11. Kolposkopi og utredning av avvikende celleprøver

11.1 Innledning

Helsepersonell som utfører screeningundersøkelser, har meldeplikt til Kreftregisteret, jf. Kreftregisterforskriften kapittel 2, helseregisterloven § 13 og helsepersonelloven § 37. Helseforetakene har ansvar for å sikre at meldeplikten overholdes gjennom tydelige rutiner.  Meldeplikten omfatter innsending av cervical intraepitelia neoplasi (CIN)-behandlingsskjema ved alle utførte kolposkopier og koniseringer. 

I Norge behandles (konisering) årlig om lag 7 000 kvinner med celleforandringer i livmorhalsen. I dag rapporteres kun omtrent 60–70 % av dysplasibehandlingene til Kreftregisteret. Rapportering skjer manuelt via Kreftregisterets Elektroniske Meldetjeneste (KREMT), noe som er tidkrevende for klinikkene. Nasjonal kvalitetssikring omfatter derfor i hovedsak behandlinger. Før det legges til rette for innmelding av alle kolposkopier, anslagsvis 40 000 årlig, er det derfor prioritert å forbedre innsendingen av behandlingsdata. På sikt vil systematisk datafangst fra elektronisk pasientjournal (EPJ) være nødvendig for å sikre komplett registrering av både utredning og behandling.

European Federation for Colposcopy (EFC) har definert seks standarder for kolposkopi som alle behandlingssteder bør oppnå for å sikre høy kvalitet på undersøkelsen (European Federation for Colposcopy, 2020) (Tabell 1). Livmorhalsprogrammet utgir rapport med fokus på minimum fire av disse og tilbyr undervisning til alle som driver med kolposkopi for å oppnå bedre innrapporteringsrutiner og høyere kvalitet i behandlingene. EFC standardene omfatter både dokumentasjon, utførelse av undersøkelse og behandlingsresultater.

Tabell 11.1: Kvalitetsindikatorer

*I Norge er det vanskelig å oppfylle kravet om > 50 kolposkopier ved høygradig celleforandringer på cytologi, fordi forekomsten synker i en HPV-vaksinert og HPV-primærscreenet populasjon. Fremover bør disse kolposkopiene erstattes med kolposkopier ved lavgradige celleforandringer. Målet er fortsatt totalt 100 kolposkopier ved avvikende funn.

EFCs kvalitetsindikatorer er for tiden under revisjon, med mål om å tilpasse indikatorene bedre til klinisk praksis og ny kunnskap. Endringene omfatter blant annet justering av målverdier og innføring av nye indikatorer innen diagnostikk, behandling, og oppfølging. I tillegg er det foreslått økte krav til opplæring og deltakelse i dysplasi multidisiplinære møter (MDT). Oppdaterte anbefalinger vil få betydning for hvordan kvalitet i kolposkopi måles og følges opp nasjonalt. Kvalitetssikring av kolposkopitjenester bør inkludere strukturerte standarder, opplæring, kliniske retningslinjer, MDT-møter og systematisk datainnsamling (Flannelly et al., 2026).

11.2 Betydningen av økt kolposkopikompetanse

Ved kolposkopi avgjøres videre behandlingsstrategi i samråd med pasienten. Livmorhalsprogrammets screeningretningslinjer og kapittel 7 i Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft (Helsedirektoratet, 2025) angir kriterier for henvisning og utførelse av kolposkopi. Anbefalingene er basert på risiko for utvikling eller tilstedeværelse av høygradig dysplasi og kreft. Målet er å minimere kreftutvikling uten å påføre pasienten unødig risiko for bivirkninger eller bidra til unødvendig ressursbruk. Derfor må det i tillegg gjøres en helhetlig klinisk vurdering som tar hensyn til pasientens alder, ønsker (inkludert fertilitet), HPV-status, tidligere screeninghistorikk og annen relevant medisinsk informasjon. Dette er særlig viktig når det vitenskapelige grunnlaget er begrenset. Spesialisering i kolposkopi og innen HPV og utredning av celleforandringer blir stadig mer relevant på grunn av rask reduksjon i forekomst av behandlingstrengende celleforandringer etter innføring av HPV vaksine og på grunn av HPV-testens høye sensitivitet, men begrensede spesifisitet.

Kolposkopi har varierende diagnostisk treffsikkerhet, og kvaliteten avhenger i stor grad av kolposkopistens erfaring. Selv erfarne utøvere kan overse lesjoner (Brown & Tidy, 2019). Dette blir mer utfordrende i HPV-screenede og vaksinerte populasjoner, der forandringer er sjeldnere og oppdages tidligere i sykdomsprosessen (Beecroft et al., 2022). Formålet med kolposkopi er å identifisere høygradige dysplastiske lesjoner, vurdere hvor biopsier bør tas, avgjøre om det er grunnlag for direkte behandling uten forutgående biopsi, og planlegge hvordan behandlingen bør utføres. En høyere Swedescore gir økt sannsynlighet for CIN2+ (Figur 1), med spesifisitet på 93 % ved score ≥8 (Alfonzo et al., 2022). Sensitiviteten for høygradige intraepiteliale forandringer i plateepitel/CIN2+ øker med antall biopsier fra tydelig acetohvite områder. Kolposkopisk kontroll under eksisjon reduserer eksisjonens størrelse og risiko for residiv. 

For å kunne velge riktig behandlingsmetode og sikre god kvalitet i både utredning og behandling, må transformasjonssonen (TZ) identifiseres ved kolposkopi.  TZ er området mellom den opprinnelige og den nye overgangen mellom sylinderepitel og plateepitel (squamo-columnar junction, SCJ). TZ klassifiseres i tre typer: TZ1 (SCJ er fullt synlig), TZ2 (SCJ synlig etter manipulasjon) og TZ3 (SCJ helt eller delvis ikke synlig). For en mer praktisk og detaljert gjennomgang av kolposkopiundersøkelsen, inkludert vurdering av transformasjonssonen, tolkning av kolposkopiske funn, bruk av Swede score, biopsitaking og prinsipper for eksisjonsbehandling, kan artikkelen Kolposkopi med kvalitet: En kort kolposkopiguide av Ameli Tropé være et nyttig supplement. Artikkelen utdyper flere av temaene som omtales i dette kapittelet og kan brukes i både opplæring og klinisk arbeid.

Gjennom flere år har det vært gjort forsøk på å utvikle analyseverktøy ved kolposkopi basert på optiske eller fysiske egenskaper ved lesjoner. Flere produkter finnes på det internasjonale markedet. Bruk av kunstig intelligens i kolposkopi er også undersøkt, men ingen av disse teknologiene er vurdert i Norge.

11.3 Multidisiplinære møter (MDT)

Alle laboratoriene bør gjennomføre faste multidisiplinære møter (MDT) hver måned, men minst fire ganger årlig, der private avtalespesialister, sykehusgynekologer og patologer kan drøfte komplekse saker, for å sikre kvalitet og gode beslutninger. Disse møtene anbefales digitalt via Norsk Helsenett (NHN) for bred deltakelse. Formålet er faglig diskusjon og kollegial rådgivning ved utfordrende kasus, særlig ved mistanke om kjertelepitelforandringer, usikker representativitet av kolposkopien, planlagt eksisjon hos kvinner ≤30 år eller vedvarende avvik etter to eksisjoner. Under MDT bør relevante HPV-resultater, cytologiske og histologiske funn, samt kolposkopiresultater presenteres, helst med bilder der det er mulig. Diskusjoner og konklusjoner skal dokumenteres i pasientjournalen for etterprøvbarhet og kontinuitet, og grunnlag for videre beslutninger.

11.4 Kompetansekrav for kolposkopister og standarder for kolposkopisk praksis

Utredning og behandling bør utføres av gynekologer med kurs og erfaring i kolposkopi. Anbefaling for alle spesialister i fødselshjelp og kvinnesykdommer og gynekologi som utfører kolposkopi, er et tredagers kurs med klinisk veiledning og læringsmål i tråd med Helsedirektoratets anbefalinger (Helsedirektoratet, 2020) eller tilsvarende. Dysplasiansvarlig gynekolog bør være sertifisert kolposkopist (International Federation for Cancer Prevention and Colposcopy [IFCPC]), eller ha betydelig dokumentert mengdetrening og dokumentert faglig oppdatering minst annet hvert år.

Kolposkopi er en spesialisert prosedyre med klare krav, basert på kunnskap om risiko for både over- og underbehandling. For å sikre høy kvalitet anbefales det å styrke tilgangen til gynekologer med kolposkopisk kompetanse og følge EFCs minimumsvolum: >50 kolposkopier årlig ved lavgradige cytologiske funn og >50 ved høygradige funn (se Tabell 1). Samtidig må det tas hensyn til at forekomsten av høygradige celleforandringer som henvises til kolposkopi synker med HPV-vaksinasjon og HPV-primærscreening, noe som reduserer antall kolposkopier henvist på grunn av færre høygradige cytologiske funn. Kravet om >50 kolposkopier ved høygradige funn bør derfor vurderes og erstattes av tilsvarende antall kolposkopier ved lavgradige funn. Det optimale er fortsatt totalt 100 kolposkopier ved avvikende funn.

11.5 Forutsetninger for god kvalitet på kolposkopi

For å sikre forsvarlig kvalitet i utredning og behandling av kvinner med celleforandringer, bør følgende krav oppfylles:

• Dysplasiansvarlig kolposkopist: Enheten skal ha en dysplasiansvarlig gynekolog med sertifisering i kolposkopi, eller omfattende erfaring på feltet. Denne personen har ansvar for at enheten oppfyller kravene til nødvendig teknisk utstyr, kompetanse, og kvalitetssikring.
• Teamorganisering i avdelinger: Arbeidet skal organiseres i team som består av minst én dysplasisykepleier i tillegg til kolposkopist. Teamet skal ha tilgang til nødvendig og kvalitetssikret utstyr for kolposkopi og behandling, og ha klare rutiner og tydelig ansvarsfordeling.
• Krav til helsepersonell som utfører kolposkopi og eksisjonsbehandling (konisering): Den som utreder og behandler celleforandringer skal ha gjennomført kolposkopikurs godkjent av legeforeningen.
• Modelltrening og vedlikehold av ferdigheter: Før selvstendig utførelse av eksisjonsbehandling skal det gjennomføres praktisk trening på modell eller simulator under veiledning. Slik trening bør også inngå regelmessig (minst årlig) i enhetens vedlikehold av ferdigheter og kvalitetssikring.
• Behandling av adenocarcinoma in situ (AIS) og type 3-transformasjonssone: Behandling av AIS bør utføres av et fåtall erfarne behandlere i Norge. Eksisjonsbehandling ved TZ3 skal utføres av erfaren kolposkopist/behandler, fordi vurdering, behandlingsomfang og oppfølging er mer krevende når overgangssonen ikke er fullt synlig.
• Bildedokumentasjon og digital integrasjon: Kolposkopiske funn skal dokumenteres med tydelige bilder av de observerte funnene. Bildene må ha god teknisk kvalitet, inkludert riktig lyssetting og hvitbalanse, og integreres digitalt eller eventuelt scannes i pasientjournalen for kvalitetssikring, klinisk oppfølging, utdanningsformål og MDT. I mindre praksiser kan en tegning av funnene brukes som et alternativ dersom bildedokumentasjon ikke er mulig pga. høye kostnader.
• Kommunikasjon med pasienter: Pasientene skal gis skriftlig informasjon om undersøkelsen og skal alltid gis god tid til å stille spørsmål og få grundige svar fra kolposkopisten eller annet fagpersonell før, under og etter undersøkelsen eller behandlingen.
• Eksisjonsbehandling under kolposkopisk kontroll: Eksisjonsbehandling (konisering) skal utføres under kolposkopisk kontroll for å sikre best mulig resultat. Prosedyren bør om muliggjennomføres med assistanse som også ivaretar og støtter pasienten under inngrepet.
• Registrering og gjennomgang av CIN-skjema: CIN-skjema skal registreres for alle kolposkopier og behandlinger. Resultatene bør gjennomgås internt minst én gang årlig, og eventuelt i dialog med Livmorhalsprogrammet, som grunnlag for kontinuerlig kvalitetsforbedring. I 2026 er det kun realistisk å få registrert behandlinger, men det må legges til rette for datafangst fra journal slik at kolposkopi kan kvalitetssikres både ved utredning og behandling.
• Strukturert journalføring og henvisning: For å sikre komplett registrering i CIN-skjema bør kolposkopiske funn og behandling dokumenteres strukturert i journalen. Dette bør som minimum omfatte TZ, kolposkopisk vurdering/Swedescore, biopsi/eksisjon og behandlingsresultat.

For å sikre høy kvalitet på kolposkopiundersøkelser er systematisk kvalitetssikring nødvendig. Noklus (Norsk kvalitetsforbedring i laboratoriemedisin) er en landsdekkende, ideell organisasjon med avtale om samarbeid med de fire regionale helseforetakene og Fürst Medisinsk Laboratorium. Noklus samarbeider med Equalis, et svensk eksternt kvalitetskontrollprogram, om kvalitetssikring av cytologi for norske laboratorier, og det pågår dialog om å etablere et tilsvarende system for kolposkopi. Dersom et slikt kvalitetssikringsprogram etableres i Norge, bør alle gynekologiske avdelinger, avtalespesialister og private gynekologer inkluderes (Equalis).

11.6 Registrering og innhold i CIN-skjema

CIN-skjemaet er et sentralt verktøy for systematisk dokumentasjon og kvalitetssikring. Følgende parametere registreres for å sikre nødvendig grunnlag for evaluering og forbedring av behandlingspraksis:

• Cytologi/HPV- og histologisk grunnlag: Knytter skjemaet til henvisningsårsak og kompletterer mangelfull informasjon i Livmorhalsprogrammets databaser.
• Kolposkopi og årsak til kolposkopi. Gir oversikt over hvor mange som utfører kolposkopi før behandling, og gjør det mulig å evaluere indikasjonen for både kolposkopi og behandling.
• Transformasjonssone (TZ) og Swedescore: sentralt for å vurdere vevsomfang ved eksisjon og for å systematisere beskrivelsen av lesjonen (størrelse, plassering og utbredelse).
  • Type TZ avgjør hvor mye vev som må fjernes: å fjerne for mye vev øker risikoen for prematur fødsel, å fjerne for lite vev øker risikoen for residiv og kreftutvikling.
  • En høyere Swedescore gir sterkere indikasjon for CIN2+. Riktig bruk av skåringssystemet må kvalitetssikres ved alle avdelinger. Kontinuerlig kvalitetskontroll er særlig viktig i en HPV-screenet og vaksinert populasjon, der lesjonene ofte er mindre og vanskeligere å identifisere.
• Behandling, indikasjon og resultat: Sikrer at behandling følger EFC-standarder og gir grunnlag for evaluering av metode og komplikasjoner.