Syfilis – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Syfilis er en seksuelt overførbar infeksjon som forårsakes av bakterien Treponema pallidum. Sykdommen kan forekomme i ulike stadier og by på diagnostiske utfordringer.
Om syfilis
Syfilis forårsakes av bakterien Treponema pallidum som er en bevegelig spiroket med tett spiralform. Sykdommen ble tidligere omtalt som «den store imitator», fordi infeksjonen kan gi mange ulike symptomer og funn og kan forveksles med en rekke andre sykdommer. Syfilis utvikler seg gjennom ulike stadier og faser og deles inn i primær, sekundær og tertiær syfilis.
Historisk bakgrunn
Syfilis som kjønnssykdom var ukjent i Europa før oppdagelsen av Amerika i 1492. En spiroket som likner den som forårsaker syfilis var vanlig i Europa i middelalderen og smittet primært gjennom hudkontakt.
Hudmanifestasjoner var vanskelig å skille fra lepra og sammen ble disse sykdommene ofte kalt spedalskhet. Syfilis spredte seg raskt som en seksuelt overført sykdom i hele Europa på 1500 - og 1600-tallet, trolig som en konsekvens av kriger, økende befolkningstetthet, endret seksuell atferd og mer omfattende handelsvirksomhet. Fram til 1830-tallet betraktet man gonoré og syfilis som én sykdom med ulike symptomer. De forskjellige stadier av sykdommen ble beskrevet i 1831. Medfødt syfilis ble første gang beskrevet på 1700-tallet, men helt fram til slutten av 1800-tallet var den vanligste oppfatningen at barnet ble direkte infisert med farens sperma.
Spiroketen ble første gang påvist i 1905, serologisk test (Wassermanns reaksjon) ble tilgjengelig i 1907. Ulike behandlingstilbud har vært benyttet gjennom tidene fra kvikksølvbehandling på 1500-tallet, behandling med arsenikkpreparater, feberbehandling ved å smitte pasienten med malaria til mer effektiv behandling med sulfonamider på 1930-tallet og penicillin på 1940-tallet.
Utbrudd i Norge
Første tilfelle av seksuelt overført syfilis i Norge ble beskrevet i 1518. Venerisk sykdom og kopper ble den gang kalt pokker. På verdensbasis er det tre kjente prospektive studier av ubehandlet syfilis, hvorav den første er den såkalte Oslo studien som Boeck gjennomførte i perioden 1890 til 1910. Bakgrunnen var at datidens behandling med bly ble ansett å være like skadelig som sykdommen i seg selv. Bruusgaard og deretter Gjestland gjennomførte senere retrospektive undersøkelser på studiedeltagerne og kunne på den måten kartlegge det naturlige forløp av syfilis.
I Norge var det et betydelig oppbluss av syfilis under annen verdenskrig. I 1943 ble det registrert 2773 tilfeller av ervervet syfilis og 79 tilfeller av medfødt syfilis. Fra 1950-tallet falt insidensen i befolkningen gradvis med unntak av mindre utbrudd blant menn som har sex med menn.
Fra 1999 til og med 2000 ble det meldt 61 tilfeller av homoseksuelt smittet syfilis. Utbruddet startet i desember 1998 og nådde en topp høsten 1999. I mange tilfeller var treffsteder for anonym sex (saunaer) sannsynlig smittested. Smittevernoverlegen i Oslo og Helseutvalget for homofile iverksatte høsten 1999 en rekke forebyggende tiltak, særlig i saunaene.
Dagens situasjon
Verdens helseorganisasjon har beregnet at det globalt i aldersgruppen 15-49 år årlig er 8 millioner nye tilfeller av syfilis, og at sykdommen årlig forårsaker ca. 150 000 dødsfall. I 2018 ble det i EU/EØS-området rapportert over 33000 tilfeller av syfilis. Flest tilfeller per 100 000 ble rapportert fra Island, Malta, Luxemburg, Storbritannia, Spania, Tyskland, Irland og Bulgaria. Fra samme området ble det i 2018 rapportert 60 tilfeller av medfødt syfilis, hovedsakelig fra Bulgaria. De høye smittetall i europeiske storbyer som London, Berlin, Amsterdam, Barcelona er opphav til en langvarig pågående epidemi blant menn som har sex med menn (msm).
Situasjonen i Norge
Fra slutten av 1990-tallet har antall syfilistilfeller blant menn som har sex med menn økt betydelig i Norge. Sykdommen kan nå betraktes som endemisk i denne gruppen tidvis med tilløp til utbrudd/clustere i utsatte miljøer. Også blant heteroseksuelle kvinner og menn har forekomsten av syfilis økt de senere årene. Noen tilfeller avdekkes gjennom svangerskapskontrollen.
Om ikke-veneriske treponematoser
Ikke-veneriske treponematoser er kroniske bakterielle infeksjoner som forårsakes av spiroketer (spiralformede gram negative bakterier) som er nært beslektet med hverandre og med Treponema pallidum som gir venerisk syfilis. De ikke-veneriske treponematosene (bejel, yaws og pinta) forekommer i ulike deler av tropiske og subtropiske områder. Disse sykdommene smitter ved kontaktsmitte, vanligvis gjennom hud, og fører som regel til hudinfeksjoner, eventuelt til deformering og skjelettskader hos barn og unge voksne.
Sykdommene er endemisk i områder med mange mennesker og dårlig hygiene. Serologisk er det ikke mulig å skille ikke-veneriske treponematoser fra syfilis, og behandlingen er den samme. Diagnose stilles basert på kliniske manifestasjoner, geografi og serologiske tester. Bedre levestandard og massebehandling med penicillin fra 1950- til 1970-tallet reduserte sterkt prevalensen av endemiske treponematoser i store deler av verden. De viktigste ikke-veneriske treponematoser er:
Yaws (forårsaket av T. pallidum pertenue) kalles også frambøsi og er den vanligst forekommende ikke-veneriske treponematosen og er endemisk i 13 land i områder med høy fuktighet rundt ekvator i Sentral- og Sør-Amerika, Afrika (særlig Ghana og Elfenbenskysten), Sørøst-Asia og Oseania (særlig Indonesia, Papua Ny-Guinea og Salomonøyene). Infeksjonen ses vanligvis hos barn. Smittespredning ses ofte i samme husholdning og i skoler. Sykdommen deles som syfilis inn i ulike stadier og kan gi både hud- og skjelettmanifestasjoner.
Bejel (forårsaket av T. pallidum endemicum) er endemisk i Midtøsten (Saudi-Arabia, Irak, Syria, Afghanistan), Vest-Afrika (særlig ørkenområder i sørlige Sahara) og blant aboriginere i Australia. Infeksjonen ses vanligvis hos barn som smittes gjennom felles bruk av spise- og drikkekar. Sykdommen kan gi både hud- og skjelettmanifestasjoner.
Pinta (forårsaket av T. carateum) er endemisk i tropiske områder i Amerika, dvs. i Karibia og Sentral- og Mellom-Amerika (særlig Mexico). Infeksjon gir kun hudmanifestasjoner og er mer vanlig hos unge voksne.
Fra 1710 til 1850 så man i Norge en oppblussing av spiroketinfeksjon, og sykdommen ble da kalt radesyken. Radesyken rammet hovedsakelig den fattige del av befolkningen. Sykdommen ble den gang oppfattet som en seksuelt overførbar sykdom, men også smitte innen familien var vanlig pga. trangboddhet, urenslighet og generelt dårlig hygiene. Radesyken var spesielt utbredt på Sørlandet og Vestlandet, og 15 radehospitaler ble opprettet i større byer. Norge var spesielt hardt rammet i Europa, men sykdommen er også beskrevet i Sverige (saltfluss), Skottland (the sibbens of Scotland), Hellas (spirocolon) og Irland (button scurvy). Symptomene var sår på kroppen og ansiktet, som også kunne ødelegge skjelettet. Enkelte kunne få innsunkne neser. Sår i halsen kunne forårsake dødsfall da det forhindret den syke i å svelge. De færreste av pasientene hadde genitale lesjoner. Bak radesyken skjulte det seg antakelig mange ulike sykdommer som ga hudsår. Det er gode holdepunkter for å anta at radesyke skyldtes ikke-venerisk treponematose og kan sammenliknes med jaws, bejel og pinta.
Smittemåte og smitteførende periode
Direkte kontaktsmitte gjennom slimhinner ved seksuell kontakt, inkludert anal- og oralsex. Smitteoverføring kan også skje gjennom hudlesjoner og kyssing, men det er sjeldent. Perinatal smitte fra mor til foster kan forårsake kongenital/medfødt syfilis med risiko for prematur- eller dødfødsel, døvhet, øyeforstyrrelser og knokkel- og leverskade.
Syfilis er smitteførende i primær- og sekundærstadium (med høy transmisjonsrate), men også i tidlig latent stadium. Transmisjonsraten er spesielt høy i primær- og sekundærstadiet. Risikoen for smitte fra mor til barn under svangerskapet er 70-100 % dersom mor har ubehandlet primær eller sekundær syfilis, synker til ca. 40% ved tidlig latent syfilis og er under 10 % dersom mor har ubehandlet sen latent syfilis. Sen latent syfilis smitter ikke gjennom sex.
Inkubasjonstid
9-90 dager, vanligvis ca. 3 uker.
Symptomer og forløp
Sykdommen inndeles i tre stadier. Ikke alle smittede gjennomgår disse stadiene og nevrosyfilis kan oppstå når som helst i forløpet:
- Primær syfilis: Asymptomatisk eller velavgrenset, smertefritt sår med opphøyd kant og rød bunn (hard sjanker) på inokulasjonsstedet, f.eks. penis, vulva, anus, fingre eller munn. Regional glandelsvulst etter 1-2 uker. Sjankeren vil normalt tilhele spontant etter 2-6 uker.
- Sekundær syfilis: Ca. 50% av de smittede utvikler sekundærstadium fra ca. to måneder til to år etter smitte. Systemisk spredning av spiroketene kan føre til en rekke symptomer, mest vanlig er tretthet, generell glandelsvulst, makulopapuløst ikke-kløende eksantem (roseola), oftest lokalisert til truncus og proksimale deler av ekstremitetene (håndflater og fotsåler), og håravfall. Intakte eller eroderte papler i slimhinner (condylomata lata) kan forekomme. Meningitt kan opptre i sekundærfasen. Ca. 30% av pasientene vil helbredes spontant etter å ha gjennomgått sekundærstadiet.
- Tertiær syfilis: Ca. 30% av de ubehandlede syfilispasientene utvikler tredje stadium. Etter 10-12 år, ev. lengre tid, kan maligne senmanifestasjoner forekomme med hjerte- og blodkarkomplikasjoner, og manifestasjoner i sentralnervesystemet med utvikling av nevrologiske og psykiatriske symptomer (neurosyfilis, tabes dorsalis). Enkelte smittede utvikler en benign sen syfilis med utvikling av sår (gumma).
Latent syfilis er asymptomatiske perioder før og mellom stadiene hos pasienter med positiv serologi som ikke har fått behandling for syfilis. Latent syfilis deles inn i tidlig latent (innenfor første året etter smitte) og sen latent. Medfødt syfilis kan føre til en rekke tilstander hos barnet (se under).
Diagnostikk
Antistoffpåvisning ved syfilisserologi er det viktigste diagnostiske hjelpemiddelet ved siden av klinikk.
Resultatene kan være vanskelig å tolke. Positiv serologi vanligvis fra ca. 3 uker (1-13 uker) etter smittetidspunkt. Spiroketer kan ikke dyrkes, men kan påvises ved mørkefeltsmikroskopi av eksudat fra sjanker (krever spisskompetanse og blir sjelden brukt). PCR-undersøkelse kan utføres/er egnet ved sår på hud og slimhinner med mistanke om primær syfilis (sjanker) og kan ved indikasjon også benyttes på ved undersøkelse av blant annet spinalvæske.
Hvis syfilis behandles senere enn 6 måneder etter smitten, vil prøvene forbli positive resten av livet. Dette kalles et «serologisk arr». Screeningstester kan i liten grad skille mellom behandlingstrengende syfilis, serologiske arr eller gjennomgått endemisk (ikke-venerisk) treponematose. Innvandrere fra områder med endemiske treponematoser kan derfor bli feildiagnostisert som latent syfilis.
Tolkning av serologiske prøvesvar (spesielt hos asymptomatiske og hos innvandrere fra områder med endemiske treponematoser) er vanskelig og bør gjøres av spesialister i medisinsk mikrobiologi, dermatovenerologi og infeksjonsmedisin.
Serologisk undersøkelse benyttes for påvisning av treponematose. Som screening benyttes test for totalantistoff (IgM og IgG) som kan påvises fra 1-2 uker etter debut av sjanker.
De mer spesifikke testene TPPA/TPHA og eventuelt Tp- IgM (høy sensitivitet og spesifisitet) utføres som supplerende undersøkelser for å bekrefte diagnosen når indisert.
Reagintest (RPR) utføres når screeningtesten er positiv/reaktiv og sier noe om sykdomsaktivitet, men en enkeltprøve kan ikke skille ubehandlet/ferdigbehandlet. RPR-titerverdier (RPR) brukes til å følge effekt av behandling.
PCR-undersøkelse kan utføres ved sår på hud og slimhinner med mistanke om primær syfilis (sjanker) og påviser spiroketens DNA.
Hurtigtester har kommet på markedet de senere år og påviser både spesifikke og uspesifikke antistoffer. De er først og fremst anbefalt for bruk globalt ute i felt uten tilgang på laboratorietjenester og til grupper som er vanskelig å nå, men benyttes ved enkelte lavterskel testetilbud utenfor helsetjenesten samt som «hjemmetester» også i Norge .
Nasjonalt referanselaboratorium for syfilisdiagnostikk er lagt til Oslo universitetssykehus, Ullevål:
Forekomst i Norge
| 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
| Heteroseksuell | 36 | 38 | 48 | 26 | 35 | 36 | 6 | 29 |
| Homoseksuell | 136 | 150 | 175 | 205 | 171 | 251 | 155 | 163 |
| Sex ina - menn | 2 | |||||||
| Totalt | 172 | 188 | 233 | 231 | 206 | 287 | 163 | 192 |
Etter det som trolig var en koronarelatert nedgang i syfilis i 2021 økte antall meldte tilfeller både blant msm og heteroseksuelt smittede i 2022. Det ble meldt 192 tilfeller av syfilis mot 163 tilfeller i 2021. Av tilfellene i 2022 var 163 (85 %) homoseksuelt smittet og 29 heteroseksuelt smittet. De 192 tilfellene fordeler seg på 184 menn og åtte kvinner. 57 % av de smittede er født i Norge og 107 (56 %) er bosatt i Oslo. Fortsatt smittes flest msm ved tilfeldig sex i Oslo. Spesielt er msm med innvandrerbakgrunn og hivpositive utsatt for syfilissmitte. Mer om syfilissituasjonen:
Behandling
Ethvert tilfelle av nyoppdaget syfilis bør, uansett stadium eller symptomer, henvises til spesialist i venerologi eller infeksjonsmedisin. Ifølge Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus bør primær-, sekundær og tidlig latent syfilis behandles med intramuskulært benzathinpenicillin Behandlingsregimet avhenger av smittetidspunkt og stadium og ved symptomer og/eller mistanke om nevrosyfilis bør det gjøres spinalpunksjon og behandlingen gis intravenøst.
Jarish-Herxheimer er en reaksjon med feber, utslett og muskel- og leddsmerter som inntrer innen 24 timer etter injeksjonen er satt og klinger av i løpet av et døgn. Reaksjonen ses særlig ved primær/tidlig (50-70 %) og skyldes henfall av syfilisbakterier
Forebyggende tiltak
Kondom
Kondombruk beskytter og er viktig både ved oralsex og vaginalt- og analt samleie. Dette gjelder spesielt for personer i økt risiko for smitte; i miljøer blant grupper av menn som har sex med menn og menn som praktiserer ubeskyttet sex i utlandet.
Lavterskel testtilbud
Testing av asylsøkere og andre innvandrere
Syfilis er utbredt i mange deler av verden. Personer som kjenner til sin infeksjon kan ta forholdsregler overfor partnere og behandling vil være aktuelt. Det er derfor viktig at personer som kommer fra område med høy forekomst av syfilis eller tilhører tradisjonelle risikogrupper for syfilis (f.eks. menn som har sex med menn) diagnostiseres tidlig, både for seg selv og samfunnet. Testing er frivillig og bør tilbys innen 3 måneder.
Folkehelseinstituttet har utarbeidet en liste over hvilke opprinnelsesland som bør medføre tilbud om syfilis-testing:
Testing av blodgivere
Frem til 1982 ble alle bloddonasjoner screenet for syfilis med kardiolipinantistofftest. Fra 1982 blir syfilistesting utført ved registrering av nye giveren ved første oppmøte. Dersom en person har et opphold i blodgivning på over et halvt år, blir vedkommende testet for Treponema pallidum. Syfilisbakterien drepes ved normale lagringsbetingelser i blodbanken.
Personer som har gjennomgått syfilis eller behandling for sykdommen eller som har en positiv screeningtest for syfilis utelukkes permanent som blodgiver.
Vaksinasjon
Det finnes ingen vaksine
Syfilis og graviditet
Obligatorisk testing av gravide ble innført i 1947 og var lovpålagt fram til 1995. På grunn av siste års økning i antall tilfeller (20 meldte tilfeller i løpet av de siste ti år), ble det fra 2018 igjen en anbefaling om å undersøke/teste alle gravide i første trimester dvs ved første svangerskapskontroll. Bakgrunnen for dette er at selv om forekomsten av syfilis i Norge er lav, er risikoen for at syfilisbakterien overføres fra en smittet mor til barnet stor (70-100 % ved primær -og sekundær syfilis) og svært alvorlig for barnet (ofte dødfødsel).
Hvis en gravid kvinne behandles adekvat for sin syfilis før 16. svangerskapsuke er det i praksis ingen risiko for at fosteret blir smittet. Adekvat behandling før tredje trimester fører også til helbredelse de aller fleste tilfellene og forebygger kongenital (medfødt) syfilis.
En positiv syfilisserologi hos en gravid bør vurderes av lege med særskilt kunnskap om tolkning av syfilisserologi. Ved serologi som tyder på ubehandlet syfilis skal kvinnen henvises som øyeblikkelig hjelp til spesialisthelsetjenesten og behandlingen bør skje i sykehus. Smittevernveiledning, og smittesporing skal utføres på vanlig måte. Partner bør få epidemiologisk behandling (behandles uavhengig av prøvesvar).
- Eventuelle fosterskader kan være meget variert fra dødfødsel, prematuritet, asymptomatisk ved fødsel (66 %) til multiorgan-affeksjon (sjelden). Symptomer kan også opptre først etter måneder, år. Aktuelle tidlige symptomer er blant annet hudutslett, lever- og nyresvikt, lymfadenopati, hemolytisk anemi, trombocytopeni og nevrologiske symptomer inkl. meningitt
- Senkomplikasjoner kan vise seg i form av mental retardasjon, døvhet, blindhet, tannmisdannelser og ben- og bruskskader.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Smittesporing rundt ethvert påvist tilfelle står sentralt/er svært viktig og bør omfatte kontakter 3 måneder tilbake i tid fra symptomstart ved primær syfilis og inntil 2 år tilbake i tid ved sekundær og tidlig latent.
Aktuelle seksualpartnere bør tilbys epidemiologisk behandling – alternativt gis «karantene» med regelmessig testing ved uke 0, 6 og 12.
Ved mistanke om utbrudd, er det viktig med informasjon om symptomer og forebygging. Høy/økt testaktivitet og intensivert smittesporing er viktig.
Kontroll og oppfølging
Pasienten må avstå fra sex til hen av behandlende lege er erklært ikke smitteførende. Etter behandling for primær, sekundær og tidlig latent syfilis kan man regne med at den smittede er smittefri 2-3 uker etter siste injeksjon. Ved sikker syfilis bør nye prøver (syfilisserologi) tas før igangsetting av behandling, og ved kontroller 3, 6 og 12 måneder etter behandling.
Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smittesporing (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Meldings- og varslingsplikt
Syfilis var summarisk meldingspliktig til MSIS i perioden 1975-92 og var fra 1993 anonymt meldingspliktig, gruppe B-sykdom. Fra 22.3.2019 ble syfilis gruppe A-sykdom, og skal meldes med personidentifiserbare opplysninger.
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning:
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver.
Syphilis, den franske syke dikt 1530. Gresk: trepo (jeg tvinner), nema (tråd). Norsk: rade (fæl, ussel). Spansk pinta (flekk). Fransk framboise (bringebær) Afrikansk yaws (bringebær).