Legionellose - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Legionellose er en sykdom som forårsakes av legionellabakterien. Legionellabakterier er vanlig forekommende i naturen og finnes i overflatevann og i jordsmonn. Bakterien overføres ved å puste inn aerosoler fra varmt- eller kaldtvannsystemer.
Om legionellose
Det er til nå beskrevet 61 arter og underarter av Legionellabakterien og 70 undergrupper (serogrupper). Omtrent 30 arter er sykdomsframkallende hos mennesker. Den viktigste er Legionella pneumophila. Legionella pneumophila kan deles inn i 19 serogrupper, hvorav serogruppe 1, 4 og 6 er de mest vanlige som årsak til utbrudd av legionellose. Andre arter er ofte gitt navn etter stedet de ble funnet, f.eks. L. longbeachae og L. parisiensis. Legionellose kan manifestere seg som to ulike sykdomsbilder:
- Legionærsykdom som kan gi alvorlig pneumoni med høy dødelighet. Beskrevet første gang i etterkant av et utbrudd i 1976 ved et møte for krigsveteraner i USA.
- Pontiacfeber som gir et mildt sykdomsbilde uten pneumoni og som vanligvis ikke trenger behandling. Beskrevet første gang under et utbrudd i Pontiac, Michigan i 1968 med antatt 144 tilfeller.
De samme bakterieartene kan forårsake både legionærsykdom og pontiacfeber.
Legionellabakterier er vanlig forekommende i naturen og finnes i overflatevann og i jordsmonn, men konsentrasjonen er gjennomgående lav. Faktorer som innvirker på vekstforholdene for bakterien er:
- temperatur: bakterien vokser best ved temperaturer mellom 20 og 50°C. Ved temperatur under 20°C er formeringen begrenset. I vannsystemer hvor temperaturen er > 60°C vil legionellabakterier ikke etablere seg eller vokse
- pH verdi: et svakt surt miljø med pH 6-7 er mest gunstig for vekst av bakteriene. De vokser ikke ved pH<3 eller pH>10
- natriumsalter: konsentrasjoner av natriumsalter > 1,5% virker hemmede på bakterien. Dette er trolig grunn til at bakterien ikke trives i sjøvann, men kan overleve i sjøvann en viss tid.
Legionellabakterier vokser best i biofilm sammen med andre organismer (amøber, alger og andre bakterier) som finnes i vannsystemer. De formerer seg intracellulært i disse og kan så frigis.
Innretninger som gir betingelser for oppvekst av Legionella og som sprer aerosol til omgivelsene, innebærer risiko for legionellasmitte. De viktigste smittekildene er kjøletårn, dusjanlegg og boblebad, men også andre kilder som avgir aerosoler (for eksempel luftskrubbere, sprinkleranlegg, innendørs fontener, høytrykkspylere og befuktningsanlegg) kan spre bakterier. Kjøletårn brukes for å fjerne overskuddsvarme i industrien eller i større bygg som hoteller, helseinstitusjoner, varemagasiner o.l. Aerosoler som inneholder vanndråper med diameter < 5 µm kan lett nå de nedre luftveier og mindre dråpestørrelser er derfor de farligste med henblikk på legionellose. Legionellabakterier i aerosoler kan fraktes langt fra selve utslippspunktet (flere km) via luften, avhengig av vind og andre klimatiske forhold. Varianten Legionella longbeachae, har i enkelte land vist å kunne smitte mennesker ved håndtering av plantejord. I 2018 var det et utbrudd i Sverige med 41 tilfeller av legionellose forårsaket av L. longbeachae. De fleste av de syke hadde underliggende sykdom og hadde håndtert plantejord.
Enkelttilfeller av legionærsykdom på cruiseskip er rapportert også skip som har anløpt norske havner. I Sverige og Danmark er det rapportert flere utbrudd i helseinstitusjoner, og da har smitten ofte kommet ned i lungene ved aspirasjon av legionellaholdig, lunkent vann. Vanligvis er nedsatt motstandskraft nødvendig for å bli alvorlig syk. I 2021 ble det i EU/EØS-området rapportert 8372 tilfeller av legionærsykdom. Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Slovenia, Danmark, Italia og Malta.
Historisk bakgrunn og store globale utbrudd
Legionellabakterien ble første gang isolert i 1943, men ble typebestemt og navngitt senere. Det første utbruddet av antatt legionellose ble beskrevet 1948. Legionellabakterier er antagelig blitt mer vanlige etter at klimaanlegg og andre anlegg som inneholder temperert vann ble mer utbredt fra 1950-tallet. De største rapporterte utbruddene av legionærsykdom er:
- Murcia, Spania 2001 med antatt mer enn 800 tilfeller (449 bekreftede) hvorav 3 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn på et sykehus.
- Vila Franca de Xira nær Lisboa, Portugal 2014 med antatt 334 tilfeller hvorav 10 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn i en industribedrift.
- Bovenkarspel, Nederland 1999 med antatt 318 tilfeller hvorav 32 døde. Kilden var sannsynligvis et utstillingsboblebad på en blomsterfestival.
- Alcala de Henares nær Madrid, Spania 1996 med antatt 260 tilfeller hvorav 14 dødsfall. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn på et kjøpesenter.
- Philadelphia, USA 1976 med 221 antatte tilfeller hvorav 34 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn på et hotell.
- Quebec City, Canada 2012 med 180 tilfeller hvorav 13 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn i et kontorbygg.
- Barrow-in-Furness, Storbritannia 2002 med 179 tilfeller hvorav 7 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn på et kunstsenter.
- Stafford, Storbritannia 1985 med antatt 175 tilfeller hvorav 28 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn ved et sykehus.
- Warstein, Tyskland 2013 med 165 antatte tilfeller hvorav 2 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn ved en industribedrift.
- Pamplona, Spania 2006 med 146 bekreftede tilfeller. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn.
- Toronto, Canada 2005 med 127 tilfeller hvorav 21 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn ved en helseinstitusjon for eldre.
- Melbourne, Australia 2000 med antatt 125 tilfeller hvorav 4 døde. Kilden var sannsynligvis et kjøletårn i et akvarium.
- Fredrikstad/Sarpsborg, Norge 2005 med antatt 103 tilfeller hvorav 11 døde. Kilden var sannsynligvis en luftskrubber i et luftrenseanlegg.
- Edinburgh, Skottland 2012 med antatt 92 tilfeller hvorav 4 døde. Kilden ble ikke sikkert identifisert.
- Dubai, De forente arabiske emirater 2016-17 med 75 bekreftede tilfeller fra bl.a. 13 EU/EØS-land. Kilden ble ikke funnet.
- Porto-regionen, Portugal 2020 med 88 tilfeller hvorav 10 døde. Kilden ble ikke funnet
Utbrudd i Norge
Legionellose var tidligere en forholdsvis sjeldent diagnostisert sykdom i Norge der de fleste ble smittet i utlandet i forbindelse med opphold på hoteller og andre overnattingssteder. Fra 2001 har det vært økt oppmerksomhet om sykdommen, og antall meldte innenlandssmittede tilfeller har økt. De fleste tilfellene er sporadiske uten tilknytning til overnattingssteder og den mest sannsynlige smittekilden er dusjer i hjemmene. Det er antagelig en underdiagnostisering av legionellose i Norge. Det er rapportert enkelttilfeller av legionellose i norske helseinstitusjoner. I en undersøkelse utført av Folkehelseinstituttet i 2006/2007 i Sarpsborg, Fredrikstad og Oslo ble det funnet antistoffer mot legionellabakterier hos 2 % av blodgivere. Det er identifisert 3 større utbrudd av legionærsykdom i Norge:
- 2001: Første registrerte utbrudd av legionærsykdom i Norge var i Stavanger med 28 smittede hvorav syv døde. Kilden var et kjøletårn i et hotell.
- 2005: Et større utbrudd i Fredrikstad/Sarpsborg med antatt 103 syke hvorav 11 døde skyldtes utslipp fra en luftskrubber i et luftrenseanlegg ved en treforedlingsbedrift.
- 2008: Et nytt utbrudd i det samme området i Fredrikstad/Sarpsborgmed fem syke hvorav to døde. Det ble under dette siste utbruddet ikke påvist noen sikker felles smittekilde, men det er grunn til å anta at deler av det biologiske renseanlegget (biodammene) ved samme treforedlingsbedrift var involvert i spredningen av legionellabakterier.
Det første sannsynlige utbruddet i Norge av pontiacfeber var i 2003 hvor åtte ble syke etter å ha badet i samme boblebad. Det er senere rapport om flere mindre utbrudd av antatt pontiacfeber i boblebad og dusjanlegg.
- Les mer: Utbrudd av legionellose i Norge
Smittemåte
Luftsmitte (fjerndråpesmitte). Bakterien overføres ved å puste inn aerosoler fra varmt- eller kaldtvannsystemer ofte forbundet med kjøletårn, dusjanlegg, boblebad og andre innretninger som avgir aerosoler (f.eks. sprinkleranlegg, innendørs fontener, befuktningsanlegg for frukt og grønnsaker, bilvaskemaskiner og luftfuktere som lager vanntåke uten temperaturheving). Klimaanlegg i biler og hjem sprer ikke bakterien. Bakterien smitter ikke fra person til person. Vanligvis er høy smittedose nødvendig for å gi sykdom, men ved nedsatt immunforsvar kan smittedosen være lav. De fleste som blir utsatt for legionallebakterien vil ikke utvikle sykdom. Barn og unge uten underliggende sykdom blir svært sjelden syke. Kjente risikofaktorer for utvikling av sykdom er høy alder, røyking, alkoholisme, kronisk lungesykdom, alvorlig underliggende sykdom og immunsvikt. Sykdommen forekommer hyppigere blant menn enn blant kvinner.
Inkubasjonstid
Legionærsykdom: 2-10 dager, vanligvis 5-6 dager, Pontiacfeber: noen timer til seks dager, vanligvis 3 dager.
Symptomer og forløp
Mange som blir smittet med legionellabakterien utvikler milde eller ingen symptomer.
Legionærsykdom: Initialt hodepine, muskelsmerter og slapphet. I løpet av få dager høy feber, tørrhoste og andre pneumonisymptomer. Magesmerter og diaré kan forekomme. Laboratorieprøver kan vise nedsatt nyrefunksjon. Sykdommen kan ha et alvorlig forløp med en tildels betydelig letalitet hos eldre og immunsvekkede (opptil 30%).
Pontiacfeber: Influensaliknende symptomer med feber, hodepine, muskelsmerter og tretthet. Symptomene varer vanligvis 2-5 dager.
Diagnostikk
Antigenpåvisning i urinprøve som er spesifikk for Legionella pneumophila serotype 1. Agenspåvisning ved dyrkning fra ekspektorat, transtrachealaspirat eller bronkoalveolærskylling bør alltid utføres ved mistenkt utbrudd for å kunne sammenlikne isolater fra pasienter og miljøprøver. Selv om antibiotikabehandling er igangsatt, bør legionelladyrkning foretas. Serologi er lite nyttig i akuttfasen og bør alltid baseres på titerstigning i serumpar. Uspesifikke reaksjoner finnes, og titerstigning kan komme svært langsomt (ca 3-6 uker) sammenliknet med annen diagnostisk serologi. Helse Vest RHF ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) har nasjonal referansefunksjon.
Ved pontiacfeber er det ikke mulig å isolere bakterier fra blod- eller vevsprøver og det finnes heller ikke antigen i urin. Pontiacfeber-diagnosen stilles ved hjelp av serologi.
Forekomst i Norge
Legionellose har vært nominativt meldingspliktig til MSIS siden 1980.
|
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
|
0-9 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
|
10-19 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
2 |
|
20-49 |
6 |
11 |
6 |
9 |
8 |
9 |
4 |
3 |
|
50-69 |
32 |
33 |
27 |
26 |
39 |
31 |
23 |
25 |
|
Over 70 |
13 |
17 |
10 |
16 |
23 |
25 |
12 |
14 |
|
Totalt |
51 |
61 |
43 |
52 |
70 |
66 |
39 |
43 |
|
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
|
Norge |
19 |
19 |
15 |
21 |
34 |
27 |
30 |
36 |
|
Utlandet |
30 |
38 |
28 |
31 |
36 |
39 |
9 |
6 |
|
Ukjent |
2 |
4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
Totalt |
51 |
61 |
43 |
52 |
70 |
66 |
39 |
43 |
Vanligste land ved utenlandssmitte i perioden 2014-2021 var Italia (32 tilfeller), Spania (29), Hellas (21), Thailand (18) og Tyrkia (16).
Behandling
Antibiotikabehandling ved legionærsykdom. Behandling er ikke nødvendig ved pontiacfeber.
Legionellose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Forebyggende tiltak i hjemmet
Faren for å bli smittet av legionellabakterier er liten. Dersom man ønsker å ytterligere redusere faren for smitte i hjemmet kan man gjøre følgende:
Rengjøring av dusj:
- temperaturen i varmtvannsbereder bør holde minst 70°C, og minst 60°C på tappepunktet.
- gjennomspyling av dusjen med 70° vann i 5 minutter 4 ganger i året
- gjennomspyling av dusjen med varmt vann på 60° f.eks. etter dusjing
- demontering av dusjslanger og dusjhoder som desinfiseres med husholdningsklorin. Benytt 2 korker til 10 L vann, og sørg for at slangen og hodet blir fylt md blandingen og la stå i 30 min. Klorrester og løsnet slam spyles ut før bruk.
Boblebad uten filter bør tømmes for vann etter hver bruk. I tillegg bør vann tilsatt 0,5 dl husholdningsklorin for hver 100 L vann få sirkulere en time gjennom alle vannfylte rør minst én gang per måned. Boblebad med filteranlegg bør følge samme rutiner som boblebad ved offentlige anlegg.
Luftfuktere som lager vanntåke uten temperaturheving bør rengjøres ofte, gjerne én gang per uke. Luftfukteren desinfiseres på samme måte som dusjhoder. Beholderen bør tømmes og rengjøres når den ikke brukes. Luftfuktere som fordamper vannet ved høy temperatur representerer ingen smittefare.
Høytrykkspylere bør tømmes helt etter bruk og lagres kjølig. Etter lang tid lagring bør utspylingen av det første vannet skje neddykket i en bøtte med vann slik at evt. bakterier spyles ut uten at det dannes aerosoler.
Forebyggende tiltak ved reiser
Reisende i alle aldre kan bli smittet med legionellabakterier ved for eksempel opphold på hoteller og andre overnattingssteder som har dårlig vedlikeholdte varmtvannssystemer. Det er begrenset hva den enkelte reisende kan gjøre for å unngå å bli smittet. Ved å la varmt vann renne noen minutter før man dusjer, og deretter bruke lav styrke på vannet kan man antagelig redusere risikoen noe. Personer som tilhører risikogrupper, for eksempel røykere, eldre og personer med nedsatt immunforsvar, er spesielt utsatt og bør vurdere å unngå spaanlegg ved reiser. Reisende som får symptomer i form av muskelsmerter, slapphet, feber og tegn på lungebetennelse i løpet av eller etter reisen bør søke lege.
Forebyggende tiltak bedrifter og andre
Bedrifter og andre som har innretninger der forholdene for legionellavekst og spredning anses å være tilstede skal:
- gjennomføre tekniske tiltak for å fjerne årsak til mikrobiell vekst
- forebygge mikrobiell vekst ved regelmessig rengjøring og varmebehandling ev. desinfeksjon med biocider
- ha gode skriftlige drifts-, vedlikeholds- og kontrollrutiner
Det er usikkerhet om nytten av miljøanalyser (påvisning av legionella ved dyrkning eller PCR-teknikk eller kimtallsundersøkelse) i oppfølgingen av drifts- og vedlikeholdsrutiner. En negativ legionellaprøve er ingen garanti for at legionellabakterier ikke er tilstede, og påvising av bakterier er ikke sikkert bevis på at systemet er ute av kontroll. Kun ved å gjøre en fullstendig risikovurdering kan man vurdere smittefaren i et anlegg, og det er altså ikke nok med en eller flere positive legionellaprøver fra innretningen. For nærmere detaljer se Folkehelseinstituttets legionellaveileder.
Generelt er biologiske renseanlegg en lite sannsynlig smittekilde for legionella. Med den kunnskapen vi har i dag kan man ikke trekke noen konklusjoner av en positiv legionellatest fra et slikt anlegg. Derfor er det ikke grunn til å gjennomføre rutinemessig testing, og heller ikke uten videre grunn til å stenge anlegg ved positive prøver.
Folkehelseinstituttet har publisert en veileder om forebygging av legionellasmitte. Veiledningens hensikt er å gi råd om framgangsmåte og valg av tiltak for å tilfredsstille forskrift om miljørettet helsevern kapittel 3a - Krav om å hindre spredning av Legionella via aerosol, og forskrift om badeanlegg, bassengbad og badstu mv. som omhandler boblebad.
- Legionellaveilederen (Folkehelseinstituttet)
Folkehelsinstituttet har opprettet en egen temaside om legionella:
- Legionella (temaside)
Forebyggende tiltak ved håndtering av plantejord og andre jordprodukter
Risikoen for å bli smittet med legionellabakterier ved kontakt med jord kan reduseres ved enkle tiltak som:
- Begrense bakterievekst ved å oppbevare plantejord og andre jordprodukter kaldt
- Redusere mengden støvpartikler som virvles opp og inhaleres, for eksempel ved å:
- lett fukte jorden i posen før den spres utover
- vurdere bruk av støvmaske ved aktiviteter som fører til mye jordstøv i lufta for personer med særlig høy risiko for legionellasykdom.
- Generelle hygienetiltak
- vaske hendene etter håndtering av jordprodukter og arbeid i hagen
- regelmessig rengjøre hagearbeidsklær
- ev. bruk av hansker ved mye kontakt med plantejord og andre jordprodukter.
Regelverk
Nytt regelverk for forebygging av legionella-infeksjoner trådte i kraft 2008. Kapittel 3 i forskrift om miljørettet helsevern setter strenge krav til virksomheter og eiendommer som har innretninger som direkte eller indirekte kan spre legionellaforurenset aerosol til omgivelsene. Slike innretninger er blant annet kjøletårn, luftskrubbere, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, VVS-anlegg i sameier og borettslag, klimaanlegg med luftfukting, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener. Innretninger i private boliger eller fritidseiendommer omfattes ikke av bestemmelsene, med mindre omgivelsene påvirkes.
Virksomheter som har innretninger som kan spre legionellabakterier skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles slik at hele innretningen, alle tilhørende prosesser, og direkte og indirekte virkninger av disse, gir tilfredsstillende beskyttelse mot spredning av Legionella via aerosol. Innretningene skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella. For kjøletårn, luftskrubbere, befuktningsanlegg og innendørs fontener, skal det minst hver måned utføres mikrobiologisk prøvetaking, med mindre det kan dokumenteres at vekst og spredning av Legionella ikke vil kunne forekomme.
Virksomheter med kjøletårn og luftskrubbere skal melde til kommunen ved første gangs oppstart, ved vesentlige utvidelser eller endringer.
Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue stiller nærmere krav til dusjanlegg som er tilknyttet badeanlegg, og boblebad som er tilgjengelige for allmennheten.
Legionellose og helseinstitusjoner
Sykehuspasienter, særlig eldre, røykere, alkoholikere, kronisk lungesyke og immunsupprimerte, er spesielt mottakelige for legionærsykdom. I tillegg innehar sykehusmiljøer mange av de forutsetninger som er nødvendige for spredning av legionellabakterier.
Vannsystemene i sykehus skulle ideelt sett være frie for legionellabakterier, men vannkilder fullstendig rene for vannlevende organismer forekommer bare unntaksvis. Forutsatt at vannet kommer fra kommunal vannledning og at kvaliteten er bevart ved at lagrings- og distribusjonssystemet for vann er korrekt utformet, installert og vedlikeholdt, kan man uten videre anse vannet som mikrobiologisk tilfredsstillende for bruk. Dersom det etableres et overvåkingssystem, er det sannsynlig at man vil kunne påvise ulike arter av legionellabakterier i vannsystemet. Det er påvist at et vannsystem kan være kontaminert med legionellabakterier uten at dette har kliniske konsekvenser. Rutinemessig screening for legionellabakterier i kjøletårn og varmtvannssystemer i sykehus anbefales derfor ikke. Rutinemessig forebygging med vedlikehold og regelmessig rengjøring av kjøletårn og vannsystemer er nødvendig for å hindre at potensielle smittesituasjoner oppstår. Vannprøver med undersøkelse av kimtall kan brukes for å kvalitetssikre vedlikeholdsrutiner.
Erfaringsmessig er det vist at en stor del av de nosokomiale tilfellene skyldes andre serogrupper enn L.pneumophila serogruppe 1. Kommersielle analyser til påvisning av legionella-antigen i urinprøver dekker i praksis bare serogruppe 1, og er derfor ikke velegnet til påvisning av nosokomial legionellose.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Lege, sykepleier, jordmor eller helsesykepleier som mistenker eller påviser et tilfelle av legionellose skal i henhold til MSIS-forskriften umiddelbart varsle kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune. Dersom kommuneoverlegen ikke kan varsles, skal Folkehelseinstituttet umiddelbart varsles. Kommuneoverlegen skal varsle Folkehelseinstituttet. Varslingen bør inneholde en vurdering av hvilke eksponeringer pasienten kan ha hatt de ti siste dagene før symptomdebut.
Enkelttilfeller av legionærsykdom på cruiseskip som anløper norske havner rapporteres jevnlig. Det kan i slike tilfeller være aktuelt for kommunehelsetjenesten i anløpende havner å yte bistand i form av informasjon til skipets kaptein og ev. tilby testing for legionella se Utbrudd på cruiseskip og andre passasjerskip.
Rutiner ved antatt smitte etter besøk ved overnattingsssted
Dersom pasienten har vært på et overnattingssted – både utenlands og innenlands – i løpet av disse ti dagene bør følgende informasjon videreformidles til kommuneoverlegen og Folkehelseinstituttet:
- navn på hotell (ev. cruiseskip) og romnummer hvor pasienten bodde
- navn på AirBnB
- navn på ev. turoperatør
- tidspunkt for oppholdet og sykdomsdebut.
Norge deltar i Det europeiske smittevernsenterets overvåkingsnettverket for legionellainfeksjoner (ELDSNet). Folkehelseinstituttet vil ved et diagnostisert tilfelle hos en norsk pasient som har bodd på et overnattingssted (også norske) i inkubasjonstiden, formidle til ELDSNet opplysninger om tilfellet (uten pasientens identitet). ELDSNet vil deretter sammenholde informasjonen med tidligere meldinger fra andre land, slik at opphopninger av flere tilfeller ved samme overnattingssted kan identifiseres. En av hovedoppgavene til nettverket er å påse at nødvendige tiltak blir igangsatt ved hoteller og andre overnattingssteder hvor pasienter med diagnostisert legionellainfeksjon har bodd i inkubasjonstiden. Ved et enkelttilfelle skal kommuneoverlegen kontakte overnattingsstedet. Det bør settes opp en sjekkliste som inneholder opplysninger om vanntemperaturer, kjøleanlegg og andre vannsystemer, samt gjennomgå de rutiner man har for å forebygge legionellasmitte. Kommuneoverlegen har ansvar for å tilse at nødvendige tiltak blir igangsatt, og ELDSNet informeres ikke rutinemessig om evt. funn på overnattingsstedet. Dersom det er rapportert flere tilfeller fra samme overnattingssted (opphopning av tilfeller), skal det gjøres en risikovurdering for mulig legionellasmitte fra overnattingsstedet. Kommuneoverlegen, skal i samarbeid med Folkehelseinstituttet, gjøre denne risikovurderingen og rapportere dette til ELDSNet. Etter fire uker skal ELDSNet informeres om resultater av vannprøver og hvilke tiltak som er gjort.
Kommunehelsetjenestens oppgaver ved enkelttilfeller eller utbrudd
Kommuneoverlegen bør – i samarbeid med miljøteknisk ekspertise – følge opp ethvert tilfelle hvor smitte mest sannsynlig har skjedd i kommunen. Kunstig aerosolspredning fra vannsystemer spiller en viktig rolle i spredning av legionellabakterier. Undersøkelse må derfor kartlegge hvilke slike kilder pasienten har vært eksponert for i inkubasjonstiden (2-10 dager). Kommunene skal på forhånd ha oversikt over alle kjøletårn og luftskrubberanlegg. Kommuneoverlegen har derfor mulighet til å vurdere pasientens bevegelser i forhold til disse typer anlegg. Andre aktuelle situasjoner kan være:
- opphold på hoteller, campingplasser o.l. (dvs. varmtvann på rom, boblebad og befukter til evt. luftkondisjoneringsanlegg)
- bruk av offentlige bad (badeland, boblebad, dusjer)
- opphold i lokaler som har luftkondisjoneringsanlegg med oppfukting av luften (kontorer, butikker, restauranter og lignende)
- bruk av offentlige bad (badeland, boblebad, dusjer)
- opphold på helseinstitusjon
- kontakt med andre vannsystemer som avgir aerosoler (f.eks. sprinkleranlegg, fontener og befuktningsanlegg for frukt og grønnsaker)
Temperaturen på drikkevann i Norge er vanligvis lav (som regel under 10°C). Det er derfor normalt ikke nødvendig å foreta undersøkelser av kaldt drikkevann, med mindre det er konkret mistanke om at det kan være oppvekstvilkår også her. Det er ikke grunnlag for tiltak overfor personer i pasientens nærmiljø bortsett fra å være oppmerksom på evt. symptomer dersom disse har vært utsatt for samme eksponering.
Første tilnærming til videre undersøkelser ved mistanke om smittekilde ved virksomhet, offentlig bygg, overnattingssted e.l. er å etterspørre dokumentasjon på hva som er gjort og gjøres for å forebygge vekst av Legionella, som risikovurderinger, forebyggende prosedyrer/rutiner og kontrollrutiner. Spesielt bør det sjekkes om temperaturen på varmtvannet i aktuelle lokaler er for lav. Anbefalt temperatur er minst 70°C i bereder/varmtvannsbeholder og minst 60°C på tappepunktet etter ett minutts tapping. Nærmere kartlegging og undersøkelser bør gjennomføres dersom innledende vurderinger indikerer at legionellabakterier kan forekomme. Dette kan være å identifisere områder med stillestående vann (f.eks. blindrør eller lite brukte tappepunkter) hvor vekst kan forekomme selv om temperaturen i systemet er tilfredsstillende. Har det vært et sykdomstilfelle eller utbrudd bør det også tas legionellaprøver. Fremgangsmåter for prøvetaking følger gjerne med informasjonen fra laboratoriet som foretar analysene.
Ved sporadiske enkelttilfeller av legionærsykdom, hvor den syke ikke har vært på utenlandsreise, bør kommunen ta initiativ for å få undersøkt pasientens bolig mht. temperatur på varmtvannsbeholder og andre risikofaktorer. Man kan vurdere å ta prøver fra hjemmet. Dersom man mistenker at smittekilden er et overnattingssted eller offentlig bad, bør man alltid ta prøver fra dusj og varmt tappevann, evt. fra boblebad og fra befuktere eller kjøletårn dersom det finnes slike anlegg.
Da L. pneumophila i stor grad vokser intracellulært i amøber som livnærer seg på biofilm som dannes i utstyr (ledninger, kar o.l.) hvor det står vann, er det viktig å undersøke evt. slam og film på veggene f.eks. i dusjhoder, varmtvannsberedere o.l. i tillegg til vannprøver.
Følgende retningslinjer for prøvetaking anbefales:
- Dusj/servantbatteri: Skru av dusjhodet og ta en pensel/svaberprøve fra synlig grums/belegg. Dersom synlig grums/belegg ikke finnes, føres vattpinnen med roterende bevegelser over de indre flatene av dusjhodet som vender ned, da det her ofte blir stående noe vann igjen. Vattpinnen stikkes deretter ned i et rør med transportmedium (f.eks. Stuarts medium). Fyll flasken deretter opp med bare varmtvann fra slangen uten å la vannet renne før prøvetaking (preflush). Deretter lar du vannet renne i ett minutt før du tar en ny prøve (postflush). Skru deretter av dusjhodet og ta en pensel/svaber-prøve fra grumset/belegget.
- Varmtvannsbereder/-beholder: I bunnen av berederen dannes det med tiden slam som kan være god grobunn for legionellabakterier dersom vanntemperaturen der er under 60°C. Vannprøve bør derfor tas gjennom tappe- eller sikkerhetsventilen, og man bør prøve å få med slamholdig vann fra bunnen av beholderen. Flasken fylles helt uten å la vannet renne på forhånd.
- Kjøletårn: Vannprøve tas fortrinnsvis fra toppen av kjøletårnet. Dersom tårnet ikke er i drift, tas vannet fra bassenget i bunnen. En tilsvarende prøveflaske fylles med slamholdig vann fra bunnen av bassenget etter at vannet/slammet ved bunnen er rørt om. Med en vattpinne tas det prøve av belegget innvendig i kjøletårnet.
Vann/slamprøvene kan etter avtale analyseres ved enkelte mikrobiologiske laboratorier. Informasjon om volumet på vannprøvene og mer detaljer om prøvetakingen fås ved henvendelse til aktuelle laboratorier. Isolater fra pasienter og kjøletårn o.l. kan sammenliknes mht. genotype som hjelpemiddel for identifisering av smittekilden. Sekvensbasert typing gjennomføres ved Stavanger universitetssjukehus HF.
Ved utbrudd kan Folkehelseinstituttet bistå kommunene i form av epidemiologisk og vannhygienisk ekspertise.
Mistanke om felleskildeutbrudd
Dersom det foreligger flere mistenkte eller bekreftede tilfeller i kommunen i løpet av uker eller måneder bør muligheten for et felleskildeutbrudd vurderes. Pasientenes bevegelser de siste 10-15 dagene før symptomdebut bør nøye kartlegges ved intervjuer med pasientene og/eller deres pårørende. Strukturerte spørreskjemaer bør benyttes. Ved å sammenlikne opplysninger fra pasientene kan man finne fram til felles oppholdssteder hvor en mulig felleskilde kan befinne seg. Isolater fra pasientene kan sammenliknes ved genotyping for å fastslå om det foreligger et felleskildeutbrudd.
Ved utbrudd kan Folkehelseinstituttet bistå kommunene i form av epidemiologisk-, mikrobiologisk og vannhygienisk ekspertise.
Tiltak og behandlingsmetoder
Ved påvisning av legionellabakterier i vannsystemer eller kjøletårn skal rengjøring og desinfeksjon iverksettes. I kjøletårn er det kun mulig å utføre kjemisk desinfeksjon. De vanligst benyttede metodene er:
- Varmebehandling av vannsystemer: Heving av vanntemperaturen i berederen til 70-80°C, gjenstengning av kaldtvannstilblandingen før vannet sendes ut på ledningsnettet og en systematisk gjennomspyling av alle kraner og dusjhoder i minst 10 minutter (varmtvannstemperaturen bør måles). Det er ikke nødvendig med kontinuerlig spyling. Det er tilstrekkelig at kranene står såpass åpne at vanntemperaturen ikke faller under 65°C i kranene
- Sjokklorering: Vannet tilføres 20 mg klor per liter. Deretter åpnes vannkraner og dusjer til en kjenner en kraftig klorlukt. Vannet skal renne sakte gjennom systemet for å sikre at alle flater i hele systemet tilføres ny klor. Det er også viktig at man måler restkonsentrasjonen av klor i vannet på slutten av behandlingen, etter minimum 2 timer, for å sikre at restkonsentrasjonen av klor ikke har sunket under 15mg klor per liter. Dette bør gjøres før man gjennomspyler hele systemet med rent vann. For å få best effekt av kloreringen bør vanntemperaturen om mulig reduseres til <30°C mens kloreringen foregår.
Se Legionellaveilederen for mer informasjon om tiltak og behandlingsmetoder.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle og laboratoriepåvisning av:
- Legionella spp. i luftveissekret, lungevev eller blod ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- Legionella spp. i urin, luftveissekret eller lungevev ved antigenundersøkelse eller
- Legionella-antistoff (serokonvertering eller signifikant antistofføking i serumpar eller enkeltstående forhøyet antistoff)
Klinisk kriterium for legionærsykdom: pneumoni
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
For mer informasjon om varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer