Del 5: Oppsummering, diskusjon og veien videre
Publisert
Oppsummering av rapporten
I del 2 har vi trukket fram ulike samfunnsforhold som har betydning for folkehelsen. I lys av hva som særlig påvirker store folkehelseutfordringer og helsetrusler, vurderer vi at det særlig er behov for oppmerksomhet fremover på en aldrende befolkning, vedvarende sosial ulikhet i helse, og geopolitiske forhold.
I del 3 har vi gått gjennom levealder og friske leveår, sykdomsbyrde, årsaker til helsetap og tapte leveår, og forskjeller i ulike deler av befolkningen. Vi har også gått gjennom risikofaktorer som påvirker helsetilstanden. Basert på oversikten har vi trukket fram psykiske lidelser blant barn og unge, samt sykdommer i en aldrende befolkning, som særskilte utfordringer.
I del 4 har vi beskrevet en rekke viktige helsetrusler som møtes av det løpende folkehelsearbeidet innen smittevern og miljørettet helsevern. Det er viktig å se disse helsetruslene i sammenheng med samfunnsforhold og de etablerte folkehelseutfordringene, og forstå kompleksiteten i utfordringene. På bakgrunn av dette, mener vi at pandemier og smittsomme sykdommer, antimikrobiell resistens, forhold som svekker vaksinedekningen, trusler mot trygg drikkevannsforsyning, syntetisk biologi og kjemikaliehendelser er sentrale helsetrusler. Klimaendringer påvirker og forsterker de øvrige helsetruslene.
Diskusjon
Norge har i dag god folkehelse sett både i et historisk og globalt perspektiv. Vi har opplevd økning i både forventet levealder og forventede friske leveår, og nedgang i sykdomsbyrden. For mange av de viktigste risikofaktorene for dårlig helse har vi lyktes godt med forebyggende tiltak og effektivt folkehelsearbeid. For eksempel er den røykerelaterte sykdomsbyrden redusert med over 45 prosent siden år 2000, og vi har langt lavere sykdomsbyrde tilskrevet høy alkoholbruk enn de andre nordiske landene (209).
Likevel står vi ovenfor både gamle og nye utfordringer. Psykisk uhelse øker, og rammer både barn, unge og voksne. Vi er et stykke unna målsetningen om å redusere ikke-smittsomme sykdommer og sentrale NCD-indikatorer frem mot 2030 – samtidig som vi langt på vei har oppnådd indikatorene for smittsomme sykdommer (210;211). Sosial ulikhet vedvarer. Helse- og omsorgstjenestene utfordres både av flere med sammensatte behov, og press på personalressurser. Klimaendringer, teknologi og geopolitiske forhold gir oss nye utfordringer som vi foreløpig vet lite om hvordan vil ramme folkehelsen i Norge. Både eksisterende utfordringer og nye helsetrusler samfunnet vårt møter vil kunne håndteres bedre dersom vi har en fortsatt god folkehelse som grunnlag. God folkehelse er nødvendig for å kunne få til både gode liv, økonomisk vekst, god sikkerhet, og motstandsdyktighet i møte med nye og ukjente helsetrusler. God folkehelse er derfor blant samfunnets viktigste verktøy for gode samfunn og god beredskap.
Helsefremmende tiltak og sykdomsforebygging er den viktigste årsaken til at folk kan leve og eldes med god helse, og essensielt for å redusere sykdomsbyrden fra både smittsomme og ikke-smittsomme sykdommer. Forebyggende folkehelsetiltak omfatter også overvåkning og beredskap som er nødvendig for å håndtere helsekriser. Ikke-smittsomme sykdommer er anslått å utgjøre opp mot 80 prosent av helsetjenestekostandene i Europa, men kan i stor grad forebygges (212). Primærforebygging er den mest kostnadseffektive strategien for å redusere sykdomsbyrden, men utgjør bare om lag 3 prosent av helsebudsjettet i Norge og andre europeiske land (212;213). EU og OECD påpeker at samfunnssystemer basert på behandling innenfor helsevesenet fremfor forebygging vil vanskelig kunne takle utfordringene som kommer med økende andel eldre, samtidig som de også vil være sårbare for større helsekriser (212;214). Det er derfor et behov for å styrke forebygging av sykdom og helsefremmende tiltak for å møte fremtidige utfordringer og redusere belastingen på helsetjenestene. Samtidig er det viktig å være klar over at vellykket forebygging ikke nødvendigvis vil medføre en reduksjon i helsetjenestekostnader (36). For eksempel har vellykket forebygging av tidlig død også medført at mange lever lengre med sykdom og dertil behov for helsetjenester. Flere leveår i seg selv, selv om disse leves med redusert helse eller sykdom, trekkes fram som et selvstendig ønsket resultat fra forebyggingsarbeidet i NOU 2025:8 Folkehelse - verdier, kunnskap og prioritering (1).
Den internasjonale utviklingen som vi beskrev i del 2 knyttet til svekket internasjonalt samarbeid og økt desinformasjon, bør i større grad tas med i betraktningen i arbeidet med norsk folkehelsepolitikk, og særlig knyttet til helsetrusler og beredskap. Det vil være behov for å styrke egen nasjonal overvåking, samt nordisk og europeisk samarbeid, særlig innen smittsomme sykdommer, miljømedisin og andre fagfelt som understøtter helseberedskap. Samlet sett stiller den internasjonale situasjonen nye krav til nasjonale beredskap, kompetansebygging og våre bidrag til å styrke internasjonal innsats til å håndtere globale helseutfordringer. Det er sentralt at norsk folkehelseinnsats og -beslutninger forankres i internasjonale prosesser.
Veien videre: Muligheter for bedre kunnskap for forebygging
God folkehelse bygger på god kunnskap. Vi må vite hva de store helseutfordringene er, hvordan de er fordelt i befolkningen, hva som påvirker utviklingen av disse, og hva som er gode måter å møte dem på.
Beregninger av forebyggingspotensialet kan vise hvor stor del av folkehelseutfordringene og -truslene som kan unngås gjennom tiltak rettet mot samfunnsfaktorer og risikofaktorer. Dette forutsetter kunnskap om hva som er påvirkbare risikofaktorer. Eksisterende kunnskap om risikofaktorer og tilhørende forebyggingspotensial bygger på hva som har vært prioriterte forskningsområder. Selv om det forskes betydelig på sykdommer knyttet til helsetap mens man lever, som psykiske og nevrologiske lidelser samt muskel- og skjelettsykdommer, har forskningen til nå i større grad vært fokusert på å identifisere risikofaktorer for tidlig død, særlig knyttet til de klassiske ikke-smittsomme sykdommene (NCD-ene). Dette gjør at det er viktige kunnskapshull som må dekkes hvis vi skal lykkes med forebyggingsarbeid for å øke friske leveår i befolkningen.
Norge er kjennetegnet av en godt utarbeidet infrastruktur av helsedata med høy kvalitet som kan sammenstilles på individnivå. Dette gir store muligheter i å skaffe mer kunnskap som kan legge grunnlag for bedre folkehelse. Innsatsen bør rettes mot:
Avdekke flere risikofaktorer og årsaker til sykdom
Det globale sykdomsbyrdeprosjektet (GBD) beregner sykdomsbyrde tilskrevet 88 risikofaktorer og risikofaktorgrupper. Beregninger fra GBD-prosjektet har vist at minst en tredjedel av sykdomsbyrden i Norge kan knyttes til kjente risikofaktorer som kan forebygges. De inkluderte risikofaktorene i GBD forklarer til sammen 29 prosent av det ikke-dødelige helsetapet, mot 43 prosent av dødelighet. En stor del av helsetapet i Norge er altså ikke forklart gjennom de risikofaktorene som så langt er inkludert i GBD. Innenfor GBDs rammeverk for beregning av risikofaktorer defineres metabolske risikofaktorer som en egen gruppe risikofaktorer. Disse kan også forstås som egne sykdomsprosesser, og møtes ofte med sekundærforebyggende tiltak. Vi har med andre ord enda mindre kunnskap om sykdomsbyrden knyttet til underliggende risikofaktorer som kan være aktuelle for primærforebyggende tiltak enn tallene fra GBD-prosjektet kan gi inntrykk av.
Et ytterligere potensial for forebygging ligger derfor i å fremskaffe kunnskap om de resterende to tredjedelene av sykdomsbyrden, der bidraget fra underliggende risikofaktorer fremdeles ikke er kvantifisert på en måte som gjør at vi kan sammenlikne dem, og dermed også få en rettesnor på hva som vil være de viktigste å prioritere for forebygging. Dette representerer et stort uutnyttet potensial for utvikling av nye helsefremmende tiltak og forebygging av sykdom
For mange potensielle risikofaktorer mangler vi kunnskap og sikker dokumentasjon på hvordan de virker kausalt på helsen, eksempelvis mulige sammenhenger mellom skjermbruk og bruk av sosiale medier på psykisk helse blant unge. Vi har også relativt begrenset kunnskap om hvordan ulike risikofaktorer virker på hverandre, og hvordan de samlet innvirker på helseutfall. Det er derfor et stort behov for forskning som kan belyse hvordan slike faktorer virker opp mot og i sammenheng med andre faktorer som påvirker folkehelsen.
For andre risikofaktorer mangler vi god nok kunnskap om eksponering i befolkningen, som for miljøgifter og mikroplast. Mer kunnskap om eksponering vil også kunne gi kunnskap om utsatte grupper, de enkelte stoffene, mulige årsakssammenhenger, behov for regulering og mulige tiltak.
Bedre kunnskap om effekten av tiltak
Vi trenger bedre kunnskap om tiltak som virker og vellykket implementering av disse, for eksempel tiltak rettet mot levevaner som fysisk inaktivitet, usunt kosthold, røyking og alkoholbruk. Det er nødvendig å optimalisere effekten av slike tiltak, og styrke forståelsen av eventuelle uønskede effekter av tiltak, og hvordan disse kan begrenses. I takt med ny kunnskap om risikofaktorer av betydning for folkehelsen, bør man også sikre at kunnskapen informerer utviklingen og implementeringen av tiltak rettet mot disse.
Det er særlig viktig å skaffe mer kunnskap om hvordan folkehelsetiltak påvirker sosial ulikhet i helse. Norge mangler empirisk grunnlag for å dokumentere virkningene av nasjonale tiltak for å redusere helseulikheter. Dette gjør det per dags dato ikke mulig å måle fremgang eller utforme proporsjonale universelle intervensjoner. Uten slike evalueringer og følgeforskning er det ikke mulig å vite om implementerte retningslinjer reduserer eller utilsiktet øker sosial ulikhet i helse. Evalueringer av tiltak for sosial utjevning er metodisk krevende, siden effektene ofte kommer senere i livsløpet. For å styrke kunnskapsgrunnlaget trengs det mer forskning på befolkningseffekter både på mellomliggende faktorer og på endelige utfallsmål. Det er viktig å ha et systemperspektiv der en ser på endringer i et bredere spekter og på mange faktorer samtidig, og i samspill med andre tiltak. Dette innebærer vurdering av eventuelle utilsiktede negative systemiske effekter tiltak kan ha, som utilsiktede fordelingseffekter. Vi henviser også til anbefalingene i NOU2025:8 (Folkehelse – verdier, kunnskap og prioritering) om å utvide perspektivet på kunnskap om folkehelsetiltak ved å gjøre bruk av forskningsmetoder og effektmål som egner seg gitt de ofte lange tidsløp for å oppnå forebyggingseffekter og de tidvis svært sammensatte årsaksforhold som tiltakene retter seg mot.
Videreføre og videreutvikle effektive folkehelsetiltak
Det er viktig å videreføre tiltak som allerede er implementert, og som vi vet har effekt. For en del ikke-smittsomme sykdommer med høy sykdomsbyrde foreligger det kunnskap om tiltak som virker. Rammeverk som WHOs Best Buys (215) og Quick Buys (216) oppsummerer tiltak med dokumentert effekt. Flere av disse er allerede i bruk i Norge med gode resultater. Det er viktig at slike tiltak videreutvikles og justeres i tråd med evalueringer og ny kunnskap. I de fleste tilfeller vil det være samfunnsøkonomisk mer lønnsomt å bygge videre på eksisterende evidensbaserte tiltak enn å etablere nye.
Å videreføre innsatsen for å holde smittsomme sykdommer under kontroll gjennom vaksinasjon, overvåking og andre effektive smitteverntiltak er svært viktig for å unngå at smittsomme sykdommer igjen blir en stor folkehelseutfordring. Særlig viktig er dette i lys av det internasjonale utfordringsbildet.
Det tverrsektorielle folkehelsearbeidet er særlig viktig å løfte i arbeidet med forebygging. Det finnes for eksempel god evidens for at innsats mot psykisk uhelse hos barn og unge bør settes inn på brede arenaer som barnehage og skole. Institusjoner som barnehagen og skolen har derfor viktige roller i forebygging og kan også fungere som helsefremmende institusjoner, på samme måte som livsarenaer som arbeid, sosiale fellesskap og nettverk kan være helsefremmende.
Skape robuste kunnskapssystemer
Covid-19-pandemien viste tydelig hvordan en smittsom sykdom også kan bli en samfunnskrise, med konsekvenser både for helsetjenestene, folkehelsen og samfunnet for øvrig. FHI har tidligere spilt inn erfaringer fra pandemien, blant annet i arbeidet med helseberedskapsmeldingen og forrige folkehelsemelding. I likhet med tidligere innspill, fremhever FHI også i denne rapporten at de systemene vi bruker i det daglige arbeidet, også er de viktigste i kriser. Beredskap bør derfor bygges inn i utviklingen av nye løsninger, fremfor å basere seg på særordninger for enkeltkriser.
Når en ny helsekrise truer, er det behov for raskt å skaffe kunnskap om den nye trusselen. Da må vi i forkant ha etablert gode forsknings- og kunnskapsmiljøer på viktige, forhåndsidentifiserte fagområder. Disse bør ha ressurser og være aktive mellom kriser, slik at de raskt kan oppskalere arbeidet sitt ved kriser. Beredskapen inkluderer å styrke regelverk, infrastruktur, overvåkingssystemer, helseregistre, organisering, digital samhandling og godt samarbeid mellom kunnskapsmiljøer nasjonalt og internasjonalt.
Mer kunnskap om sammenheng mellom trusler og etablerte utfordringer
Det er også behov for mer kunnskap om samspillet mellom etablerte folkehelseutfordringer og akutte helsetrusler. Erfaringene fra pandemien har vist at befolkningens generelle helsetilstand har stor betydning for hvordan smittsomme sykdommer rammer ulike grupper, og hvordan samfunnet som helhet tåler belastningen. Denne sammenhengen er høyst relevant også for andre mulige akutte kriser. Det er for eksempel behov for bedre innsikt i hvordan akutte kriser, og vedvarende framtidsusikkerhet knyttet til blant annet klimautfordringer og økonomisk ustabilitet, påvirker den psykiske helsen i befolkningen over tid. Evnen til å forstå og håndtere psykososiale konsekvenser, som økt forekomst av psykiske helseplager i krisesituasjoner, er avgjørende for å stå bedre rustet ved fremtidige hendelser.
Følge potensielle utfordringer hvor vi har lite kunnskap
Det er store potensielle utfordringer for folkehelsen fremover som vi har lite kunnskap om både når det gjelder årsakssammenhenger, konsekvens og hva som kan gjøres for å dempe eller forhindre negative virkninger. Samfunnet endrer seg raskere enn det forskningen greier å holde tritt med, og vi blir utsatt for en rekke forhold som vi ikke vet om og i hvilken grad vil kunne påvirke folkehelsen. Dette gjelder i særlig grad konsekvensene av ny teknologi som KI, smartteknologi og sosiale medier, men også endringer i matvareindustri og prosessindustri som endrer eksponeringen for nye og ukjente stoffer. Bruk av e-sigaretter er også et eksempel der vi ennå ikke kjenner helse- og samfunnsmessige konsekvenser.
Utnytte forebyggingspotensialet i helsetjenesten
Kapasiteten i helsetjenesten utfordres av langsiktige demografiske endringer og rekrutteringsutfordringer, særlig med økende andel eldre med sammensatte lidelser. Mye viktig forebyggingsarbeid finner allerede sted i helsevesenet: Vaksinasjon er en av de mest effektive strategiene for å hindre smittsomme sykdommer og beskytte befolkningen. Screening bidrar til tidlig oppdagelse av sykdommer og helsetilstander før symptomer oppstår. Dette gjør det mulig å sette inn tiltak på et tidlig stadium, noe som kan føre til bedre prognose og mer effektive behandlingsforløp.
Samtidig er det et potensial for å styrke forebygging i helsetjenestene. Gjennom møter med befolkningen i alle livsfaser og med stor tillit, har tjenestene et betydelig forebyggingspotensial gjennom ansikt-til-ansikt-kontakt og individuelt tilpassede råd og tiltak. Et eksempel på styrking av potensialet er at kreftscreening i større grad kan benyttes som en mulighet for å opplyse om risikofaktorer og gi råd til befolkningen om levevaner som reduserer risikoen for den enkelte kreftformen og andre kroniske sykdommer (217). Et annet eksempel er helsestasjons- og skolehelsetjenestene som møter nært alle barn gjennom hele oppveksten, og har er et stort uutnyttet potensial for å drive mer helsefremmende og forebyggende arbeid gjennom disse tjenestene. Videre kan rask og adekvat hjelp ved helsemessige utfordringer beskytte mot lange sykefraværsperioder og redusere risikoen for at enkeltpersoner faller ut av arbeidsmarkedet.
For å realisere forebyggingspotensialet er det viktig å fremskaffe mer kunnskap om hvordan helsetjenestene kan bidra mest mulig effektivt i det forebyggende folkehelsearbeidet. Det trengs systematisering av hvordan dette gjøres i dag, og forskning og evaluering, blant annet av reformer i tjenestene, for å finne ut hva som har effekt, hva som bør prioriteres, og om det er praksiser som i liten grad er virksomme og kan nedprioriteres eller avvikles.
Avslutning
I denne rapporten har Folkehelseinstituttet søkt å gi et helhetlig bilde av folkehelseutfordringene og de helsetruslene som kan påvirke befolkningens helse i årene fremover. Både utfordringsbildet og kunnskapsgrunnlaget vil fortsette å utvikle seg også på kort sikt. Vi håper at rapporten gir et godt faglig fundament for det videre arbeidet med neste folkehelsemelding, og for utforming av strategier og tiltak som kan møte de største utfordringene.