Hopp til innhold

Artikkel

Prioritering av tuberkulosearbeidet under covid-19

Publisert

Stort arbeidspress i helsevesenet, overfylte sykehus og hensyn til smittevern kan gjøre at tuberkulosearbeidet som beskrevet i Tuberkuloseveilederen må justeres i en periode.

koronavirus
Foto: CDC, Alissa Eckert

Stort arbeidspress i helsevesenet, overfylte sykehus og hensyn til smittevern kan gjøre at tuberkulosearbeidet som beskrevet i Tuberkuloseveilederen må justeres i en periode.


Sammendrag 

Uten behandling dør halvparten av tuberkulosepasientene i løpet av 2-5 år, TB-pasienter som får influensa har høyere dødelighet og covid-19 kan ha lignende effekt. Vi bør derfor organisere diagnostikk og behandling av tuberkuløs sykdom for å minimere risikoen for covid-19-smitte og belastningen på sykehusene. Her er noen foreløpige punkter til praktisk hjelp i prioritering av TB-arbeidet:

  •  Førstelinjetjenesten (fastleger, smittevernkontor) opprettholder årvåkenhet og henviser personer med mistenkt TB til spesialist.
  • Poliklinikkene skal prioritere pasienter med mistenkt TB.
  • Lungerøntgen kan ved mistenkt TB eventuelt tas (og tydes) utenfor sykehus.
  • Ved lungerøntgenfunn som gir mistanke om TB, kan ekspektorat i morgenprøver tas, om mulig også i kommunene, og indusert sputum vurderes ved pasienter med negativt resultat eller som ikke kan avgi ekspektoratprøve av god kvalitet.
  • Ankomstscreening kan utsettes inntil karantene/isolasjon for covid-19 er fullført. IGRA for forebyggende behandling kan eventuelt vente inntil arbeidspresset har avtatt. Også for sesongarbeidere kan det bli aktuelt å begrense screeningen til lungerøntgen.
  • Spesialisten vil kunne avtale med TB-koordinator/smittevernlege at flere tuberkulosepasienter starter behandlingen utenfor sykehus. Hvis pasienten har smitteførende tuberkulose, må det avklares hvordan hjemmeisolering de første to ukene kan organiseres i forhold til bosituasjon og pasientens sykdomsforståelse.
  • Videoassisterte løsninger bør brukes for behandlingsplanmøter og direkte observert behandling (VDOT), basert på løsninger som allerede er i bruk i helsetjenesten.
  • Kommunehelsetjenesten kan åpne for ukentlig dosett også de første to månedene av behandlingen. Pasienten må informeres grundig om bivirkninger, og helsepersonell bør ha jevnlig telefonkontakt med pasienten.
  • Smitteoppsporing bør gjennomføres rundt pasienter med lunge-TB, for å finne flere syke med mistenkt TB i husstanden og om små barn skal settes på forebyggende behandling.
  • Spesialisten bør gjøre en individuell vurdering av hvem som bør starte forebyggende behandling, der små barn som er nærkontakter og personer som starter immunsupprimerende behandling bør inkluderes. Flere kan inkluderes utfra kapasiteten i helsevesenet. De som ikke starter behandling, skal informeres om å ta kontakt ved symptomer. Ukentlig Priftin-behandling kan gis med ukentlig telefonisk påminnelse.

Artikkelen i sin helhet

Stort arbeidspress i helsevesenet, overfylte sykehus og hensyn til smittevern kan gjøre at tuberkulosearbeidet må justeres i en periode. Hva er da viktigst å sikre? Uten behandling dør halvparten av tuberkulosepasientene i løpet av 2-5 år. Tuberkulosepasienter som får influensa har høyere dødelighet (ref. 1). Vi vet ennå ikke om covid-19-viruset har samme effekt, men vi bør organisere diagnostikk og behandling av tuberkuløs sykdom slik at risikoen for covid-19-smitte er så lav som mulig. Situasjonen er forskjellig ulike steder i landet og forandrer seg raskt, men her er noen foreløpige punkter til praktisk hjelp i prioritering av TB-arbeidet, i samråd med TB-koordinatorene.

1. Sikre at pasienter med mistenkt tuberkulose blir diagnostisert i tide

  • Pasienter som har symptomer og henvender seg til helsevesenet:
    • Sikre fortsatt årvåkenhet med hensyn til mistanke om tuberkuløs sykdom i førstelinjetjenesten når så mange har luftveissymptomer på grunn av virus og pasienter frarådes å oppsøke fastlegen. Fastlegene og smittevernkontorene forventes likevel å identifisere pasienter med mistenkt lunge-TB (klassiske symptomer på lunge-TB er jo langvarig hoste med oppspytt (3 uker), vekttap, nedsatt allmentilstand, feber, nattesvette. Andre symptomer er brystsmerter, kortpust, blodtilblandet oppspytt) og henvise til spesialist. Ni av ti TB-pasienter er utenlandsfødte, mange med mangelfulle språkkunnskaper og en del har ikke fastlege (asylsøkere med avslag). 
    • Poliklinikkene skal prioritere mistenkt TB og legger oftest inn slike pasienter til prøvetaking og vurdering og skriver ofte ut i påvente av prøveresultat.
    • Første trinn i utredningen er lungerøntgen – dette kan eventuelt tas (og tydes) utenfor sykehus. Pasienter med funn på lungerøntgen som gir mistanke om tuberkuløs sykdom skal ta ekspektorat eller indusert sputum (ev. BAL) til mikrobiologisk diagnostikk (PCR, ev. mikroskopi og dyrkning) (TB-veilederen 8.3.3).
    •  I praksis tas ofte indusert sputum som første test, noe som krever tid og smittevernutstyr som det er mangel på for tiden. Ekspektorat kan være et enklere alternativ som ev. ikke krever smittevernutstyr. De fleste pasienter med mistenkt TB og med produktiv hoste kan avgi morgenprøve en eller to dager (etter instruksjon og ev. hjemme) og ev. en annen «on-the-spot» (ved oppmøte på legekontor der prøven tas i friluft hvis det ikke finnes adekvate rom for dette). Hvis ekspektoratprøvene er av god kvalitet, kan en ev. 3. prøve sløyfes i dagens situasjon. Hvis ekspektoratprøven er positiv, er TB bekreftet. Hvis prøvene er negative, kan indusert sputum vurderes. Prøvetaking av ekspektorat kan i prinsippet også skje i kommunene, men hvis det ikke finnes erfaring eller rutiner for dette, er det trolig ikke riktig tid til å pålegge smittevernkontorene nye oppgaver. Men dette kunne redusere antallet pasienter som trenger å reise til sykehus og ev. bli innlagt til utredning.
    • Spesialisten (infeksjonsmedisiner, lungelege eller pediater) er ansvarlig for å stille diagnosen og starte behandling, men kan ev. delegere til smittevernlege/fastlege hvis arbeidssituasjonen krever det. Diagnosen er enkel hvis bakteriologisk bekreftet, ellers bør spesialisten beslutte om behandling skal starte.
  • Ankomstscreening: Kan utsettes inntil karantene/isolasjon for covid-19 er fullført. Svært få ankommer for tiden til Norge pga. reiseforbud og streng grensekontroll i mange land. Det viktigste ved screeningen er å oppdage tuberkuløs sykdom (lungerøntgen) mens IGRA for forebyggende behandling ev. kan vente inntil arbeidspresset har avtatt.
    Sesongarbeidere: Vi avventer utviklingen for å se hvor mange det kan dreie seg om. Det kan også til disse bli aktuelt å begrense screeningen til lungerøntgen. 

2. Sikre at tuberkulosepasienter starter behandlingen i tide og fullfører

  • Spesialisten (infeksjonsmedisiner, lungelege eller pediater) vil kunne avtale med TB-koordinator/smittevernlege at flere tuberkulosepasienter starter behandlingen utenfor sykehus. Hvis pasienten ikke trenger sykehusinnleggelse av kliniske grunner, kan hjemmeisolering vurderes. Hvis pasienten har smitteførende tuberkulose, må det avklares hvordan hjemmeisolering de første to ukene kan organiseres i forhold til bosituasjon og pasientens sykdomsforståelse. 
  • Videoassisterte løsninger bør brukes for møter og direkte observert behandling (DOT). Direktoratet for e-helse har nyttig informasjon om tekniske løsninger på denne nettsiden. Hovedanbefalingen er å ta i bruk løsninger som allerede er i bruk i helsetjenesten. Her finnes også en spesiell vurdering av Skype for business/Teams.
  • Behandlingsplanmøte bør holdes med spesialist og TB-koordinator fra sykehuset, hjemmesykepleier og smittevernlege i kommunen, og pasienten (med telefontolk ved behov), enten på sykehus (innlagt eller poliklinisk) eller med hjemmesykepleier. Det er viktig at pasienten blir grundig informert om sykdommen og behandlingsopplegget (av TB-koordinator, spesialist, smittevernlege?) og ideelt har én person å forholde seg til. Teknologien er et problem. I ett helseforetak sitter hjemmesykepleier og kommunelege på NAV-kontoret i kommunene fordi det er eneste instans med Norsk helsenett-tilgang.
  • Videoassistert DOT brukes blant annet i UNN med Norsk Helsenett, iPad/telefon til begge parter, virtuelle rom hos Norsk Helsenett og en app (Pexip) for begge parter som må logge seg inn synkront (ref 2).
  • Kommunehelsetjenesten kan åpne for ukentlig dosett også de første to månedene hvis videoassistert DOT ikke er mulig, og daglig observert inntak av medisiner ikke kan gjennomføres. Pasienten må informeres grundig om bivirkninger og spørres om dette ved hver kontakt. Helsepersonell bør ha jevnlig telefonkontakt med pasienten (ideelt daglig de første to månedene).
  • For pasienter med multiresistent tuberkulose må spesialisten på regionsykehuset finne individuelle løsninger for behandlingsopplegg etter dagens rutiner. I 2019 ble bare to pasienter med multiresistent TB meldt.

3. Smitteoppsporing bør gjennomføres rundt pasienter med lunge-TB
Hjemmebesøk kan ev. erstattes av konsultasjon med indekspasient og telefonsamtaler. Det viktigste er å finne ut om det er flere syke med mistenkt TB i husstanden og om det er små barn som skal settes på forebyggende behandling hvis indekspasienten er smitteførende. Husstandskontakter bør testes med IGRA og starte forebyggende behandling hvis positive, i tråd med TB-veilederen. 

4. Spesialisten bør gjøre en individuell vurdering av hvem som bør starte forebyggende behandling, der små barn som er nærkontakter og personer som starter immunsupprimerende behandling bør inkluderes
Flere kan inkluderes utfra kapasiteten i helsevesenet. De som ikke starter behandling, skal ha informasjon om å ta kontakt hvis de får symptomer. Behandling med ukentlig rifapentin/isoniazid (Priftin) skal i regelen gis som DOT, men kan i dagens situasjon gis med ukentlig telefonisk påminnelse.

5. Det er viktig å sikre at legen fortsatt sender inn meldinger i tide for nye TB-pasienter, behandlingsresultat, start av forebyggende behandling og smitteoppsporinger, slik at vi kan følge utviklingen nøye.

Referanser

1. Mamelund SE, Dimka J. Tuberculosis as a Risk Factor for 1918 Influenza Pandemic Outcomes. Trop Med Infect Dis. 2019 Apr 29;4(2). pii: E74. doi: 10.3390/tropicalmed4020074.

2. Bendiksen R, Ovesen T, Asfeldt AM, Halvorsen DS, Gravningen K. Bruk av videosamtale i behandling av tuberkulose-sykdom i Nord-Norge. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020 Jan 13;140(1). doi: 10.4045/tidsskr.19.0322. Print 2020 Jan 14. https://tidsskriftet.no/2020/01/originalartikkel/bruk-av-videosamtale-i-behandling-av-tuberkulose-sykdom-i-nord-norge