1. Bakgrunn: Tarmkreft og screening

Demografi, risikofaktorer og etiologi

Kreft i tykk- og endetarm er den nest hyppigste kreftformen i Norge for begge kjønn. Omtrent 5000 diagnostiseres med tarmkreft i Norge hvert år, og om lag 1500 dør årlig av sykdommen.¹ Tarmkreft er assosiert med vestlige levevaner, og kjente risikofaktorer er blant annet fiberfattig kost, bearbeidet kjøtt og en stillesittende hverdag.² Man regner med at arvelige forhold kan forklare om lag 15% av tilfellene. De siste 50 årene har antall tilfeller av tarmkreft nesten tredoblet seg i Norge, en utvikling som er annerledes enn i våre naboland, uten at man kjenner årsaken til denne forskjellen (figur 1).

Det er litt flere menn enn kvinner som får tarmkreft (figur 2). Median alder ved diagnose er om lag 72 år.

Tarmkreft utvikler seg fra polypper med potensiale til å utvikle seg til kreft; adenomer eller sagtakkete polypper. Denne prosessen kan ta mange år og er bakgrunnen for at noen metoder for tarmscreening kan redusere forekomsten av tarmkreft ved å påvise polyppene slik at de kan fjernes før de blir ondartede. Om lag 2/3 av krefttilfellene finnes i den distale del av tarmen (rektum og sigmoid).

Prognosen ved tarmkreft er, som andre kreftsykdommer, nært knyttet til stadium (sykdomsutbredelse) ved diagnose³. I Norge er relativ 5-års overlevelse ved stadium I over 95%, mens den ved stadium IV er under 25%.¹

Screening

Screening er undersøkelse av friske mennesker uten symptomer på den sykdommen det screenes for. På norsk kalles screening ofte «masseundersøkelse». Tarmkreft egner seg godt for screening vurdert ut ifra Helsedirektoratets kriterier for screening, som er basert på Verdens Helseorganisasjons 10 kriterier fra 1968.⁴

Prinsipielt kan screening redusere sykdomsspesifikk død via to mekanismer; ved tidlig deteksjon (og behandling) og ved forebygging. Tidlig deteksjon innebærer å oppdage sykdommen i tidlig stadium, før den har metastasert. Da blir behandlingen mindre omfattende og sjansen for å overleve blir større. Ved forebygging reduseres dødelighet ved insidensreduksjon som følge av fjerning av forstadier til kreft.

Tarmscreening kan fungere via begge disse mekanismene. Screening kan oppdage tarmkreft i et tidlig stadium.  Sykdommen anses også som mulig å forebygge ved å oppdage og fjerne polypper.

Studier om tarmscreening

Det er utført flere store, randomiserte studier på tarmkreftscreening. De eldste studiene benyttet guaiac-basert test for usynlig blod i avføringen (gFOBT). Metaanalyser av disse studiene viste en mortalitetsreduksjon på 14% etter opp til 20 års oppfølging, men ingen reduksjon i insidens.⁵ Screening med sigmoidoskopi er undersøkt i fire store studier med opp til 21 års oppfølging. I disse studiene ble både mortalitet og insidens redusert med om lag 20-30%.^5,6 Funnene ble bekreftet i en samlet analyse (pooled analysis) av alle fire studiene med 15 års oppfølging.⁷ En metaanalyse viste også en liten reduksjon i total dødelighet med sigmoidoskopi som screeningmetode.⁸

Foreløpig finnes det bare én randomisert studie som har publisert langtidsdata på koloskopiscreening (NordICC) sammenlignet med ingen screening.⁹ Studien har vist en om lag 20% reduksjon i tarmkreftinsidens, men ingen signifikant reduksjon i tarmkreftrelatert mortalitet etter 10 års oppfølging. Det er nylig publisert langtidsresultater fra den første studien som sammenligner iFOBT med koloskopiscreening. De fant ikke at den ene screeningmetoden var mer effektiv enn den andre.¹⁰

Screeningmetoder

Det eksisterer en rekke metoder for screening for tarmkreft, men koloskopi og immunkjemisk påvisning av usynlig blod i avføringen (iFOBT) er de to metodene som er mest utbredt. Årsaken til at iFOBT og koloskopi har vunnet fram som de dominerende screeningverktøyene, er ekstrapolering av resultatene fra hhv. gFOBT- og sigmoidoskopiscreening-studiene. iFOBT med lav grenseverdi for positiv test er mer sensitiv enn gFOBT brukt i disse studiene og derfor ansett som en bedre screeningmetode. Ved koloskopi undersøkes hele tykktarmen, mens nederste halvdel av tarmen undersøkes ved sigmoidoskopi. Det er derfor mulig å oppdage flere krefttilfeller og polypper ved koloskopi sammenlignet med sigmoidoskopi.

EU-rådet anbefaler i sin nyeste oppdatering iFOBT som primær screeningtest.¹¹

Ulemper ved screening

Tarmscreening innebærer en liten risiko for komplikasjoner, der blødning og perforasjon etter koloskopi er de vanligste alvorlige hendelsene med en forekomst på 1-7 per 1000 undersøkelser.^12,13  Noen kan få økt angst i forbindelse med screeningen og når man eventuelt venter på prøvesvar og oppfølging, men dette er som regel forbigående. En norsk studie viste ingen vedvarende effekt på mental helse i forbindelse med screening.¹⁴ Det er heller ikke vist at screening påvirker deltakernes levevaner i særlig grad.¹⁵

All screening innebærer risiko for overbehandling. For tarmscreening gjelder dette i særlig grad behandling av polypper. Kun et fåtall av polyppene i tarmen vil utvikle seg til kreft dersom de ikke blir fjernet. Fordi man ikke kan forutsi hvilke polypper som vil utvikle seg til kreft, fjernes imidlertid alle polypper man oppdager ved koloskopi (med unntak av små hyperplastiske polypper i rektum). Et stort flertall av polyppfjerningene er overbehandling; forekomsten av polypper er langt høyere enn kreftforekomsten. Man har ikke gode tall for overbehandling når det gjelder funn av tarmkreft ved screening. Noen som får påvist tarmkreft, vil få behandling for en sykdom som ikke ville gitt plager i løpet av levetiden.

Tarmscreening i Norge

Det er utført flere viktige studier på tarmscreening i Norge i perioden fra 1980 frem til i dag. Telemark Polyp Study fra 1983 var den første studien i verden som viste at sigmoidoskopi-screening kunne redusere insidens av tarmkreft.¹⁶ NORCCAP-studien (1999-2001) bekreftet at sigmoidoskopi var effektivt hos menn, men man fant ingen reduksjon i mortalitet hos kvinner.¹⁷ Den norske delen av NordICC-studien ble gjennomført i Agder ved Sørlandet sykehus mellom 2012 og 2014 og sammenlignet primær koloskopiscreening med ingen screening.⁹

I 2012 ble det initiert en randomisert kontrollert studie der sigmoidoskopi ble sammenlignet med iFOBT som et pilotprosjekt for å forberede et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft.¹⁸ Sigmoidoskopiene og oppfølgende koloskopier etter positiv primær screeningtest ble utført ved Sykehuset Østfold og Vestre Viken Helseforetak ved sykehusene i Moss og Bærum. Kreftregisteret var forskningsansvarlig institusjon. I alt ble over 140 000 personer randomisert. De siste koloskopiene ble gjennomført i 2024.

Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten drøftet nasjonal tarmkreftscreening i et møte 22.9.2016, og anbefalte under visse forutsetninger at det innføres et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft i Norge.¹⁹ Som oppfølging av anbefalingen i Nasjonalt råd, og i samråd med Helse- og omsorgsdepartementet, etablerte Helsedirektoratet en styringsgruppe og en prosjektgruppe med aktuelle aktører, som skulle bistå direktoratet i å utarbeide en plan for et nasjonalt screeningprogram. Det ble utarbeidet en rapport fra Helsedirektoratet «Nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft - status og anbefalinger» (2017) som anbefalte innføring av et nasjonalt screeningprogram.²⁰ Denne ble overlevert Helse- og omsorgsdepartementet 1. juli 2017. Politisk ble anbefalingen fulgt opp med bevilging av midler til planlegging av screeningprogrammet på Statsbudsjettet for 2018. Det nasjonale Tarmscreeningprogrammet ble rullet ut fra 2022 og var landsdekkende fra 2024.