Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Artikkel

Håndtering av vankomycinresistente enterokokker (VRE) ved norske sykehus og sykehjem

Forekomsten av vankomycinresistente enterokokker (VRE) har vært lav i Norge. Siden siste halvdel av 2010 er det registrert en økt forekomst av VRE, hovedsakelig grunnet utbrudd i to store sykehus. De fleste pasientene som har fått påvist VRE har ikke hatt infeksjon, men vært kolonisert i tarmen.

Hopp til innhold

Hospital. Colourbox.com
Hospital. Colourbox.com

Anbefalingene gir generelle råd for håndtering av VRE. Ved utbrudd bør andre og mer omfattende tiltak vurderes. Disse anbefalingene er foreløpige, og er basert på dagens situasjon. Endringer i anbefalingene vil bli kunngjort på Folkehelseinstituttets nettsider.

Mål med smitteverntiltak mot resistente bakterier

Følgende mål er styrende for tiltakene som er anbefalt nedenfor:

  • Bakterier med særlig utfordrende resistensmønstre (som VRE) skal ikke etablere seg og bli endemiske ved norske sykehus og kommunale helseinstitusjoner som sykehjem.

Informasjon om VRE

VRE står for vankomycinresistente enterokokker. Enterokokker er en gruppe bakterier som normalt finnes i tarmen hos mennesker og dyr. De vanligste artene i slekten Enterococcus er E. faecalis og E. faecium.

Enterokokker kan i stor grad være resistente mot ulike typer antibiotika. Samtidig resistens mot vankomycin og andre typer antibiotika gir en betydelig redusert mulighet for effektiv behandling av infeksjon.

Det er normalt å være bærer av enterokokker i tarmen. Bærerskap kan være langvarig og det er i dag ikke mulig å fjerne bakteriene fra tarmen med behandling. Enterokokker forårsaker imidlertid sjelden sykdom. Dersom infeksjon oppstår, skjer det først og fremst i urinveiene. Enda sjeldnere kan bakteriene gi alvorlig infeksjon, eksempelvis sepsis. Pasienter med betydelig svekket infeksjonsforsvar er mest utsatte for å få alvorlig enterokokkinfeksjon. At enterokokkene har blitt resistente mot vankomycin betyr ikke nødvendigvis at de er mer sykdomsfremkallende enn andre enterokokker.

Hovedreservoaret for VRE i helseinstitusjoner er i tarm hos koloniserte personer. Smitte skjer fekalt-oralt. Oftest foregår smitteoverføring mellom mennesker via kontakt med kontaminert hud og ulike kontaminerte overflater i pasient- eller behandlingsrom.

VRE-tilfeller 2011.
VRE-tilfeller 2011.

Figur 1 Antall VRE-tilfeller meldt til MSIS, fordelt på kliniske isolater og kolonisering, 2005 – uke 33, 2011. Tilfeller av kolonisering funnet i 2010/11 er i hovedsak et resultat av utvidet prøvetaking innført ved avdelinger med utbrudd av VRE.

Grad av smittespredning avhenger av VRE-mengden i tarmen, etterlevelse av iverksatte smitteverntiltak samt pasienters mottakelighet for smitte.

Nominativ meldingsplikt for tilfeller av infeksjon med vankomycinresistente enterokokker ble innført i 1995. Fra 2005 har også kolonisering med VRE vært meldingspliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), da både VRE-infeksjon og kolonisering med VRE er definert i forskrift som allmennfarlig smittsom sykdom. Frem til og med 2009 ble VRE meldt for under ni pasienter, innlagt ved åtte eller færre sykehus per år. I 2010 ble det registrert 51 VRE-tilfeller innlagt ved åtte sykehus. Til og med uke 33 i 2011 har VRE blitt funnet hos 238 pasienter ved 11 sykehus.

Prøvetaking for VRE i sykehus

Screening ved innleggelse
Følgende pasienter bør undersøkes for VRE ved innleggelse i sykehus:

  • Alle pasienter som i løpet av siste 12 måneder har vært innlagt på helseinstitusjon utenfor Norden.
  • Alle pasienter som har vært innlagt på ved norsk eller nordisk helseinstitusjon med pågående VRE-utbrudd.

Smitteoppsporing ved uventet funn av VRE

  • Ved funn av VRE hos inneliggende pasient tas prøve av alle inneliggende pasienter på samme avdeling.
  • Dersom det blir funnet flere tilfeller av VRE på samme avdeling, utvides prøvetakingen til andre avdelinger der VRE-positive pasienter i løpet av nåværende opphold har vært innlagt.
  • Det er ikke anbefalt å ta prøver av personalet.

Kontrollprøver

Som hovedregel er det ikke nødvendig å ta kontrollprøver av en person som har fått påvist VRE. En eller flere negative kontrollprøver utelukker ikke kolonisering, og personen må anses å være kronisk kolonisert.

Mikrobiologisk diagnostikk

Diagnostikk uten kjent pågående utbrudd i helseinstitusjon

Siden hovedreservoaret for smitte er pasientens tarm, benyttes dyrkning av VRE fra rektal-pensel som metode til å vise kolonisering. Ved infeksjon tas prøve fra infeksjonssted.

Rektalpensel og evt. annet prøvemateriale podes direkte til selektiv agar (f. eks. galle-esculin-agar eller kromogen agar med 2-4 mg vankomycin/L). Skålen inkuberes i vanlig atmosfære eller 5% CO2 ved 35 ºC i 20-24 t. Avlesning skjer etter produsentens anvisning.

Diagnostikk ved pågående utbrudd i helseinstitusjon

I institusjon med pågående utbrudd bør man vurdere å anvende anrikning i buljong. Ved utbrudd er det også aktuelt å ta screeningprøve fra andre lokalisasjoner hvor pasientene kan være kolonisert med VRE, som for eksempel fra sår og urin.

Rektalpensel (og evt. andre prøvematerialer) podes direkte til selektiv buljong (f. eks. enterococcosel buljong med 2-4 mg vankomycin/L). Buljongen inkuberes i vanlig atmosfære i 20-24 t. Utsæd fra buljong til galle-esculin-agar eller kromogen agar og inkubering i vanlig atmosfære ved 35 ºC i 20-24 t. Avlesning skjer etter produsentens anvisning.

Sensitiviteten for å påvise VRE er avhengig av bakterietallet i rektalprøven. En undersøkelse uten anrikning i buljong viste svært lav sensitivitet ved bakteriekonsentrasjoner < 104 cfu/g og høy sensitivitet ved konsentrasjoner >107 cfu/g.

Metode for påvisning av resistensgener

Ved bruk av molekylærbiologisk metode (f. eks. PCR) for påvisning av vanA og vanB-gener er det nødvendig med anrikning før analyse (f. eks. galle-esculin-buljong). Ved tilsats av vankomycin til Enterococcosel buljong er det oftest benyttet 6 mg/L, men man må ta hensyn til aktuell utbruddsstamme ved valg av vankomycin-konsentrasjon.

Ved rent vanA-utbrudd kan man tillate noe høyere vankomycin konsentrasjon i mediet (f. eks. 8 mg/L), mens vankomycin-konsentrasjonen ved et vanB-utbrudd ikke bør overstige 4 mg/L (og i enkelte tilfelle reduseres ytterligere til 2 mg/L).

Galle-esculin buljong/agar (Enterococcosel) inneholder oksegalle (hemmer vekst av Gram-positive mikrober unntatt S. bovis og Enterococcus spp.) og natrium-azid (hemmer vekst av Gram-negative mikrober). Enterokokker omdanner esculin til esculetin i nærvær av jern-ammoniumsitrat og gir fargeomslag til sort (eller brunt) ved oppvekst. Under utbrudd, hvor det er ønskelig å øke sensitiviteten ytterligere, bør det vurderes også å så ut buljong uten fargeomslag til selektiv agar (noen stammer hydroliserer esculin langsomt og både vanA og vanB er mobile elementer som kan overføres til andre enterokokker). Påvisning av resistensfaktor og videre karakterisering av VRE-isolatet gjøres lokalt eller i samarbeid med regionalt laboratorium.

Meldingsrutiner

Medisinsk mikrobiologiske laboratorier skal melde alle nye laboratoriediagnostiserte tilfeller, både infeksjon og kolonisering med VRE, til MSIS ved Folkehelseinstituttet. Behandlende lege skal sende melding til MSIS, Folkehelseinstituttet og kommunelegen med vanlig MSIS meldingsskjema.

Håndtering av VRE-positive pasienter på sykehus

  • Påvist VRE hos en pasient må ikke forsinke nødvendig undersøkelse, behandling eller pleie.
  • Bekreftede VRE-positive pasienter og pasienter som undersøkes for VRE, isoleres etter kontaktsmitteregime. Kohortisolering kan være aktuelt når flere pasienter er bekreftet VRE-positive og det er mangel på isolasjonsrom.
  • For pasienter uten økt risiko for spredning (for eksempel uten diaré, inkontinens eller sår med sekresjon) kan det etter en individuell vurdering, gis tillatelse til å forlate isolatet.
  • Som en del av basale smittevernrutiner er håndhygiene svært viktig. Håndhygiene skal utføres før og etter pasientkontakt, før rene oppgaver, etter kontakt med kroppsvæsker og etter kontakt med flater, inventar og utstyr i pasientens umiddelbare omgivelser, samt etter fjerning av personlig verneutstyr.
  • Unngå unødvendig flytting av infiserte eller koloniserte pasienter innad i sykehuset.
  • VRE-positive pasienter og deres besøkende informeres om hygienetiltak og oppfordres til å unngå å besøke andre pasienter ved institusjonen.
  • Under et pågående utbrudd av smittsom sykdom bør buffetservering vurderes å stenges på avdelinger som omfattes av utbruddet.
  • Rengjøring og desinfeksjon av pasientrom bør forsterkes. Flater og kontaktpunkter som ofte berøres bør jevnlig desinfiseres med alkohol. Det er spesielt viktig med hyppig renhold og desinfeksjon av seng, nattbord og annet inventar og utstyr i pasientens nærhet, samt bad og toalett.
  • VRE-bærerskap skal dokumenteres i pasientens journal under kritiske opplysninger. Dette er for å sikre at nødvendige smitteverntiltak blir iverksatt ved eventuell reinnleggelse.
  • Ved overføring til annen avdeling eller annen helsetjeneste informeres disse i forkant om pasientens smittestatus og hvilke smitteverntiltak som er satt i verk.
  • På poliklinikker forebygges smittespredning med nøye opplæring i og etterlevelse av basale smittevernrutiner.

Tiltak mot spredning av VRE på sykehjem og andre helseinstitusjoner i primærhelsetjenesten

  • VRE-positive beboere bør ha enerom med eget toalett. Det er ingen restriksjoner på beboerens bevegelser, samvær, aktivitet og besøk. Smittespredning forebygges med nøye opplæring i og etterlevelse av basale smittevernrutiner.
  • Beboere og besøkende instrueres i håndhygiene.
  • Det bør utføres hyppig renhold på rom som brukes av VRE-positive beboere. Det er spesielt viktig med hyppig renhold og desinfeksjon av seng, nattbord og annet inventar og utstyr i beboerens nærhet, samt bad og toalett.
  • Infeksjon med VRE eller diaré, enterostomi, sår med mye sekresjon hos VRE-bærere øker risikoen for smittespredning. I enkelte slike tilfeller kan det derfor være nødvendig med modifiserte smiteverntiltak. Ta kontakt med smittevernpersonell ved tvil om nødvendige smitteverntiltak.

Tiltak mot spredning av VRE i helsetjenester utenfor sykehus og sykehjem

I helsetjenester utenfor sykehus og sykehjem forebygges spredning av VRE gjennom å etterleve basale smittevernrutiner. Dette er inngående beskrevet i Smittevernboka på nett (se under).

Relaterte saker