Veiledningen består av følgende: Først beskrives kronologisk trinnene som skal gjennomføres ved mistenkelige brev og pakker. Deretter gis definisjoner for eksponert område og personer og håndtering av eksponerte personer. Videre gis konkrete anbefalinger for påkledning i eksponert område og rengjøring av området. Til slutt beskrives sykehusets, kommunehelsetjenestens og politiets rolle.

Forholdsregler ved mistenkelige brev og pakker

Her beskrives kronologisk de ulike trinnene som skal gås gjennom når man oppdager mistenkelige brev og pakker. For å få en rask avklaring av situasjonen er det viktig at alle impliserte parter gjennomfører sine oppgaver uten unødvendig opphold.

Det er vanskelig å gi noen generelle råd av hva som skal oppfattes som et mistenkelig brev eller pakke. Politiet kan bistå i denne vurderingen. Kontakt avsender dersom denne er kjent. Kommunehelsetjenesten og eventuelt Folkehelseinstituttet kan rådspørres og vil kunne bistå i risikovurderingen om et eventuelt biologisk agens kan ha blitt spredt.

1. Ikke rist eller åpne mistenkelige brev eller pakker. Putt dem i en tett plastpose som så legges i en ny plastpose (dobbeltemballering), eller dekk over med plast eller papir
2. Dersom mistenkelig pulver har rent ut av brev eller pakker, la pulveret ligge. Hvis det er praktisk, dekk over pulveret med papir eller liknende som senere kan gjennomfuktes ved rengjøring. Unngå å virvle opp pulveret.
3. Steng ventilasjon, vifter og maskiner som kan virvle opp pulver og støv. Lukk vinduer
4. Klær som er blitt synlig tilsølt av pulver tas av inne i rommet og legges på gulvet eller i en pose
5. Alle går ut av rommet eller bort fra aktuelle område hvis rommet er stort, lukk døra. Rommet eller området holdes avstengt. Vask hendene med såpe og vann
6. Tilkall politiet
7. Lag en liste over alle personer som var i rommet eller det aktuelle området og beskriv hvor de oppholdt seg. Hvis det er snakk om svært store rom med mange personer og listen ikke omfatter alle som var i rommet, ha mulighet til i ettertid å skaffe oversikt over andre som oppholdt seg i rommet, men utenfor det aktuelle området
8. Man må så definere eksponert område, og eksponerte personer, se nedenfor. For Håndtering av eksponerte personer, se nedenfor
9. Politiet har ansvar for å beskytte personer og eiendom. Det gjør nødvendige undersøkelser, vurderer risiko og sikrer mistenkt materiale. Rask forsendelse av mistenkt materiale for videre mikrobiologisk undersøkelse er viktig for å avklare situasjonen, berolige eksponerte og korte ned eventuell driftsstans.
   For Påkledning i eksponert område – som også gjelder polititjenestemenn – se nedenfor
10. Som hovedregel skal eksponert område holdes avstengt inntil mikrobiologiske undersøkelser eventuelt avkrefter mistanke om smittestoff
11. Dersom bedriften eller eier av lokalene ønsker å ta rommet eller eksponert område i bruk før svar på mikrobiologiske undersøkelser er klare, rengjøres eksponert område som beskrevet nedenfor. Legg merke til begrensningene i muligheten til å kunne gjennomføre tilstrekkelig rengjøring. Samme prosedyrer gjelder dersom det viser seg at en prøve er positiv

Eksponert område

Den største helsefaren etter et utslipp av miltbrannsporer er perioden hvor sporene fortsatt er luftbårne, kalt primær luftspredningsperiode. Varighet og graden av infeksjonsfare avhenger derfor av hvor lang tid sporene er luftbårne og hvor langt de beveger seg før de faller til bakken.

En rekke faktorer påvirker spredningen som for eksempel hvor finmalt støvet er og hva det består av, trekk eller vind, mekaniske innretninger som vifter eller maskiner og eventuelle eksplosiver. Luftsmittefaren varer vanligvis kort tid. I de fleste tilfeller faller støvet raskt og rett ned. Det holder seg svevende i kort tid. Miltbrannsporer som har falt på bakken eller gulvet er fortsatt virulente i lang tid, men smitteriskoen vil være betraktelig mindre. I de fleste tilfellene hvor pulver er rent ut av et brev eller en pakke og ikke er virvlet opp av vifter, trekk, maskiner, bevegelser eller liknende, vil eksponert område kunne avgrenses til et par meter utenfor der hvor synlig pulver er falt ned. I store rom eller haller hvor det kan være aktuelt ikke å stenge hele lokalet, må det defineres en betydelig større sikkerhetssone rundt eksponert område som sikrer at pulver ikke kan virvles opp

Det eksponerte området avgrenses i tid og sted for utslippet for å kunne identifisere alle personer utsatt for den primære luftsspredningen. Innendørs vil det i de fleste tilfeller dreie seg om personer i samme rom eller i deler av et rom hvis rommet er stort.

I de fleste tilfeller vil den eller de som var nærmest da eksponeringen skjedde selv kunne foreta vurderingen av hvor langt støvet spredte seg. I tvilstilfeller kan politi og helsepersonell på stedet bidra i denne vurderingen. Folkehelseinstituttet kan også kontaktes for råd.

Området rundt utslippsstedet defineres som eksponert område inntil infeksjonsfaren er vurdert til å være over. Slik vurdering gjøres av personell med smittevernkompetanse.

Eksponerte personer

Personer kan bli eksponert for miltbrannsporer på tre måter. Sporene kan pustes inn, svelges eller fås på huden. Alle som kan ha kommet i kontakt med sporene på en av disse tre måtene, regnes som mulig eksponerte. Følgende personer defineres som eksponerte:

1. Personer som er synlig tilsølt med pulver eller liknende
2. Andre personer som har oppholdt seg i det definerte eksponerte området, se ovenfor
3. Personer som beveger seg inn i eksponert område inntil smittefaren er erklært å være over og som ikke er beskyttet

Håndtering av eksponerte personer

Alle kommuner skal ha en kommunelege med ansvar for smittevernet i kommunen. Denne har det overordnede ansvaret for smittevernet i situasjonen. Initialt vil lokal leder på aktuelle avdeling eller bedrift ta hånd om mulig eksponerte. Hvis HMS-lege er tilgjengelig, kan denne – i samråd med smittevernlegen i kommunen – ta over den medisinske oppfølgingen. Andre leger kan også benyttes hvis dette er mest praktisk, men smittevernlegen i kommunen har det overordnede ansvaret.

De eksponerte skal:

1. Ta av klær som er blitt synlig tilsølt av pulver
2. Gå ut av rommet eller eksponert område hvis rommet er stort, lukk døra
3. Vask hender med såpe og vann for å fjerne eventuelle bakterier fra hendene. Klorin eller andre desinfeksjonsmidler er ikke nødvendig
4. Transporter eksponerte personer til et sted (f.eks. eget hjem) der de kan ta av seg resten av klærne. Klærne legges i en plastpose som legges i en ny plastpose (dobbeltemballering), lukkes og oppbevares lukket inntil smittefare evt. er avkreftet. Dusj med såpe og vann for å fjerne eventuelle bakterier fra kroppen
5. Personer som lege har vurdert er eksponert anbefales posteksponeringsprofylakse i form av ciprofloksacin 500 mg x 2 eller doksycyklin 100 mg x 2. Normalt skal ciprofloaksin og tetracykliner ikke gis til barn. Det bør være svært sterke mistanker om eksponering før man gir profylaktisk behandling til barn. Doseringen er også annerledes. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp og til antibiotika ved posteksponeringsprofylakse (”blåresept”- forskriften § 4 punkt 2)
6. Alle berørte personer må få nødvendig informasjon og tilbud om oppfølging og kontakt ved symptomer
7. Det er i den nåværende situasjon ikke grunnlag for å teste eksponerte friske personer for miltbrann
8. Kommunelegen skal sikre at igangsatte smitteverntiltak avsluttes så raskt mistanken om miltbrann er avkreftet

Påkledning i eksponert område

Alle personer som må gå inn i eksponert område skal beskytte seg for å hindre å komme i kontakt med bakterier og sporer dersom de skulle virvles opp. Dette gjelder også politi, brannvesen og rengjøringspersonale.

1. Bruk beskyttelsesdrakt som dekker alle klærne og skoene, hette, øyebeskyttelse, hansker og åndedrettsvern. Engangshansker og engangsdrakter er tilstrekkelig
2. Som åndedrettsvern brukes masker som kan hindre inhalering av sporer. I helsevesenet brukes oftest såkalte P3-masker (filtrerende halvmasker av klasse FFP3S i henhold til NS-EN 149). Gassmaske er også fullgodt åndedrettsvern
3. Etter opphold i eksponert område, tas beskyttelsesutstyr av på anvist sted utenfor eksponert område. Beskyttelsesutstyr emballeres som mulig smittefarlig avfall og oppbevares lukket inntil smittefare evt. er avkreftet. Vask hendene med såpe og vann. Brukes beskyttelsesutstyr som ved kjemiske våpen (C-våpen), kan dette rengjøres som ved prosedyrer ved C-våpen

Rengjøring av eksponert område

Eksponert område holdes avstengt inntil mikrobiologiske undersøkelser eventuelt avkrefter mistanke om smittestoff. Hvis mistanken avkreftes, rengjøres området som normalt.

Dersom bedriften eller eier av lokalene ønsker å ta rommet eller eksponert område i bruk før svar på mikrobiologiske undersøkelser er klare, rengjøres det etter metoden beskrevet nedenfor. Hvem som skal gjennomføre rengjøringen kan variere, men alle som beveger seg inn i eksponert område må ha en påkledning som beskrevet ovenfor.

Kommunelegen har ansvaret for at smittevernet blir ivaretatt. I enkelte utsatte bedrifter som til stadighet har hendelser med mistenkelige brev og pakker, anbefales det at det dannes HMS-team som etter nødvendig opplæring kan gjennomføre rengjøringen. Andre steder kan kommunehelsetjenesten, brannvesenet eller rengjøringsfirmaer bistå.

1. Unngå å virvle opp støv eller pulver
2. Legg tørkepapir, cellestoff eller liknende over steder med synlig pulver eller annet mulig infeksiøst materiale og hell på ufortynnet husholdningsklorin eller Kloricid til materialet er gjennomtrukket. La dette virke i 5 minutter før det tørkes opp og kastes i en plastsekk som så legges i en ny (dobbeltemballering)
3. Vask eksponert område med vann og vanlig rengjøringsmiddel
4. Legg på nytt tørkepapir, cellestoff eller liknende over steder hvor det var synlig pulver eller annet mulig infeksiøst materiale og hell på ufortynnet husholdningsklorin eller Kloricid i brukerstyrke til materialet er gjennomtrukket. La dette nå virke i én time før det tørkes opp og kastes i en plastsekk som så legges i en ny (dobbeltemballering). Skyll gjerne etterpå hvis ønskelig. Etter gjennomført rengjøring kan rommet tas i bruk
5. Utstyr som ikke kan vaskes på denne måten (PC-tastatur, papirer, rekvisita o.l.) pakkes i en plastpose eller -sekk. Hvis denne emballasjen blir forurenset på utsiden, kan det være aktuelt med ny emballering (dobbeltemballering). Hvis miltbrannsporer blir påvist, brennes klær og utstyr som ikke kan desinfiseres eller autoklaveres
6. Maskiner som er synlig tilsølt med pulver og som ikke kan rengjøres som beskrevet over (for eksempel postens brevsorteringsmaskiner), skal ikke settes i drift igjen før svaret på mikrobiologiske undersøkelser foreligger og er negative

Sykehusets rolle overfor eksponerte personer

Friske eksponerte personer trenger ikke innleggelse i sykehus. Dersom en eksponert person skal legges inn i sykehus på grunn av symptomer eller på grunn av andre, urelaterte årsaker følges følgende prosedyrer:

1. Dersom eksponert person ikke har dusjet med såpe og vann etter eksponering, gjøres det som beskrevet over
2. Følg vanlige sykehushygieniske standardtiltak. Luftsmitteregimer i form av undertrykksventilerte isolater, åndedrettsvern eller spesielle beskyttelsesdrakter er ikke nødvendig ved mistenkt miltbrann. Sykdommen smitter ikke mellom mennesker. Ved mistenkt eller bekreftet annen infeksjonssykdom, følges rutinene for dette
3. Prøvetaking for å påvise eventuelle bakterier eller sporer hos en frisk person gjøres ikke før det eventuelt påvises bakterier i mistenkt pulver eller forsendelse. Ved mistenkt miltbrann hos en person med symptomer er det viktig å ta prøver
4. Rengjøring på sykehus gjøres etter vanlige rutiner. Ved søl av mulig infeksiøst materiale fra en person med mistenkt eller bekreftet miltbrann flekkdesinfiseres området med hypokloritt 5% eller fenol 5% For medisinsk mikrobiologiske laboratorier gjelder spesielle regler. Disse er sendt disse laboratoriene i eget brev

Kommunehelsetjenestens rolle

Politiet vil, etter smittevernloven § 4-10, varsle smittevernlegen om situasjoner der personer kan være eksponert for miltbrannsporer, f.eks. etter åpning av brev eller pakker med pulver. Kommunen og kommunelegens (smittevernlegens) rolle i smittevernet går fram av blant annet smittevernloven §§ 4-1, 7-1, 7-2

1. Smittevernlegen kan bistå med å definere hvilket område og hvilke personer som er eksponert, se ovenfor. Smittevernlegen bør være på stedet
2. Smittevernlegen har ansvaret for håndteringen av eksponerte personer og kan samarbeide med andre om dette, f.eks. bedriftslegen, se ovenfor
3. Smittevernlegen har ansvaret for å gi helseinformasjon og råd til dem som har vært involvert i hendelsen, inkludert politiet
4. Smittevernlegen har ansvaret for at det eksponerte området holdes avstengt inntil svarene på de mikrobiologiske prøvene er klare eller at området rengjøres på riktig måte og deretter åpnes, se ovenfor

Politiets rolle

Politiets ansvar er å beskytte liv og eiendom og etterforske straffbare handlinger. Politiet vil kontakte kommunelegen for håndtering av helsemessige forhold

1. Politiet vil sikre åstedet
2. Politiet vil notere navn på mulig eksponerte personer
3. Politiet vil i henhold til smittevernloven § 4-10 varsle smittevernlegen
4. Politiet vil hente ut det aktuelle brevet og bringe dette til videre undersøkelser så raskt som mulig
5. Politiet vil eventuelt gjøre andre undersøkelser på åstedet