effekt av endringer i gjennomføring av programmet

Det planlegges at aggregerte data fra screeningvirksomheten vil gjøres tilgjengelig for helseforetakene, til bruk i deres kvalitetsarbeid. Særlig i utrullingsfasen er det mulig at data ikke kan tilgjengelig gjøres på den segmenteringen som er angitt i tabellene, på grunn av lavt antall. Aktøren angitt som «ansvarlig» i tabellene er aktørene som er ansvarlig for å sikre kvaliteten på den enkelte indikator.

Kvalitetsindikatorer i Tarmscreeningprogrammet

En kvalitetsindikator er en målbar variabel som kan brukes for å beskrive Tarmscreeningprogrammets kvalitet og som kan monitoreres over tid. En kvalitetsindikator skal ha betydning, være pålitelig og monitoreringen skal være gjennomførbar. Kvalitetsindikatorer brukes for å beskrive struktur, prosess og resultat. Ikke alle variabler som monitoreres i Tarmscreeningprogrammet skal rapporteres som kvalitetsindikatorer.

Rådgivningsgruppen for Tarmscreeningprogrammet forslår at følgende variabler defineres som særskilte kvalitetsindikatorer (kjerne-indikatorer, se de enkelte punkter for definisjon og utregning):

Punkt	Variabel	Mål
1.1.1	Dekningsgrad (invitation coverage)	≥ 95%
4.1.3	Koloskopi innen 6 måneder etter positiv iFOBT	≥ 95%
4.2.1	Tømmingskvalitet (BBPS^a 2 eller mer i alle segmenter)	≥ 90%
4.3.1	Cøkum intubasjonsrate	≥ 95%
4.4.1	Tilbaketrekningstid ≥ 6 min	100%
4.5.2	ADR^b ved koloskopi etter positiv iFOBT	≥ 45%
4.7.1	Andel fjernede polypper til histologi	≥ 95%
4.9.2	Sterke smerter ved koloskopi	< 10%
4.10.4	Alvorlige komplikasjoner ved koloskopi	Monitoreres
5.1-5.2	Intervallcancer/post-koloskopi cancer	Monitoreres

^a BBPS = Boston Bowel Preparation Scale, skala for vurdering av tarmtømmingskvalitet.
^bADR = Adenom deteksjonsrate

Flere av kvalitetsindikatorene vil variere avhengig av kjønn og aldersgruppe og det vil derfor gjøres subgruppeanalyser for disse. I tillegg vil det gjøres analyser per fødselsår og avhengig av screeninghistorikk.

Monitorering av invitasjonsrutiner og reservasjoner

Dekningsgrad

Som datagrunnlag for uttrekk av personer som skal inviteres til screening brukes Folkeregisteret. For å sikre at invitasjon blir sendt til alle som skal inviteres, kontrolleres antall inviterte per år mot befolkningsstatistikk fra Statistisk sentralbyrå (SSB). Målet på 95% baserer seg på anbefaling fra Europeiske guidelines for tarmscreening (1).

Indikator	Beskrivelse	Mål
1.1.1 Dekningsgrad	Andel i målgruppen som inviteres	≥ 95%
Ansvarlig	Kreftregisteret
Datakilde	Folkeregisteret, SSB
Kommentar	Utregning: Teller: Antall som inviteres i løpet av en tidsperiode Nevner: Antall som er i målgruppen (ifølge befolkningsstatistikk) i tidsperioden Monitoreres vanligvis per år. Personer med tidligere tarmkreft skal ikke inviteres til screening. For å forenkle dekningsgradsanalysen er imidlertid personer med tidligere tarmkreft inkludert i nevner, men ikke i teller

Brevutsending

Kommunikasjon med de som inviteres til screeningprogrammet skal i størst mulig grad gå via Helsenorge.no-plattformen. For inviterte som ikke har samtykket til bruk av innloggede tjenester på Helsenorge.no vil brevene sendes via sikker digital post og for deltagere som heller ikke har digital postkasse vil brevet sendes som papirpost. Det er behov for en oversikt over alle invitasjoner som er sendt, når og hvordan de er sendt ut.

Indikator	Beskrivelse	Mål
1.2.1 Helsenorge.no	Andel invitasjonsbrev som sendes på Helsenorge.no	Monitoreres
1.2.2 Digital postkasse	Andel invitasjonsbrev som sendes med sikker digital post	Monitoreres
1.2.3 Papirutsendelser	Andel invitasjonsbrev som sendes på papir	Monitoreres
1.2.4 Invitasjonstakt	Antall som får tilsendt invitasjonsbrev per uke	Monitoreres
1.2.5 Mislykket levering	Andel invitasjonsbrev som ikke kan leveres til mottaker	Monitoreres
1.2.6 Påminnelser iFOBT-prøvesett	Andel av utsendte prøvesett som utløser påminnelse pga. ikke innsendt prøve	Monitoreres
Ansvarlig	Norsk Helsenett, Digitaliseringsdirektoratet, Kreftregisteret
Datakilde	Sentral IT-løsning for screeningprogrammet, NHN/Helsenorge.no
Kommentar	Utregning: 1.2.1 Helsenorge.no Teller: Antall som er invitert via Helsenorge.no Nevner: Antall som er forsøkt invitert 1.2.2 Digital postkasse Teller: Antall som inviteres via sikker digital post Nevner: Antall som er forsøkt invitert 1.2.3 Papirutsendelser Teller: Antall som inviteres via ordinær post Nevner: Antall som er forsøkt invitert 1.2.5 Mislykket levering Teller: Antall informasjonsbrev i retur med ukjent adresse eller mislykket digital utsending Nevner: Antall som er forsøkt invitert 1.2.6 Påminnelser iFOBT-prøvesett Teller: Antall påminnelser Nevner: Antall som har fått tilsendt iFOBT-prøvesett

Reservasjon og invitasjonsstopp

I Tarmscreeningprogrammet har de som tilbys screening anledning til å hindre fremtidige invitasjoner og påminnelser ved å be om invitasjonsstopp. Deltagere har også anledning til å be om reservasjon mot at personopplysninger knyttet til undersøkelser i Tarmscreeningprogrammet, registreres permanent i Kreftregisteret ved negativt funn. «Negativt funn» vil si der det ikke er tegn til eller mistanke om kreftsykdom eller forstadier til kreftsykdom. Andelen som reserverer seg og ber om invitasjonsstopp skal monitoreres.

Indikator	Beskrivelse	Mål
1.3.1 Reservasjon mot lagring ved negativt funn	Andel av inviterte som har reservert seg mot lagring av personopplysninger knyttet til negative funn	Monitoreres
1.3.2 Ønsker ikke invitasjoner (invitasjonsstopp)	Andel av inviterte som ikke ønsker invitasjon	Monitoreres
Ansvarlig	Kreftregisteret
Datakilde	Tarmscreeningprogrammets reservasjonsregister, Sentral IT-løsning for screeningprogrammet
Kommentar	Utregning: 1.3.1 Reservasjon mot lagring ved negative funn Teller: Antall reservasjoner mot lagring av personopplysninger ved negativt funn Nevner: Antall inviterte personer 1.3.2 Ønsker ikke invitasjoner (invitasjonsstopp) Teller: Antall nye ønsker om å ikke få invitasjon Nevner: Antall inviterte personer Monitoreres per screeningsenter og kommune, kjønn og aldersgrupper.

Utsendelser via logistikkpartner

Utsendelse av iFOBT-prøvesett gjøres via egen logistikkpartner, og ikke gjennom Helsenorge.no. Det er behov for å sikre at de som skal inviteres faktisk får tilsendt iFOBT-prøvesett og at systemet for adresseoppdatering fungerer.

Indikator	Beskrivelse	Mål
1.4.1 Kvittert utsending	Andel av de som skal motta prøvesett der utsending er kvittert for innen 1 uke etter ønsket postleggingsdato.	100%
1.4.2 Retur og adresseoppdateringer	Andel iFOBT-utsendelser som kommer i retur av de som får prøvesett. Kontroll på at vi har fungerende system for adresseoppdateringer.	Monitoreres
Ansvarlig	Logistikkpartner, Kreftregisteret
Datakilde	Sentral IT-løsning for screeningprogrammet, logistikkpartner
Kommentar	Utregning: 1.4.1 Kvittert for utsending Teller: Antall som logistikkpartner har kvittert for som utsendt Nevner: Antall sendt til logistikkpartner 1.4.2 Retur og adresseoppdateringer Teller: Antall prøvesett i retur til logistikkpartner Nevner: Antall som logistikkpartner har kvittert for som utsendt

Monitorering av deltagelse

Deltagelse iFOBT

Når innbyggerne får tilbud om å delta i screening med iFOBT, mottar de utstyr til avføringsprøve (prøvesett). Deltagelse skjer ved innsending av avføringsprøven til laboratoriet på Akershus universitetssykehus. Ved manglende deltagelse etter 6 uker sendes en påminnelse. Erfaring fra piloten har vist at de fleste som deltar sender inn prøven innen 6 måneder fra den er mottatt. Monitorering av deltagelse (innen 6 uker, etter påminnelse og innen 6 måneder) er viktig for å beregne koloskopibelastningen på helseforetakene.

Indikator	Beskrivelse	Mål
2.1.1 Deltagelse innen 6 uker	Andel som sender inn prøve innen 6 uker (før påminnelse)	Monitoreres
2.1.2 Deltagelse innen 6 mnd	Andel som sender inn prøve innen 6 mnd	Monitoreres
2.1.3 Tid fra utsendelse til mottatt prøve	Median tid fra utsendt prøvesett til mottatt prøve	Monitoreres
2.1.4 Nytt prøvesett	Andel som ber om nytt prøvesett	Monitoreres
Ansvarlig	Kreftregisteret, Logistikkpartner
Datakilde	Sentral IT-løsning for screeningprogrammet, logistikkpartner, iFOBT-lab
Kommentar	Utregning: 2.1.1 Deltatt innen 6 uker (før påminnelse) Teller: Antall som returnerer prøvesett innen 6 uker Nevner: Antall som har fått tilsendt prøvesett 2.1.2 Deltatt innen 6 mnd Teller: Antall som returnerer prøvesett innen 6 mnd Nevner: Antall som har fått tilsendt prøvesett 2.1.3 Tid fra utsendelse til mottatt prøve: Median datodifferanse mellom postlagt dato fra logistikkpartner og dato for prøve analysert på Ahus 2.1.4. Nytt prøvesett Teller: Antall som ber om nytt prøvesett Nevner: Antall som har fått tilsendt prøvesett Monitoreres per screeningsenter og kommune (2.1.1 og 2.1.2), per kjønn og aldersgrupper (alle).

Henvendelser til Kreftregisteret

Tarmscreeningprogrammet vil tilby de som inviteres elektroniske selvbetjeningsløsninger via Helsenorge.no for blant annet reservasjon mot lagring av personopplysninger ved negative funn, invitasjonsstopp og bestilling av nytt prøvesett. Likevel vil noen henvende seg direkte til Kreftregisteret. Antall henvendelser fra inviterte som ikke medfører en handling (for eksempel utsending av nytt prøverør, reservasjon etc), vil kunne gi en pekepinn på om den skriftlige informasjonen er tydelig og forståelig for de som inviteres. Dette er særlig viktig dersom det gjøres endringer i informasjonsskriv eller brev over tid. Ved svingninger som er større enn forventet variasjon vil det være behov for å gå nærmere inn i detaljene. Det er vesentlig at den skriftlige informasjon fra Tarmscreeningprogrammet er god nok til at den som inviteres kan ta et informert valg om å delta eller ikke. Dette kan imidlertid ikke monitoreres uten tilleggsverktøy (for eksempel dedikerte PROM-skjema) og må ivaretas gjennom egne kvalitetssikringsprosjekter.

Indikator	Beskrivelse	Mål
2.3.1 Henvendelser fra inviterte til i FOBT	Andel av de inviterte til iFOBT-screening som tar kontakt med Kreftregisteret via e-post, brev, telefon	Monitoreres
Ansvarlig	Kreftregisteret
Datakilde	Sentral IT-løsning for screeningprogrammet
Kommentar	Utregning: 2.3.1 Henvendelser fra inviterte til iFOBT Teller: Antall som tar kontakt blant de som ble invitert til iFOBT Nevner: Antall som inviteres til iFOBT i løpet av en gitt tidsperiode

Monitorering av resultat iFOBT

For å oppdage endringer som er større enn forventet variasjon er det behov for å monitorere iFOBT-lab. Dette kan f.eks. være ved endringer i prøverør, eller analyseapparat. Stratifiseres på screening-runde per individ for å korrigere for effekt av alder og tidligere screening. Årsaken til at en prøve ikke kan analyseres registreres med kode og kan undersøkes manuelt ved behov for eksempel dersom andelen ikke-analyserbare prøver endrer seg.

Indikator	Beskrivelse	Mål
3.1.1 Positiv iFOBT	Andel med blodmengde over grenseverdi	Monitoreres
3.1.2 Ikke-analyserbare prøver	Andel prøver avvist av lab pga. feil med prøven	Monitoreres
3.1.3 Ikke-merkede prøver	Andel prøver avvist av lab pga. ukjent ID	Monitoreres
Ansvarlig	Kreftregisteret, iFOBT-lab Ahus
Datakilde	iFOBT-lab
Kommentar	Utregning: 3.1.1 Positiv iFOBT Teller: Antall med blodverdi over grenseverdi Nevner: Antall prøvesett som er analysert 3.1.2 Ikke-analyserbare prøver Teller: Antall avviste prøver pga. feil med prøven Nevner: Antall mottatte avføringsprøver 3.1.3 Ikke-merkede prøver Teller: Antall prøver med ukjent ID Nevner: Antall mottatte avføringsprøver Monitoreres per screeningsenter og kommune, kjønn og aldersgrupper.

Monitorering av koloskopivirksomheten

I det norske Tarmscreeningprogrammet utføres koloskopi på bakgrunn av positiv iFOBT eller som supplerende koloskopi for fullføring av screening. Det er godt dokumentert at kvaliteten på koloskopier varierer mellom skopører, og at viktige kvalitetsindikatorer er relatert til screeningdeltagerens risiko for senere forekomst og død av tarmkreft. Det er derfor viktig at alle skopører holder en høy standard på sine koloskopier. Kapittelet beskriver kvalitetsindikatorer for koloskopi i screeningprogrammet. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) og International Agency for Research on Cancer (IARC) har publisert relevante retningslinjer.^2,3 Dette kapittelet baserer seg i stor grad på disse anbefalingene, tilpasset norske forhold.

Forløpstider

Når screeningdeltageren har en positiv iFOBT, sender Kreftregisteret en henvisning til koloskopi ved det aktuelle helseforetaket. Helseforetakene har en frist på 10 dager for å vurdere mottatt henvisning. Forløpstid fra vurdert henvisning på helseforetaket til tilbudt koloskopitime skal følge Helsedirektoratets prioriteringsveileder for Fordøyelsessykdommer (oppdatert 2019) med rett til helsehjelp og veiledende frist på 4 uker.

Fordi Kreftregisteret ikke mottar opplysninger om tidspunkt for vurdering eller planlagte timeavtaler for koloskopi, vil det ikke være mulig å monitorere eksakte forløpstider (tid fra vurdert henvisning til første tilbudte time for koloskopi).

I stedet monitoreres tid fra henvisning er sendt og fram til faktisk utført første koloskopi, i form av andel iFOBT-positive som koloskoperes innen 6 uker. Tolkningen av denne andelen må da ta høyde for at deltagere selv kan ha utsatt time, men kan avdekke systematiske forskjeller mellom senterne som det kan være nødvendig å undersøke nærmere. I tillegg monitoreres andelen screeningdeltagere som får gjennomført en koloskopi i løpet av 6 mnd etter at henvisningen er sendt til helseforetaket.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.1.1 iFOBT-positive: Koloskopert innen 6 uker	Andel screeningdeltagere med positiv iFOBT som har gjennomført koloskopi innen 6 uker etter sendt henvisning	Monitoreres
4.1.2 iFOBT-positive: Koloskopert innen 6 måneder	Andel screeningdeltagere med positiv iFOBT som har gjennomført koloskopi innen 6 mnd etter sendt henvisning	≥ 95%
Ansvarlig	Helseforetaket
Datakilde	Koloskopirapport, iFOBT-lab, Sentral IT-løsning for screeningprogrammet
Kommentar	Utregning: 4.1.1 iFOBT-positive koloskopert innen 4 uker Teller: Antall deltagere med positiv iFOBT som har gjennomført koloskopi innen 6 uker etter henvisning er sendt Nevner: Antall deltagere med positiv iFOBT 4.1.2 iFOBT positive koloskopert innen 6 mnd Teller: Antall deltagere med positiv iFOBT som har gjennomført koloskopi innen 6 mnd etter henvisning er sendt Nevner: Antall deltagere med positiv iFOBT Monitoreres per screeningsenter, kjønn og aldersgrupper.

Tømmingskvalitet

God tømming før koloskopi er en forutsetning for en vellykket undersøkelse. Dårlig tømming kan føre til inkomplett undersøkelse og at polypper ikke blir oppdaget.⁴ I tillegg er dårlig tømming assosiert med mer smerter under skopien.⁵ Tømmingskvalitet registreres i Tarmscreeningprogrammet ved hjelp av Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) som kategoriserer tømmingskvalitet i tre segmenter: 1) cøkum og ascendens, 2) transversum med begge fleksurene og 3) kolon distalt for venstre fleksur, med skåring fra 0 til 3 der 3 er best.⁶ Adekvat tømming er definert som en poengskår på minst 2 i alle segmenter. Tømmingskvalitet gjenspeiler kvaliteten på senternes rutiner for selve tømmingsprosedyren og informasjon til deltagerne. Tømmingskvalitet monitoreres også per skopør for å bidra til bevisstgjøring av egne vurderinger og tiltak for å bedre tømmingen under skopi (eksempelvis leieendring, spyling) samt harmonisering av evalueringen.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.2.1 Tømmingskvalitet	Andel koloskopier med minst 2 skåringspoeng i hvert kolonsegment, vurdert ved BBPS	≥ 90%
Ansvarlig	Helseforetaket
Datakilde	Koloskopirapport
Kommentar	Utregning: Teller: Antall koloskopier med minst 2 poeng i hvert segment målt ved Boston Bowel Preparation Scale Nevner: Antall koloskopier Ekskluderte undersøkelser: Undersøkelser der det ikke var indisert å intubere cøkum Monitoreres per skopør, senter, kjønn og aldersgrupper.

Cøkum intubasjonsrate

En komplett undersøkelse til cøkum innebærer at skoptuppen skal avanseres forbi nivået til ileocøkalklaffen, hvilket muliggjør inspeksjon på baksiden av klaffen og identifikasjon av appendiks-åpningen. Manglende intubasjon av cøkum er assosiert med økt risiko for post-koloskopi-cancer.⁷

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.3.1. Cøkum intubasjonsrate	Andel koloskopier der skopet er ført til cøkum.	≥ 95%
Ansvarlig	Skopør, helseforetaket
Datakilde	Koloskopirapport
Kommentar	Utregning: Teller: Antall koloskopier der skopet er ført til cøkum Nevner: Antall koloskopier Ekskluderte undersøkelser: Undersøkelser der det ikke er indikasjon for intubasjon av cøkum (f.eks. polyppkontroll) Kvalitetsindikatoren monitoreres både per første koloskopi og for alle skopier, per senter og skopør. Monitoreres i tillegg på kjønn og aldersgrupper.

Tid for tilbaketrekning

Tid som skopøren bruker for å trekke skopet tilbake fra cøkum til anus ved rent diagnostiske koloskopier, det vil si koloskopier uten polyppektomi/biopsering/andre prosedyrer, bør være tilstrekkelig for god inspeksjon av tarmslimhinnen og bør være mer enn 6 minutter. Tilbaketrekningstid er positivt assosiert med deteksjon av både små og store polypper og med avansert neoplasi.⁸ ESGE anbefaler en gjennomsnittlig tilbaketrekkingstid på minimum 6 min, men med målstandard 10 minutter. Gjennomsnittlig tilbaketrekningstid monitoreres også i Tarmscreeningprogrammet.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.4.1 Tid for tilbaketrekning ≥ 6 minutter.	Andel rent diagnostiske koloskopier der tiden fra tilbaketrekning fra cøkum starter til skopet er ute av anus er ≥ 6 minutter.	100%
4.4.2 Tid for tilbaketrekning ≥ 10 minutter	Andel rent diagnostiske koloskopier der tiden fra tilbaketrekning fra cøkum starter til skopet er ute av anus er ≥ 10 minutter.	Monitoreres
4.4.3 Gjennomsnittlig tilbaketreknings-tid	Gjennomsnittlig tid for tilbaketrekning ved rent diagnostiske koloskopier	≥ 10 minutter
Ansvarlig	Skopør
Datakilde	Koloskopirapport
Kommentar	Utregning: 4.4.1/4.4.2 Teller: Antall rent diagnostiske koloskopier der tilbaketrekningstiden er ≥ 6/10 minutter Nevner: Antall rent diagnostiske koloskopier. 4.4.3 Teller: Oppsummert tid for alle rent diagnostiske koloskopier Nevner: Antall rent diagnostiske koloskopier Monitoreres per senter og per skopør, samt per kjønn og aldersgrupper.

Deteksjonsrater

I et iFOBT-program er tidlig oppdagelse av kreftsykdom en viktig mekanisme for å redusere risiko for død av tarmkreft, og deteksjon av maligne svulster må overvåkes i Tarmscreeningprogrammet. Imidlertid varierer forekomst av tarmkreft mellom fylkene. Forekomst vil også variere avhengig av kjønn, alder og screeningrunde. I screeningpiloten i Østfold og Vestre Viken ble det funnet cancer hos 3-4 % av de med positiv iFOBT (alder 55-63 år, runde 1-3). Fordi andel av cancere som blir funnet varierer mellom studier, er det nødvendig med god monitorering før et definert nivå på cancer deteksjonsrate kan fastsettes.

Å oppdage (og fjerne) polypper er avgjørende for at et screeningprogram kan ha en preventiv effekt (reduksjon av insidens). En høy adenomdeteksjonsrate (ADR) er assosiert med lavere risiko for senere død og forekomst av tarmkreft og er derfor en av de mest robuste kvalitetsindikatorene for Tarmscreeningprogrammet.^9-11 Imidlertid sier ADR ikke noe om det totale antallet adenomer som blir funnet – bare andel personer som har fått påvist minst ett adenom. Antall adenomer per undersøkelse/deltager monitoreres derfor i tillegg til ADR.¹²

Hvilket nivå på ADR som er mest optimalt som kvalitetsindikator i et iFOBT basert screeningprogram, er ikke klart definert. ADR vil variere avhengig av kjønn, alder og screeningrunde. I den spanske COLONPREV-studien med iFOBT med en terskelverdi på 20 mcg hemoglobin/g feces, var ADR på 45%.¹⁴ Nye amerikanske retningslinjer foreslår en ADR på 50% (55% for menn og 45% for kvinner) i screeningprogrammer med en terskelverdi på 20 mcg/g.¹⁵ I Tarmscreeningprogrammet er måltallet på 45% for ADR for begge kjønn samlet.

Deteksjonsrater for mulige forstadier og kreft monitoreres. Tabellen nedenfor spesifiserer de viktigste indikatorene som monitoreres. Avanserte adenomer inkluderer adenomer med størrelse ≥10 mm eller høygradig dysplasi. Avanserte sagtakkede lesjoner inkluderer sagtakkede lesjoner (hyperplastisk polypp, bredbaset sagtakket lesjon og tradisjonelt sagtakket adenom) ≥10 mm eller med dysplasi.

Lesjoners størrelse, makroskopiske utseende, histologiske karakteristika, lokalisasjon og metode for behandling vil monitoreres. For kreftsvulster vil også stadium monitoreres. I Tarmscreeningprogrammet kan det avdekkes andre krefttyper enn adenokarsinom og alle typer kreft vil kunne monitoreres.

Deteksjonsrater og antall adenomer beregnes beregnes og monitoreres både per deltager som angitt i tabell under (på program- og screeningsenternivå) og per koloskopi (skopørnivå, for første koloskopi per deltager).

Ved beregning av deteksjonsrater kan det også inngå innmeldte opplysninger fra histologiske undersøkelser i tiden etter første screeningkoloskopi, så lenge det er overveiende sannsynlig at diagnose stilles som ledd i screeningforløpet.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.5.1 Cancer deteksjonsrate	Andel deltagere som kommer til koloskopi som får påvist adenokarsinom i Tarmscreeningprogrammet	Monitoreres
4.5.2 Adenom deteksjonsrate	Andel deltagere som kommer til koloskopi der minst ett adenom blir påvist	≥ 45% (iFOBT)
4.5.3 Antall adenomer	Antall adenomer per deltager som kommer til koloskopi	Monitoreres
4.5.4 Avansert adenom deteksjonsrate	Andel deltagere som kommer til koloskopi der minst et avansert adenom blir påvist	Monitoreres
4.5.5 Avansert sagtakket lesjon deteksjonsrate	Andel deltagere som kommer til koloskopi der minst en avansert sagtakket lesjon blir påvist	Monitoreres
Ansvarlig	Skopør og helseforetak
Datakilde	Koloskopirapport, patologirapport
Kommentar	Utregning: 4.5.1 Cancer deteksjonsrate Teller: Antall deltagere som får påvist adenokarsinom ved koloskopi Nevner: Antall deltagere som møter til koloskopi 4.5.2 Adenom deteksjonsrate Teller: Antall deltagere som får påvist adenom ved koloskopi Nevner: Antall deltagere som møter til koloskopi 4.5.3 Antall adenomer Teller: Antall adenomer som blir funnet hos deltager Nevner: Antall deltagere som møter til koloskopi 4.5.4 Avansert adenom deteksjonsrate Teller: Antall deltagere som får påvist avansert adenom ved koloskopi Nevner: Antall deltagere som møter til koloskopi 4.5.5 Avansert sagtakket lesjon deteksjonsrate Teller: Antall deltagere som får påvist avansert sagtakket lesjon ved koloskopi Nevner: Antall deltagere som møter til koloskopi 4.5.1 Monitoreres per senter, kjønn og aldersgruppe 4.5.2.-4.5.5 Monitoreres per senter, skopør (men da per første koloskopi per deltaker) samt per kjønn og aldersgrupper.

Riktig polyppektomiteknikk

De aller minste polyppene (≤3mm) kan fjernes med biopsitang, men dersom polyppene er > 3mm, øker faren for ufullstendig fjerning ved bruk av biopsitang.^16-18 ESGE anbefaler derfor at biopsitang kun brukes dersom kald slyngereseksjon ikke er mulig på små polypper.¹⁹ Måltallet i følge ESGE guidelines er 90%.⁹

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.6.1 Riktig polyppektomiteknikk	Andel polyppektomier av polypper > 3mm som er fjernet med bruk av slynge (med eller uten strøm)	100%
Ansvarlig	Skopør
Datakilde	Koloskopirapport
Kommentar	Utregning: Teller: Antall polyppektomier av polypper > 3mm som er fjernet med bruk av slynge Nevner: Antall polyppektomier av polypper > 3mm. Ekskluderte undersøkelser: Ingen Monitoreres per senter og skopør, samt per kjønn og aldersgrupper.

Vevsprøver til histologi

Polypper kan gå tapt etter reseksjon. Korrekt histologisk diagnostisering av polyppene er nødvendig for å kunne bestemme riktig oppfølging av den enkelte screeningdeltager. Det er derfor nødvendig at alle polypper som fjernes, hentes ut, legges på separate glass og sendes til avdeling for patologi. ESGE anbefaler at ≥95% av reseserte polypper kan gjenfinnes. I pilotprosjektet er < 1 % av polyppene registrert med «vevsprøve gått tapt». Måltallet for andel reseserte polypper som er sendt til histologisk undersøkelse i screeningprogrammet er ≥95%.

Prøver i forbindelse med screening bør kun gå som CITO/hasteprøver om det klinisk er mistanke om malignitet eller annen sykdom som krever rask avklaring. I dokumentet «Kreftstrategi – patologi» som ble utarbeidet av Den norske patologiforening i 2014 ønsker man at 80 % av prøvene med mistanke om kreft bør besvares innen 7 virkedager fra ankommet prøvemottak. Implementeringen av screeningen skal ikke gå ut over andre pasienter med behov for undersøkelser og behandling, og prøver uten indikasjon for spesiell hastegrad kan følge vanlige rutiner i avdelingene. Dette er også beskrevet i veileder for patologi i Tarmscreeningprogrammet.

Alle patologiavdelingene må rapportere antall mottatte prøver fra hver koloskopi, og i svarrapporten må det være angitt en diagnose av polyppene for hver av prøvene. Fordeling av type lesjoner (f.eks. adenomer og sagtakkete polypper) ved screeningen monitoreres. Dersom man finner at det er store variasjoner i rapporteringen mellom de ulike laboratoriene vil man kunne vurdere om man skal sette i gang tiltak for å finne årsaken til dette.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.7.1 Polypper til histologi	Andel av polypper som er fjernet endoskopisk som er sendt til histologisk undersøkelse	≥95%
4.7.2 Ikke-vurderbare prøver	Andel av vevsprøver som er sendt inn og som ikke har latt seg vurdere	Monitoreres
4.7.3 Svartider for cancersuspekte lesjoner	Andel vevsprøver hvor det er mistanke om kreft som er besvart innen 7 virkedager	≥80%
4.7.4 Svartider screeningprøver	Andel screeningprøver som er besvart innen 21 virkedager	≥80%
4.7.5 Lesjonstype	Fordeling av type histologiske diagnoser for alle mottatte vevsprøver	Monitoreres
4.7.6 Utestående histologisvar	Andel koloskopier med utestående histologisvar 180 dager etter koloskopidato.	Monitoreres
Ansvarlig	Skopør, patolog, helseforetak, Kreftregisteret
Datakilde	Koloskopirapport, patologirapport
Kommentar	Utregning: 4.7.1 Polypper til histologi Teller: Antall polypper som er fjernet endoskopisk og som er sendt til histologisk undersøkelse Nevner: Antall polypper som er fjernet endoskopisk 4.7.2 Ikke-vurderbare prøver Teller: Antall vevsprøver som ikke har latt seg vurdere Nevner: Antall vevsprøver som er sendt inn 4.7.3 Svartider for cancersuspekte lesjoner Teller: Antall vevsprøver hvor det er mistanke om kreft som er besvart innen 7 virkedager Nevner: Antall vevsprøver hvor det er mistanke om kreft som er sendt inn 4.7.4 Svartider screeningprøver Teller: Antall vevsprøver som er sendt inn som er besvart innen 21 dager Nevner: Antall screeningprøver som er sendt inn 4.7.5 Lesjonstype Teller: Antall av ulike histologiske diagnoser Nevner: Totalt antall vevsprøver til histologi 4.7.6 Utestående patologisvar Teller: Antall koloskopirapporter med vevsprøve sendt til patolog, hvor det ikke er kommet svarrapport fra patolog til Kreftregisteret innen 180 dager Nevner: Antall koloskopirapporter med vevsprøve sendt til patolog Monitoreres per senter/patologilab. 4.7.1 monitoreres i tillegg per skopør.

Sedasjon og analgesi

I Norge gjennomføres koloskopi i hovedsak uten rutinemessig sedasjon av pasientene, i motsetning til i mange andre land. Resultater fra Gastronet, publisert i 2013, viste store forskjeller mellom sykehusene i andel pasienter som får beroligende og/eller smertestillende medikamenter i forbindelse med koloskopi og i hvilken type medikament som blir gitt.²⁰ I Tarmscreeningprogrammet skal andel koloskopier hvor det gis sedasjon og/eller analgesi monitoreres.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.8.1 Sedasjon/analgesi	Andel koloskopier hvor det gis sedativa/analgetika	Monitoreres
Ansvarlig	Skopør og helseforetaket
Datakilde	Koloskopirapport
Kommentar	Utregning: Teller: Antall koloskopier hvor det gis sedativa/analgetika Nevner: Antall koloskopier Ekskluderte undersøkelser: Ingen Monitoreres per senter og per kjønn og aldersgrupper.

Smerter

Pasientenes opplevelse av smerter og ubehag ved koloskopi varierer. Smerteopplevelsen er blant annet avhengig av skopørens teknikk og systematisk, strukturert opplæring med fokus på god teknikk er derfor viktig.

Kontinuerlig monitorering av pasientrapportert smerteopplevelse er anbefalt i ESGEs retningslinjer.² Screeningdeltagernes opplevelse blir hentet inn ved hjelp at et spørreskjema dagen etter undersøkelsen (PROM dag 1-skjema) hvor smerte angis av deltager på en 4-punkt skala som: ingen, litt, moderat eller svært smertefull undersøkelse. I Tarmscreeningprogrammet overvåkes andel som besvarer skjema og andel som rapporterer om sterke smerter ved koloskopi. Innhenting av PROM i Tarmscreeningprogrammet er detaljert beskrevet i kapittel 16.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.9.1 Deltager-rapportert tilbakemelding	Andel koloskopier der deltagerne besvarer tilbakemeldingsskjema om opplevelsen av koloskopiundersøkelsen dagen etter koloskopi	≥ 70%
4.9.2 Deltager-rapportert smerte	Andel koloskopier der deltagerne rapporterer om sterk smerte ved koloskopi	< 10%
4.9.3 Andel koloskopier hvor pasient fikk tilsendt spørreskjema om smerter og opplevelse (dag 1-skjema)	Ved forsinket innsendelse av koloskopirapport eller ved tekniske utfordringer kan det hende at skjema ikke blir sent til pasient	Monitoreres
Ansvarlig	Skopør, Kreftregisteret, Helse Midt-Norge IKT
Datakilde	PROM, koloskopirapport
Kommentar	Utregning: 4.9.1 Deltagerrapportert tilbakemelding Teller: Antall koloskopier med tilbakemelding fra deltagerne Nevner: Antall koloskopier der deltager ble invitert til å besvare skjema 4.9.2 Pasientrapportert smerte Smerte måles på 4-pkt skala: Ingen, litt, moderat eller sterk smerte. Teller: Antall koloskopier med angitt sterke smerter Nevner: Antall koloskopier med tilbakemelding fra deltagerne. 4.9.3 Andel koloskopier hvor pasient fikk tilsendt spørreskjema om smerter og opplevelse Teller: Antall koloskopirapporter som førte til utsending av spørreskjema Nevner: Antall koloskopier rapportert til Kreftregisteret Monitoreres per senter og skopør samt per kjønn og aldersgrupper.

Komplikasjoner

Komplikasjoner er betydelig underrapportert og mer enn halvparten inntrer først etter at pasienten har forlatt skopisenteret.¹⁷ Dette gjelder også alvorlige komplikasjoner.¹⁸ I en systematisk oversikt som US Preventive Services Taskforce utførte i 2016, var risikoen for alvorlige blødninger (major bleedings) 8 av 10 000 koloskopier og risikoen for perforasjoner 4 av 10 000 koloskopier.¹⁹ 36% av perforasjoner og 96% av alvorlige blødninger var relatert til polyppektomi. Derfor vil risikoen for alvorlige komplikasjoner ved koloskopi være større hos deltagere med positiv iFOBT enn hvis koloskopi hadde vært den primære screeningmetoden. Umiddelbare komplikasjoner (som oppstår mens deltageren er på screeningsenteret) skal registreres i pasientjournalen og meldes til Kreftregisteret. Pasienttilbakemeldinger 30 dager etter koloskopi om mulige komplikasjoner innhentes (kapittel 16 -PROM). I tillegg monitoreres 30-dagers mortalitet ved sammenstilling med Folkeregisteret.

Kreftregisteret kan inneholde helseopplysninger om tidspunkt for død, i tråd med Kreftregisterforskriften §10-1. I tilfeller hvor død inntreffer innen 30 dager etter koloskopi, vil Kreftregisteret kunne tilgjengeliggjøre denne opplysningen til skopør til bruk for egen læring, og til helseforetakets ledelse til kvalitetssikringsformål (Helsepersonelloven §29c og 26).

Rapportering av komplikasjoner som oppstår før pasienten forlater sykehuset og pasientrapporterte komplikasjoner etter 30 dager vil til sammen ikke gi et tilstrekkelig bilde av forekomst av komplikasjoner til koloskopi i Tarmscreeningprogrammet. Det bør derfor i tillegg gjøres kvalitetssikringsprosjekter for å kvalitetssikre deltagerrapporterte komplikasjoner samt kvantifisere andelen av komplikasjoner som ikke fanges opp, for å kunne si noe om den reelle komplikasjonsraten i Tarmscreeningprogrammet.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.10.1 Deltagerrapportert tilbakemelding etter 30 dager	Andel deltagere som besvarer spørreskjema etter 30 dager om komplikasjoner.	≥ 70%
4.10.2 Deltagerrapporterte komplikasjoner	Andel koloskopier med komplikasjoner under og innen 30 dager etter koloskopi, rapportert av deltager	Monitoreres
4.10.3 Andel koloskopier hvor pasient fikk tilsendt spørreskjema om komplikasjoner (dag 30-skjema)	Ved forsinket innsendelse av koloskopirapport eller ved tekniske utfordringer kan det hende at skjema ikke blir sent til pasient	Monitoreres
4.10.4 Skopørrapporterte komplikasjoner	Andel koloskopier med komplikasjoner registrert av skopør	Monitoreres
4.10.5 Alvorlige komplikasjoner	Andel koloskopier med alvorlig komplikasjon (skopør- og/eller deltagerrapporterte) under eller inntil 30 dager etter koloskopi	Monitoreres
4.10.6 30-dagers mortalitet	Andel koloskopier hvor deltageren har dødd i løpet av 30 dager etter koloskopi.	Monitoreres
Ansvarlig	Skopør, helseforetak, Helse Midt-Norge IKT og Kreftregisteret
Datakilde	PROM, koloskopirapport, Folkeregisteret
Kommentar	Utregning: 4.10.1 Deltagerrapportert tilbakemelding etter 30 dager om komplikasjoner Teller: Antall koloskopier hvor deltageren har besvart spørreskjema etter 30 dager Nevner: Antall koloskopier der deltager ble invitert til å besvare skjema 4.10.2 Deltagerrapporterte komplikasjoner: Teller: Antall koloskopier hvor deltager rapporterer komplikasjoner under eller innen 30 dager etter koloskopien Nevner: Antall koloskopier der deltager ble invitert til å besvare skjema 4.10.3 Andel koloskopier hvor pasient fikk tilsendt spørreskjema om komplikasjoner Teller: Antall koloskopirapporter som førte til utsending av spørreskjema Nevner: Antall koloskopier rapportert til Kreftregisteret 4.10.4 Skopørrapporterte komplikasjoner Teller: Antall koloskopier hvor skopør har meldt om komplikasjon Nevner: Antall koloskopier 4.10.5 Alvorlige komplikasjoner Teller: antall koloskopier med alvorlig komplikasjon* rapportert av skopør eller deltager Nevner: Antall koloskopier 4.10.6 30-dagers mortalitet Teller: Antall koloskopier hvor pasienten har dødd i løpet av 30 dager etter koloskopien. Nevner: Antall koloskopier *med alvorlig komplikasjon menes komplikasjon under eller inntil 30 dager etter koloskopi som har resultert i innleggelse, re-skopi, blodoverføring, kirurgi eller død. Monitoreres per senter

Polyppfri kolon (clean colon)

Polyppfri kolon angis av skopør dersom alle påviste lesjoner er fjernet (med mindre de er små og antatt hyperplastiske i rektum) og cøkum er nådd med BBPS 2 eller 3 per segment på minst én skopi.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.11.1 Polyppfri kolon	Andel deltagere hvor polyppfri kolon er oppnådd	Monitoreres
4.11.2 Behov for flere koloskopier	Andel deltagere hvor det utføres mer enn én koloskopi	Monitoreres
4.11.3 Andel uferdige koloskopiløp	Andel av deltagere med koloskopiundersøkelser uten polyppfri kolon, hvor det mangler rapport fra oppfølgende koloskopi innen 6 mnd.	Monitoreres
Ansvar	Helseforetaket
Datakilde	Koloskopirapport
Kommentar	Utregning: 4.11.1 Andel deltagere hvor polyppfri kolon er oppnådd Teller: Antall deltagere hvor polyppfri kolon er oppnådd Nevner: Totalt antall deltagere som er undersøkt med koloskopi 4.11.2 Andel deltagere hvor det utføres mer enn én koloskopi Teller: Antall deltagere med mer enn én koloskopi Nevner: Totalt antall deltagere som er undersøkt med koloskopi 4.11.3 Andel uferdige koloskopiløp Teller: Antall deltagere med koloskopiundersøkelser uten polyppfri kolon, hvor det mangler rapport fra oppfølgende koloskopi innen 6 måneder Nevner: Antall deltagere med koloskopier uten polyppfri kolon Monitoreres per senter, kjønn og aldersgrupper.

Skopør-identifikasjon

Det er variasjon i kvalitet på utførte koloskopier mellom skopører. Det er derfor behov for å måle kvalitetsindikatorer på skopørnivå. Dette gjelder blant annet for kvalitetsindikatorer som cøkum intubasjonsrate, adenom deteksjonsrate og smerte. Helseforetakene melder inn til Kreftregisteret hvilken skopør som har utført den enkelte undersøkelse. Helsepersonell har rett til å reservere seg mot permanent lagring i Kreftregisteret av denne opplysningen, se nærmere om dette i kapittel 13.

Prekvalifisering

Skopører bør også oppfylle gitte kvalitetskrav før de kan utføre koloskopi i Tarmscreeningprogrammet. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 9. Det er helseforetaket (ved linjeleder) som har ansvaret for å sørge for at skopørene oppfyller de gjeldende kravene. Hvorvidt en skopør har oppfylt prekvalifiseringskravene meldes til Kreftregisteret fra leder. Kreftregisteret overvåker andelen av koloskopiene i screeningprogrammet som er utført av skopør som helseforetaket har meldt inn at oppfyller prekvalifiseringskravene.

Indikator	Beskrivelse	Mål
4.12.1 Koloskopi utført av prekvalifisert skopør	Andel koloskopier utført av skopør som helseforetaket har meldt inn som prekvalifisert	100%
Ansvar	Helseforetaket
Datakilde	Sentral IT-løsning for screeningprogrammet, koloskopirapport
Kommentar	Utregning: Teller: Antall koloskopier utført av skopør som helseforetaket/screeningsenter har meldt inn som prekvalifisert Nevner: Antall koloskopier Monitoreres per senter.

Intervallcancer og post-koloskopi cancer

Tarmkreft oppdaget mellom en negativ iFOBT screening og den neste anbefalte screeningrunden (intervallcancer) eller innen tre år etter en koloskopi hvor det ikke ble funnet malignitet (post-koloskopi cancer) er viktige kvalitetsindikatorer for Tarmscreeningprogrammet. Forekomsten av intervallcancere varierer i studier, men de er ofte mer avanserte ved diagnosetidspunkt sammenliknet med screening-detektert kreft.^24-28

Andelen intervallcancere kan ha sammenheng med egenskapene til svulsten (blødningstendens, lokalisasjon, morfologi osv.) eller testen (grenseverdi, screeningintervall osv.). Det er ikke definert en forventet eller akseptert andel deltakere med intervallcancer, men det er viktig å monitorere forekomsten og lete etter årsaker hvis andelen skulle øke eller variere mellom ulike helseforetak. Risikoen for post-koloskopi cancere kan øke som følge av inadekvat kvalitet på koloskopien. Dette kan omfatte faktorer som utilstrekkelig tarmtømming, manglende cøkumintubasjon og utilstrekkelig deteksjon og fjerning av polypper. I tillegg kan manglende eller inadekvat øke risikoen for post-koloskopi cancer. I en studie som så på forekomsten av post-koloskopi cancer i England fant man , enn utenfor screeningprogrammet.²⁹^,³⁰

Indikator	Beskrivelse	Mål
5.1 Intervallcancer	Tarmkreft diagnostisert etter en negativ iFOBT før neste screeninginvitasjon	Monitoreres
5.2 Post-koloskopi cancer	Tarmkreft diagnostisert mellom 6-36 mnd etter en screeningkoloskopi hvor det ikke ble funnet tarmkreft (iht World Endoscopy Organisation)³¹	Monitoreres
Ansvar	Kreftregisteret
Datakilde	Kreftregisteret
Kommentar	5.1 Intervallcancere: Tilfeller av CRC diagnostisert etter en negativ iFOBT screening før neste screeninginvitasjon 5.2 Post-koloskopi cancere: Tilfeller av CRC diagnostisert mellom 6-36 mnd. etter en koloskopi uten CRC diagnose. Monitoreres per senter

Monitorering av datakvalitet

For å gjøre det mulig å monitorere kvaliteten ved screeningvirksomheten, er det nødvendig å kunne stole på at de data som kommer inn til Kreftregisteret fra helseforetakene og fra andre eksterne parter er korrekte og komplette, og at det sendes inn data om alle screeningundersøkelser. Som eksempel monitoreres andel koloskopi- og patologirapporter som må korrigeres. Av personvernhensyn bør man også hindre at Tarmscreeningprogrammet mottar data som ikke er relatert til tarmscreening.

Screeningprogrammet vil også overvåke databasen til programmet for å avdekke eventuelle ikke-oppdagede feil i egen programvare.

Segnan N, Patnick J, Karsa Lv. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis - First edition2012.
Kaminski MF, Thomas-Gibson S, Bugajski M, et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J 2017;5(3):309-334. DOI: 10.1177/2050640617700014.
International Agency for Research on Cancer 2019. Colorectal Cancer Screening. IARC handbook on cancer prevention. Available at: http://publications.iarc.fr/573.
Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DR, Bratcher LL. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. The American journal of gastroenterology 2002;97(7):1696-700. (In eng). DOI: 10.1111/j.1572-0241.2002.05827.x.
Park DI, Kim HJ, Park JH, et al. Factors affecting abdominal pain during colonoscopy. European journal of gastroenterology & hepatology 2007;19(8):695-9. (In eng). DOI: 10.1097/01.meg.0000219097.32811.24.
Lai EJ, Calderwood AH, Doros G, Fix OK, Jacobson BC. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest Endosc 2009;69(3 Pt 2):620-5. DOI: 10.1016/j.gie.2008.05.057.
Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011;140(1):65-72. DOI: 10.1053/j.gastro.2010.09.006.
Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006;355(24):2533-41. (In eng). DOI: 10.1056/NEJMoa055498.
Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. The New England journal of medicine 2010;362(19):1795-803. (In eng). DOI: 10.1056/NEJMoa0907667.
Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014;370(14):1298-306. DOI: 10.1056/NEJMoa1309086.
Kaminski MF, Wieszczy P, Rupinski M, et al. Increased Rate of Adenoma Detection Associates With Reduced Risk of Colorectal Cancer and Death. Gastroenterology 2017;153(1):98-105. (In eng). DOI: 10.1053/j.gastro.2017.04.006.
Lee TJ, Rutter MD, Blanks RG, et al. Colonoscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut 2012;61(7):1050-7. DOI: 10.1136/gutjnl-2011-300651.
Bretthauer M, Kaminski MF, Loberg M, et al. Population-Based Colonoscopy Screening for Colorectal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016;176(7):894-902. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.0960.
Cubiella J, Castells A, Andreu M, et al. Correlation between adenoma detection rate in colonoscopy- and fecal immunochemical testing-based colorectal cancer screening programs. United European Gastroenterol J 2017;5(2):255-260. DOI: 10.1177/2050640616660662.
Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2024;100(3):352-381. (In eng). DOI: 10.1016/j.gie.2024.04.2905.
Efthymiou M, Taylor AC, Desmond PV, Allen PB, Chen RY. Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps. Endoscopy 2011;43(4):312-6. DOI: 10.1055/s-0030-1256086.
Komeda Y, Kashida H, Sakurai T, et al. Removal of diminutive colorectal polyps: A prospective randomized clinical trial between cold snare polypectomy and hot forceps biopsy. World J Gastroenterol 2017;23(2):328-335. (In eng). DOI: 10.3748/wjg.v23.i2.328.
Kuwai T, Yamada T, Toyokawa T, et al. Local recurrence of diminutive colorectal polyps after cold forceps polypectomy with jumbo forceps followed by magnified narrow-band imaging: a multicenter prospective study. Endoscopy 2019;51(3):253-260. (In eng). DOI: 10.1055/a-0833-8548.
Ferlitsch M, Hassan C, Bisschops R, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2024. Endoscopy 2024;56(7):516-545. (In eng). DOI: 10.1055/a-2304-3219.
Holme O, Moritz V, Bretthauer M, et al. [Pain in connection with colonoscopy in Norway]. Tidsskr Nor Laegeforen 2013;133(10):1074-8. DOI: 10.4045/tidsskr.12.1467.
Adler A, Lieberman D, Aminalai A, et al. Data quality of the German screening colonoscopy registry. Endoscopy 2013;45(10):813-8. DOI: 10.1055/s-0033-1344583.
Hoff G, de Lange T, Bretthauer M, et al. Patient-reported adverse events after colonoscopy in Norway. Endoscopy 2017. DOI: 10.1055/s-0043-105265.
Lin JS, Piper MA, Perdue LA, et al. Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016;315(23):2576-94. DOI: 10.1001/jama.2016.3332.
Digby J, Fraser CG, Carey FA, Lang J, Stanners G, Steele RJ. Interval cancers using a quantitative faecal immunochemical test (FIT) for haemoglobin when colonoscopy capacity is limited. J Med Screen 2016;23(3):130-4. (In eng). DOI: 10.1177/0969141315609634.
Garcia M, Domènech X, Vidal C, et al. Interval cancers in a population-based screening program for colorectal cancer in catalonia, Spain. Gastroenterol Res Pract 2015;2015:672410. (In eng). DOI: 10.1155/2015/672410.
Portillo I, Arana-Arri E, Idigoras I, et al. Colorectal and interval cancers of the Colorectal Cancer Screening Program in the Basque Country (Spain). World J Gastroenterol 2017;23(15):2731-2742. (In eng). DOI: 10.3748/wjg.v23.i15.2731.
van der Vlugt M, Grobbee EJ, Bossuyt PMM, et al. Interval Colorectal Cancer Incidence Among Subjects Undergoing Multiple Rounds of Fecal Immunochemical Testing. Gastroenterology 2017;153(2):439-447.e2. (In eng). DOI: 10.1053/j.gastro.2017.05.004.
Zorzi M, Fedato C, Grazzini G, et al. High sensitivity of five colorectal screening programmes with faecal immunochemical test in the Veneto Region, Italy. Gut 2011;60(7):944-9. (In eng). DOI: 10.1136/gut.2010.223982.
Burr NE, Derbyshire E, Taylor J, et al. Variation in post-colonoscopy colorectal cancer across colonoscopy providers in English National Health Service: population based cohort study. BMJ (Clinical research ed) 2019;367:l6090. (In eng). DOI: 10.1136/bmj.l6090.
Anderson R, Burr NE, Valori R. Causes of Post-Colonoscopy Colorectal Cancers Based on World Endoscopy Organization System of Analysis. Gastroenterology 2020;158(5):1287-1299.e2. (In eng). DOI: 10.1053/j.gastro.2019.12.031.
Rutter MD, Beintaris I, Valori R, et al. World Endoscopy Organization Consensus Statements on Post-Colonoscopy and Post-Imaging Colorectal Cancer. Gastroenterology 2018;155(3):909-925.e3. (In eng). DOI: 10.1053/j.gastro.2018.05.038.