Rapporteringsveileder for data om tannhelsetjenesten
Artikkel
|Publisert
Veilederen beskriver hvilke data om tannhelsetjenesten som sendes daglig og automatisk til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR).
Overordnet informasjon om data som rapporteres til KPR
KPR Tann er en del av kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) og skal inneholde data fra både fylkeskommunal og privat tannhelsetjeneste i Norge. KPR Tann omfatter i dag informasjon om pasienter, sentrale kliniske aktiviteter knyttet til funn/diagnoser og prosedyrer, samt finansiering av tjenestene.
Informasjon fra tannhelsetjenesten i KPR vil bidra til å sikre et godt grunnlag for styring og finansiering, gi bedre kvalitet og beredskap i tjenestene i tillegg til å legge til rette for forskning. Les mer om KPR
Data fra elektronisk pasientjournal (EPJ) til KPR
Innsending av data fra EPJ til KPR skjer daglig, automatisk og uten manuell oppfølging. Kun data som er registrert strukturert i EPJ vil være omfattet av rapporteringskrav til KPR. Det vil ikke bli hentet ut data fra fritekstfelt. KPR er endringsbasert, som betyr at dersom det senere blir gjort endringer på en allerede rapportert konsultasjon/kontakt i EPJ, så vil det automatisk bli sendt oppdaterte data til registeret. Registeret vil sørge for å ta vare på endringshistorikk. Dette bidrar til høy kvalitet på data i KPR.
For å få strukturerte og relevante data på tvers av ulike journalsystemer, er det utviklet fire referansesett basert på terminologien SNOMED CT. SNOMED CT er en internasjonalt anerkjent helsefaglig terminologi som gir et standardisert begrepsapparat for helsetjenesten. Dette medfører ingen endringer i hvordan journalføring utføres i tannhelsetjenestene. Journalføring skjer som før i EPJ, og data som kan kobles til koder i referansesettene, blir automatisk konvertert til SNOMEDCT-terminologi i KPR.
Data som rapporteres til KPR
Generell informasjon om gjennomføringen av prosedyrer og/eller funn/diagnose
Per i dag rapporteres aktivitetsdata for visse prosedyrer og funn/diagnoser. For hver prosedyre eller funn/diagnose registreres:
- Pasientens personidentifikasjonsnummer
- Dette knyttes mot folkeregisteret hvor informasjon om alder, kjønn og bosted hentes. Fødselsnummer og andre direkte personidentifiserende kjennetegn separeres og lagres kryptert og adskilt fra andre registeropplysninger, dere kan lese mer om personvern og behandling av personopplysninger på våre nettsider (fhi.no).
- Om pasienten tilhører en nasjonalt prioritert rettighetsgruppe
- Behandlers HPR-nummer (dersom registrert) og profesjonstype
- Tidspunkt (dato og klokkeslett) for aktiviteten
- Utførende virksomhets organisasjonsnummer
- Dette knyttes mot informasjon fra Brønnøysundregisteret hvor utvidet informasjon om virksomheten, som næringskode og virksomhetens adresse hentes.
Informasjon om selve prosedyren og/eller funn/diagnose
- Prosedyrer
- Funn/diagnoser
- På hvilken tann det er gjort prosedyrer og/eller funn/diagnose (om tilgjengelig)
- På hvilken tannflate det er gjort prosedyrer og/eller funn/diagnoser (om tilgjengelig)
Det kan også rapporteres om prosedyren er utført på grunn av et tidligere kjent funn/diagnose.
I tilfeller hvor det er mulig å kvantifisere, angis antall av en gitt prosedyre. For eksempel antall unikt like røntgenbilder som er tatt.
Betalingsinformasjon for prosedyren
Det samles inn betalingsinformasjon knyttet til gjennomførte prosedyrer, inkludert refusjonsbeløp og egenbetaling der dette er relevant.
- Behandlerkravmelding til Helfo
- Takstkode og beløp for pasientens egenbetaling
- Refusjonsbeløp
Data konverteres til SNOMED CT terminologi
For å sikre at KPR mottar data av god kvalitet, skal registreringen følge god praksis og være mest mulig lik på tvers av enheter. Kun data som er registrert strukturert i EPJ blir rapportert til KPR.
Rapportering til KPR medfører ingen endring i hvordan journalføring utføres i tjenesten. Det stilles ikke krav til hvordan leverandøren representerer strukturen i sin interne database, men innholdet og betydningen av registrert data skal være identisk med det som rapporteres.
KPR benytter SNOMED CT som terminologi og kodeverk for innsending av klinisk informasjon fra tannhelsetjenesten. I praksis betyr dette at data registreres som før i EPJ, men før innsending til KPR blir de automatisk konvertert til SNOMED CT-terminologi. Dette krever ingen endring i registreringsrutiner for tjenesten.
Det er utarbeidet fire referansesett for kodeverk. Disse er:
- Tenner. Referansesettet omfatter 52 tenner fordelt på 32 permanente tenner og 20 primære tenner (melketenner). Overtallige tenner registreres som funn/diagnose.
- Tannflater og regioner. KPR baserer seg på 5-flaters rapportering. Dersom EPH har høyere detaljeringsnivå (f.eks. 8-flaters inndeling av molarer eller flere røtter), aggregeres dette til nivået som følger av referansesettet.Referansesettet inneholder
-
- 5 kroneflater
- 4 rotflater
- Ett begrep for rot
- Funn/diagnose. Referansesettet inkluderer tilstander som er naturlige å registrere på detaljert nivå knyttet til tenner, samt kategorisering av annen informasjon på overordnet nivå. Per nå mottar ikke KPR detaljerte funn/diagnoser utover referansesettet, selv om EPJ har disse strukturert.
- Prosedyrer. Referansesettet inkluderer tilstander det anses naturlig å registrere på detaljert nivå knyttet til tenner, samt kategorisering av annen informasjon på overordnet nivå. Per nå mottar ikke KPR detaljerte prosedyrer utover referansesettet, selv om EPJ har disse strukturert.
Innholdet i referansesettene er valgt basert på en kartlegging av hvilken informasjon som i dag registreres strukturert i EPJ-systemene. I praksis omfatter dette funn/diagnoser og prosedyrer knyttet til tenner. Dette omfatter over 90% av klinisk informasjon fra tannhelsetjenesten, og god dekning for de vanligste tilstandene som registreres.
Rapportering av koder
- For funn/diagnose og prosedyre stilles det krav om rapportering av en enkeltkode (prekoordinering) fra referansesettene.
- Dersom det finnes ytterligere strukturert informasjon, og leverandøren kan representere dette ved bruk av SNOMED Compositional Grammar, skal en utvidet kode (postkoordinering) benyttes.
- Dette kan for eksempel være årsak til ekstraksjon av tann. Ekstraksjon på grunn av karies er ikke prekoordinert, men kan uttrykkes ved å kombinere begreper, for eksempel:
55162003 |Tooth extraction|:{363702006 |Has focus|=80967001 |Dental caries|} - Ved rapportering av postkoordinering skal fokus-begrepet i postkoordineringen være identisk med det rapporterte prekoordinerte begrepet.
Særskilte tilfeller
Gradering av karies
Karies angis med verdier fra 1 til 5, en allment kjent og akseptert gradering i tannhelsetjenesten. Enkelt EPJ-systemer kan i tillegg skille mellom andre aspekter, for eksempel
- Om kariesbegrepet er aktivt eller inaktivt
- Om tannhelsepersonell har besluttet en operativ behandling
Det kan være ulik forståelse og registreringspraksis. Leverandøren må vurdere hva tannhelsepersonellet faktisk mener med registreringen. KPR er kjent med at variasjon i praksis påvirker datakvaliteten.
Kronekaries og rotkaries
Implementering og registreringspraksis kan være usikker for kronekaries og rotkaries. For eksempel vil noen angi en rotkaries som på bukkalflaten av tannkronen, andre vil skille mellom kroneflaten og rotflaten. Klinisk vil det også være mange tilfeller hvor dette er vanskelig å avgjøre. I referansesettet er det fem begreper for relativ stedsangivelse uten ytterligere spesifisering. Disse er å betrakte som kroneflater. I tillegg er det fire begreper for rotflater. Dersom leverandøren ikke skiller mellom karies på kroneflate og rotflate, benyttes begrepet for relativ stedangivelse uten ytterligere spesifisering.