10. Endoskopiskolen

Hovedmål

Endoskopiskolens hovedmålsetting er å sikre høy kvalitet på endoskopiske undersøkelser ved at anerkjente pedagogiske metoder for supervisjon og vurdering benyttes i utdanningen av leger og sykepleiere ved alle norske sykehus som utfører endoskopiske prosedyrer.

Organisering og oppgaver

Endoskopiskolen administreres som del av Tarmscreeningprogrammet ved Kreftregisteret, FHI. Endoskopiskolens sekretariat består av en leder og en koordinator som er ansatt i Kreftregisteret. Sekretariatet har ansvar for koordinering av kursplan, kursledere og deltagere, og drift av nettsiden endoskopiskolen.no i samarbeid med ressurspersoner på Kreftregisteret. Sekretariatet følger videre opp kursledere- og deltagere, og har ansvar for oppdatering av kursmateriell, regnskap, arbeidsavtaler, årsrapporter og evalueringsskjemaer. Endoskopiskolen rapporterer følgende til programmet: Årsrapport, regnskap, årsplan og budsjett.

Endoskopiskolens pedagogikk

Supervisjon foregår i helseforetakene hver dag og er en obligatorisk læringsaktivitet i norske sykehus (1).

Supervisjon er en læringsaktivitet som skjer fortløpende, er klinikknær, tilbakemeldingene skjer umiddelbart og ofte vil det være andre til stede, f.eks. pasienter eller annet helsepersonell. Supervisjon er mer effektiv hvis den gjøres strukturert (2).

I boken «Surgeons as Educators» er det beskrevet trinn for trinn hvordan man kan utvikle et supervisjonsprogram innen sitt fagområde (3). De pedagogiske prinsippene som brukes i supervisjon av endoskopiske prosedyrer er summarisk beskrevet i artikkelen til McKenzie (4). Det handler først om å gjøre eksperter til pedagoger. Eksperter har ofte en internalisert kunnskap og kan ikke alltid sette ord på hva de gjør. For å være pedagog må man ha en «bevisst kompetanse» på ferdigheten som skal læres bort, og for å utvikle dette må prosedyren analyseres og man må forstå hva man gjør og hvorfor (5).

Struktur i supervisjonsøkter er viktig for læringsutbyttet og for at pasientsikkerheten blir ivaretatt under opplæring.

Rammeverk for supervisjon

Endoskopiskolens rammeverk for supervisjon består av en forberedelsesfase, gjennomføringsfase, avslutningsfase og videre oppfølgning (se tabell 1).

I forberedelsesfasen er målsettingen at supervisør og elev blir trygge på hverandre, enige om læringsmålet og at det defineres en felles agenda. SMART er et akronym for egenskapene et godt læringsmål ved supervisjon bør ha og står for S-Spesifikt, M-Målbart, A- Oppnåelig (Achievable), R-Relevant og T-Til rett tid. For å sørge for at pasientsikkerheten er ivaretatt under opplæring må det defineres kjøreregler for økten. Ekstern ramme handler om blant annet tilrettelegging fra arbeidsgiver med avsatt tid, romoppsett og håndtering av andre personer som er til stede under supervisjonsøkten.

I gjennomføringsfasen må supervisøren gjøre gode observasjoner, intervensjoner og ivareta eleven slik at man unngår kognitiv overbelastning og situasjoner der man setter pasient i fare.

I avslutningsfasen er målsettingen å forsterke læringseffekten ved å skape refleksjon hos eleven. Dette gjøres ved å stille åpne spørsmål, og benytte teknikker med «spesifikk ros» og «spørrende ris». Spesifikk ros har effekt på læringsutbyttet (6) fordi det gir eleven opplevelsen av at instruktøren har sett hva eleven får til og vil eleven vel. Dette gir grunnlag for «spørrende ris», der supervisor sin rolle er å få eleven til å reflektere om gjennomføringen, diskutere utfordringer og få hjelp til å bygge videre på sin egen kunnskap og nå definerte kompetansemål (7). Det er eleven selv som formulerer sin «take home message» som er én eller to ting de tar med seg fra læringsøkten.

Den siste fasen med «Videre oppfølgning» har som målsetting å konkretisere videre utviklingsplan, men like viktig er det å skape likeverd i relasjonen mellom supervisor og elev ved at det åpnes for at elev kan gi tilbakemelding til supervisør. 

Kursledere og kurslederutdanning i Endoskopiskolen

Kursledernes arbeid i Endoskopiskolen fra 2014 til 2018 skjedde med støtte fra velvillige arbeidsgivere som ga fri til kurs. Reise og opphold ble dekket av Tarmscreeningpiloten, Kreftregisteret. Fra 2018 er Endoskopiskolen finansiert innenfor rammen av Tarmscreeningprogrammet, og det inngås frikjøpsavtaler mellom Kreftregisteret, FHI og helseforetakene for kurslederne.

De første norske kurslederne ble invitert av daværende leder og fikk opplæring av innleide kursledere fra Storbritannia og Canada og har oversatt og tilpasset kurset til norske forhold.

Da Endoskopiskolen i 2018 ble et nasjonalt prosjekt ble det satset på rekruttering av kursledere fra alle helseregioner. Fra mars 2024 ble Helse Nord som siste region inkludert i staben. Kriteriene for valg av kandidater har vært en kombinasjon av egnethet, kjønn, erfaringsnivå, alder, geografisk tilhørighet og tilgjengelighet. Det har vært viktig å ha et godt samarbeid med lokale ledere og foretak, da det forutsettes at den ansatte er disponibel for Endoskopiskolen i den frikjøpte tiden.

For kursledere ved Endoskopiskolen er det i tillegg til den pedagogiske grunnutdannelsen, krav om kompetanse i å organisere kurs, utvikle kurs, gruppeledelse, simuleringstrening, og utdanne nye kursledere. Prinsippene for utvikling av kurs og scenarier bruker modellen til Simuleringssenteret ved Oslo universitetssykehus (SimOslo). Gruppeledelse baserer seg på en utdyping av «rammeverk for læring» og SimOslo sin anbefalte metode for gruppeledelse og simuleringstrening; Debriefing Assessment in Simulation of Health Care (DASH) (8).

Basert på erfaringene fra de første årene er det laget en kompetanseutviklingsplan for kursledere (tabell 2).

Kurslederutdanningen har 6 nivåer. Antall dager er et estimat for hvor mye tid kurslederutdanningen tar per nivå. Som “junior kursleder” er man fortsatt under supervisjon og får normative vurderinger. Supervisjon av læringsaktivitet og vurdering gjøres av «senior kursleder». Som vist i denne tabellen er det ressurskrevende å utdanne kursledere. For at dette skulle være gjennomførbart er det inngått frikjøpsavtaler med foretakene.

Tabell 2. Kompetansestige for kurslederutdanning i Endoskopiskolen. Internasjonalt brukes betegnelsene «junior faculty» om kursledere under utdanning og «senior faculty» om de som kan avvikle kurs selvstendig og supervisere de som er under utdanning. Vi har oversatt betegnelsene til norsk som hhv «junior kursleder» og «senior kursleder».

Endoskopiskolesentra 

Et endoskopiskolesenter består av en endoskopienhet med audiovisuell (AV)-overføring fra endoskopirom til grupperom og simuleringsfasiliteter med innredede endoskopirom. Det er etablert endoskopiskolesenter i Helse Sør-Øst med klinikknære fasiliteter ved Bærum sykehus, Vestre Viken og Rikshospitalet, OUS. De fleste kursene benytter seg av undervisningslokalene ved SimOslo. I langtidsplanen var det prosjektert med etablering av endoskopiskolesentra i alle helseregioner. Det viste seg imidlertid å være mer ressurskrevende å etablere, lede og drifte skolesentra enn først antatt. På grunn av dette ble planen om sentra i alle regioner avviklet.

Endoskopiskolen har i lang tid også hatt tilbud om desentraliserte kurs som er mindre utstyrsintensivt, lettere å organisere og inkluderer både leger, sykepleiere og kontorpersonell. Endoskopiskolen mener at det er svært nyttig å arrangere desentraliserte kurs, da dette øker sannsynligheten for å lykkes med å innføre nye teknikker og kunnskap. Fra 2023 tester Endoskopiskolen også ut mobilt AV-utstyr som muliggjør en bredere desentralisert kursportefølje. 

Endoskopiskolens kurs  

Endoskopiskolen tilbyr kurs for å imøtekomme det økende behovet for utdanning av koloskopører i forbindelse med innføringen av Tarmscreeningprogrammet, samt for å bidra til å heve kvaliteten på undersøkelsene og prosedyrene som gjennomføres i forbindelse med screeningprogrammet. Endoskopiskolen holder kurs for å heve kompetansen hos endoskopipersonell og utdanner dem til å kunne tilby effektiv utdanning lokalt.  

Koloskopier i screeningprogrammet utføres på eksisterende sykehus og poliklinikker av skopører som også utfører kliniske koloskopier. Det er ikke planlagt å utdanne egne screeningskopører for Tarmscreeningprogrammet. Derfor vil utdanningen av kompetente skopører til screeningprogrammet bidra til å styrke koloskopikompetansen generelt i Norge.  

Alle Endoskopiskolens kurs legger vekt på kommunikasjonstrening. Kursene er derfor i hovedsak pasientnære, har større andel øvelser enn teori, og de teoretiske bolkene baserer seg i stor grad på miniforelesninger og refleksjon i grupper.

Det er etablert flere kurs med ulike delmålsettinger for å sikre høy endoskopikvalitet ved alle norske sykehus, kursporteføljen er under kontinuerlig utvikling: 

Koloskopiteknikk-kurs

Målgruppen er erfarne skopører. Kurset har som målsetting å gi koloskopørene bevisst kompetanse på egne ferdigheter og et verktøy for å vurdere og forbedre egen teknikk og prestasjoner. Kurset varer én dag. Koloskopiteknikk-kurset er klinikknært og foregår i poliklinikk med tilrettelegging av pasientlister og ved behov lokaler. 

Koloskopiteknikk-kurset tilbys i 3 formater: 

1. Koloskopiteknikk-kurs holdes som en del av koloskopiinstruktørkurset ved Rikshospitalet og Bærum sykehus.  
2. På forespørsel tilbys kurset lokalt ved helseforetak. Det avvikles da i samarbeid med leger og sykepleiere på sykehuset der kurset holdes.  
3. På forespørsel tilbyr Endoskopiskolen fra høsten 2022 individualiserte koloskopiteknikk-kurs egnet for skopører som ønsker å forbedre sin prestasjon. Kurset gjennomføres ved en av kursledernes lokale poliklinikker, hvor deltageren tilbys én til én instruksjon og veiledning, med en av Endoskopiskolens kursledere.    

Koloskopiinstruktørkurs (KIK)

Målgruppen er erfarne skopører med gode ferdigheter i koloskopi. Målsettingen med kurset er å gi koloskopørene pedagogisk kompetanse i supervisjon og trene på hvordan man kan drifte supervisjonsaktiviteter i egen klinikk.  Kurset varer tre dager, der første dag er koloskopiteknikk-kurs, andre dag er om supervisjonspedagogikk og trening på supervisjonsrollen på modeller, og tredje dag er ferdighetstrening i supervisjon. Dag 1 og 3 avvikles på et av endoskopiskolesentrene og dag 2 på SimOslo.

Tren endoskopiteamet – Polyppkurs (TET Polyppkurs)

Målgruppen er leger og sykepleiere med erfaring i polyppektomi. Hovedmålsettingen for kurset er å gi kunnskap om kvalitetskrav som stilles til håndtering av polypper i endoskopienhetene i Tarmscreeningprogrammet. Kurset har et fremtredende fokus på teamarbeid. Kurset varer to dager og avvikles på SimOslo. For å være kursleder på TET Polyppkurset må man i tillegg til de tidligere nevnte kravene til kursledere være ekspert på polypper. Denne kompetansen er bygget opp gjennom hospitering på tilsvarende kurs i andre land, samarbeid med kollegaer nasjonalt og internasjonalt.

Hands on Polyppektomikurs (HoP) 

I 2023 startet arbeid med å utvikle et hands on polyppektomikurs som ble vellykket pilotert i 2024.  Kurset har fokus på polyppektomiteknikk og bygger videre på koloskopiteknikk-kurset som gjennomføres desentralisert. Polyppektomikurset vil etter planen tilbys regelmessig.

Etablering av ferdighetstreningssenter for avansert polyppfjerning

Innføring av Tarmscreeningprogrammet har medført en økning i antall store og avanserte polypper som påvises ved koloskopi. Etter en positiv avføringsprøve i Tarmscreeningprogrammet blir det funnet polypper over 20 mm i nesten 10% av koloskopiene. Disse har en økt risiko for å inneholde eller utvikle kreft og derfor stilles det større krav til metoden for fjerning. Optimal behandling av avanserte polypper har betydning for effekten av screeningtilbudet. Det er derfor behov for å etablere et høykvalitetstilbud for endoskopisk fjerning av disse. Målet er å redusere unødvendig kirurgi for benigne polypper (overbehandling) og inadekvat endoskopisk polyppektomi av polypper med tidlig kreft (underbehandling).

Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) er en teknikk som er egnet for fjerning av avanserte polypper og å etablere ESD teknikken på strategiske sykehus i Norge er hensiktsmessig. Fordi ESD er en teknisk krevende reseksjonsteknikk med økt risiko for komplikasjoner er det nødvendig å etablere et strukturert opplæringsprogram med omfattende trening. Det er behov for å legge til rette for supervisert trening på dyremodeller og hospitering ved ESD-sentre før man begynner med veiledet opplæring på pasienter.

Endoskopiskolen har besluttet å etablere et nasjonalt treningssenter for ferdighetstrening på dyremodeller i lokaler ved SimOslo med instruktører fra regionen. Senteret vil etter planen være i drift fra våren 2025.

Kurskapasitet

Koloskopiteknikk-kurs

Koloskopiteknikk-kurs tilbys som del av KIK. Endoskopiskolen tilbyr også på forespørsel individualiserte koloskopiteknikk-kurs ved kursledernes lokale poliklinikker eller desentralisert lokalt.

KIK

Det er en vedvarende etterspørsel etter dette kurset og det planlegges for 3-5 kurs per år (15-30 deltagere årlig).

TET Polyppkurs

Dette kurset avvikles 4-12 ganger per år avhengig av behov. Det er kapasitet til 18 deltagere per kurs (leger og sykepleiere).

Hands on Polyppektomikurs (HoP)     

Planlegges avviklet desentralisert 2-4 ganger årlig med 4-8 deltagere.

Treningssenter for avansert polyppektomi

Det planlegges med regelmessig trening ved senteret for utvalgte deltagere fra hele landet, med kombinert hospitering ved etablerte ESD-sentra på Østlandet og trening på dyremodell. Kapasitet for trening av 8-10 skopører årlig.

Kurslederutdanningen

Endoskopiskolen har kapasitet til å utdanne 1-2 kursledere over 2 år. Med dagens kursprogram bør det rekrutteres 1 til 2 nye kursledere per år for å kompensere for frafall.

Fremtidige oppdrag og vurdering av ressursbruk

Det er aktuelt å utvikle nye kursmoduler. Estimert ressursbruk for å utvikle et kurs av 2 dagers varighet er 16 arbeidsuker. Dette regnestykket baserer seg på at 2 senior kursledere, den ene som hovedansvarlig, utvikler kurset og bruker Endoskopiskolens kursledere for pilotering.

Regnestykke: 1 uke på å delta på tilsvarende kurs internasjonalt, 2 uker for å kvalitetssikre egen kompetanse og forankre kurset i eget fagmiljø, 2 uker på å utvikle bevisst kompetanse (mer hvis det ikke finnes internasjonale maler for prosedyren fra tidligere). 1 uke for pilotering av program med Endoskopiskolens kursledere som deltagere, 1 uke for første kursgjennomføring og evaluering, 1 uke for revisjon av generalprøve. Totalt 8 uker per kursleder.

Evaluering og kvalitetssikring av kursene

Hovedmålet med systematisk opplæring er å fremme god koloskopikvalitet, det vil si å nå kvalitetsmålene for Tarmscreeningprogrammet. For å evaluere koloskopikvalitet benyttes data fra det nasjonale kvalitetsregisteret for endoskopiske prosedyrer (Gastronet). I tillegg finnes det metoder for å evaluere kurs som er under utvikling og vi benytter Kirkpatrick’s 4 nivåer for evaluering av læringsaktiviteter (9). Per i dag foregår det evaluering på 3 nivåer, hhv nivå 1, 2 og 3. Nivå 4-evalueringen er fullført og har påvist vedvarende effekt av Endoskopiskolens kurs (KIK).

Nivå 1: Deltagerens reaksjon. Her bruker vi spørreskjemaer umiddelbart etter kurset for å evaluere deltagerens tilfredshet. Svarene benyttes internt til justering av kursets form og innhold.

Nivå 2: Hva deltageren har lært; endringer i kunnskap, ferdigheter og holdninger. Her er det benyttet evalueringsskjemaer som sendes ut fra 14 dager til 4 uker etter kursslutt. Vi har benyttet selv-evalueringsskjemaer, noe vi vet korrelerer dårlig med objektiv adferdsendring og kunnskapsøkning, men benyttes for å vurdere om kursdeltagerne selv opplever at kurset har vært meningsfylt. Skjemaene har vært gjennom flere revisjoner, men fra 2019 er de uendret, slik at man kan følge med på dette over tid.

Nivå 3: Endring av adferd og anvendelse av det lærte. Den mest egnede metoden for å evaluere effekten på disse nivåene er å snakke med sykehusene som har sendt sine ansatte på kurs. Det er lagt opp til å bruke kvalitativ metode for å evaluere kurset effekt på dette nivået.

Nivå 4a: Endringer i organisasjonen. Endringer i organisasjonen kan evalueres ved bruk av Dossier-data som registreres i forbindelse med utdanningen av leger i spesialisering. Det er utfordrende å få tak i disse dataene, og usikkert om det vil kunne benyttes for evaluering av Endoskopiskolen.

Nivå 4b: Forbedring for pasienter. Det er tett samarbeid med Gastronet for å evaluere kvaliteten på koloskopier utført av kursdeltagere. En publikasjon i Endoscopy fra 2021 viste at pasienter ved sykehus som hadde sendt endoskopører på instruktørkurs opplevde mindre smerter ved koloskopi sammenlignet med sykehus som ikke var representert med kursdeltager. Denne effekten av kursing holdt seg gjennom fem års observasjonstid etter førte deltagelse ved kurset. En tilsvarende vedvarende effekt ble observert for bedring av polyppdeteksjonsrate. (10).

Etiske og juridiske vurderinger 

Evaluering av Endoskopiskolen gjennomføres dels som intern kvalitetsforbedring av helsetjenesten (tarmscreening), dels som selvstendige forskningsprosjekter med etisk forhåndsvurdering fra REK. Nettsiden er oppdatert for å sikre at innholdet tilfredsstiller kravene til informasjon som følger av personopplysningslovgivningen (GDPR). Økonomiske og juridiske forhold i forbindelse med innkjøp av utstyr og inngåelse av kontrakter er ivaretatt av Kreftregisterets administrasjonsavdeling.

Økonomi 

Endoskopiskolen finansieres som en del av oppdraget som ble gitt ifm. etablering av Tarmscreeningprogrammet:

«De regionale helseforetakene skal, under ledelse av Helse Sør-Øst RHF, forberede innføring av Nasjonalt screeningprogram for tarmkreft fra 2019 med utvikling av nytt IT-program, start rekruttering av personell, skopiskole, investeringer i endoskopisentre mv.»

Endoskopiskolen fikk ansvar for budsjett og regnskap fra 2019, og har siden 2020 vært en egen budsjettpost i Tarmscreeningprogrammet.

Utvikling og videre drift

Endoskopiskolens kursportefølje er i kontinuerlig utvikling, og det vil være varig behov for kursing for å opprettholde og forbedre kvaliteten i Tarmscreeningprogrammet. Endoskopiskolen vurderes å være en etablert og integrert del av screeningen.