Streptokokker gruppe B, systemisk sykdom – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Streptokokker gruppe B-infeksjoner kalles også GBS-infeksjoner og er en viktig årsak til alvorlig infeksjonssykdom hos nyfødte.
Om streptokokker gruppe B-sykdom
Sykdommen forårsakes av bakterien Streptococcus agalactiae som er en beta-hemolytisk streptokokk. Bakterien har et polysakkarid (karbohydratmolekyl) i celleveggen og nesten alle humane kliniske isolater har kapsel. I kapselen finnes det ulike kapselantigener og disse deler GBS inn i 10 særegne serotyper (Ia,Ib, II-IX). Flere overflateproteiner kan ytterligere karakterisere isolater i undergrupper. Antistoff mot både de fleste kapselantigen og enkelte yttermembranproteiner beskytter passivt mot eksperimentelle infeksjoner og er vaksineantigenkandidater.
Ved bærerskap i vagina og ved tidlig systemisk neonatal GBS-sykdom dominerer de 4 første serotypene. Serotype III er fortsatt hyppigst i Norge. Bovine stammer har liten humanepidemiologisk betydning. Første humane tilfelle av GBS-sykdom ble beskrevet i 1938. Først på 1960-tallet ble økning av tilfeller av det viktige syndromet perinatal systemisk GBS-sykdom erkjent.
Smittemåte
Oppadstigende intrauterin infeksjon hos den koloniserte gravide kan overføre smitte til fosteret og resultere i intrauterin død eller sykdom hos den nyfødte. Den viktigste smitteveien for nyfødte er direkte kontaktsmitte med fødselsveiene. Av de gravide som er bærer av GBS under fødselen, vil ca halvparten av barna bli kolonisert med bakterien i hud eller slimhinner uten at dette forårsaker sykdom hos barnet. Kun 0,5-1 % av barna som blir kolonisert vil bli alvorlig syke med symptomer (1).
De resterende tilfellene av neonatal GBS-sykdom skyldes sannsynligvis i hovedsak smitte gjennom mor til barn-kontakt etter fødselen. Smitte gjennom amming kan forekomme i sjeldne tilfeller. Smitteoverføring kan også sannsynligvis skje mellom barn og ved smitte fra andre voksne.
Bærerskap
GBS finnes relativt hyppig i vagina hos fertile kvinner. En nyere metaanalyse fant bærerskap hos rundt 21% kvinner (3), selv om tidligere undersøkelser har vist opp mot 30%. Ved vaginal påvisning er det som regel samtidig rektalt bærerskap. Rektalt bærerskap er hyppigere enn vaginalt (3). Cervix er sjeldnere kolonisert, sjelden ser man GBS-bæring i hals. GBS-bæring hos kvinner er sterkt varierende i forekomst. Bærerskapet kan være kronisk, intermitterende eller forbigående. GBS-bæreskap er vanligvis asymptomatisk.
Inkubasjonstid
For opportunistiske tilfeller der bæring er utgangspunkt er det ikke meningsfullt å snakke om inkubasjonstid. Ved tidlig neonatalsykdom fører oppadstigende infeksjon før eller under fødsel oftest til symptomer og tegn på systemisk infeksjon i løpet av timer. Infeksjonen kan derfor være manifest før fødselen. Infeksjon pådratt under passasjen gjennom fødselsveien kan komme med timer til få dagers intervall fra fødsel. Ved sent oppstått neonatal GBS-infeksjon (etter første uke), er forholdene mindre klare. Dels kan slike tilfeller skyldes mindre rikelig bærerskap, dels kan GBS nok komme fra andre kilder.
Symptomer og sykdomsforløp
Gruppe B-streptokokker kan forårsake flere typer infeksjon som faller i to hovedgrupper: neonatal sykdom og sykdom hos voksne. Sykdom hos voksne rammer vanligvis enten kvinner i forbindelse med svangerskap/fødsel eller eldre mennesker med underliggende sykdom. Langt de fleste kvinnene med GBS-bæreskap er aymptomatiske.
Neonatal sykdom
Gruppe B-streptokokkinfeksjon er vanligste årsak til bakteriell infeksjon i neonatalperioden. Neonatal sykdom inndeles i tidlig og sen GBS-sykdom.
- tidlig systemisk neonatal GBS-sykdom defineres som GBS-sykdom hos barnet i løpet av de første 6 dager etter fødselen og oppstår vanligvis i løpet av første døgn. Typiske manifestasjoner er bakteriemi/septikemi eller pneumoni. Meningitt oppstår hos ca. 15%. Oppstår ofte i forbindelse med maternelle obstetriske komplikasjoner.
- sen neonatal systemisk GBS-sykdom defineres som GBS-sykdom hos barnet 7-89 dager etter fødselen. Gir langt hyppigere meningitt (ca. 40%), men kan gi samme sykdomsbilde som tidlig sykdom. En del systemiske GBS-tilfeller kommer også senere i første leveår. Osteomyelitt, leddinfeksjon, bløtvevsinfeksjon etc. kan forekomme.
GBS-infeksjon hos nyfødte debuterer ofte med vage og uspesifikke symptomer og tegn så som økt respirasjonstakt, anstrengt respirasjon, behov for oksygentilskudd for å holde tilfredsstillende oksygenmetning i blodet, letargi og kompromittert kapillærsirkulasjon. Neonatal GBS-infeksjon kan opptre som sepsis, meningitt, pneumoni, osteomyelitt eller et blandingsbilde. Vanligste presentasjon i tidlig nyfødtperiode er sepsis og pneumoni mens osteomyelitt og meningitt er vanligere i sen neonatalperiode.
Letaliteten er vanligvis 5-10% for tidlig neonatal GBS-sykdom, betydelig lavere ved sen neonatal sykdom. GBS-meningitt gir i 25-50% av tilfellene sekveler.
Kliniske risikofaktorer er tidligere GBS-sykt barn, residiverende GBS urinveisinfeksjon (UVI) eller asymptomatisk bakteriuri (ABU), preterm fødsel eller preterm vannavgang, langvarig vannavgang, feber og/eller andre tegn til intrauterin infeksjon. Mødre med høy GBS mengde i fødselskanalen og lave antistoffmengder har høy risiko for å få et sykt barn. Risikofaktorer for sen GBS-sykdom hos spedbarn er dårligere kartlagt.
Sykdom hos voksne
GBS kan hos voksne forårsake mange sykdomsbilder, inkludert primær bakteriemi, endokarditt, pneumoni, artritt, osteomyelitt, urinveis- og bløtvevsinfeksjoner. Sykdom hos ikke-gravide voksne er ofte opportunistiske, dvs. at pasientene oftest er gamle og har kroniske underliggende sykdommer. Hyppigst ses hud-, bløtvevs- og beininfeksjoner som ofte er assosiert med diabetes eller liggesår. Bakteriemi uten erkjent infeksjonsfokus er også relativt vanlig.
Fødende har økt risiko for GBS-sykdom. Symptomatiske og asymptomatiske urinveisinfeksjoner, endometritt, amnionitt og postparum sårinfeksjon forekommer.
Diagnostikk
Viktigst er agenspåvisning ved dyrkning fra blod eller spinalvæske. Påvisning av GBS i spinalvæske eller blod ved nukleinsyreamplifisering er mulig. Antigenpåvisning fra blod og spinalvæske er mulig, men mindre vanlig. Påvisning av GBS fra slimhinneprøver er ikke diagnostisk for annet enn kolonisering. GBS-isolater fra pasienter med alvorlig sykdom sendes til referanselaboratoriet ved St. Olavs hospital.
Forekomst i Norge
Septikemi forårsaket av streptokokk gruppe B har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1986, systemisk sykdom har vært meldingspliktig siden 1993.
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
|
Tidlig systemisk neonatalsykdom |
20 |
19 |
17 |
12 |
13 |
12 |
15 |
15 |
22 |
12 |
|
Sen systemisk neonatalsykdom |
12 |
22 |
18 |
23 |
11 |
16 |
18 |
13 |
14 |
14 |
|
Sykdom andre aldre |
177 |
188 |
211 |
195 |
236 |
289 |
250 |
288 |
298 |
260 |
|
Totalt |
209 |
229 |
246 |
230 |
260 |
317 |
283 |
316 |
334 |
286 |
Gruppe B-streptokokkinfeksjon og graviditet
Nasjonale faglige retningslinjer anbefaler ikke å ta rutinemessige prøver for påvising av GBS hos friske, symptomfrie gravide kvinner. Prøve anbefales tatt av alle kvinner med fostervannsavgang uten rier før 37. uke. Det er egne retningslinjer og anbefalinger for bruk av test og antibiotikaprofylakse mot GBS under vaginal fødsel. Merk at de nasjonale faglige retningslinjene er fra 2009.
- Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende (GBS) (Norsk gynekologisk forening, Veileder i Fødselshjelp, 2020)
- Nasjonale faglige retningslinjer, Gruppe B- streptokokker hos gravide og fødende kvinner (Helsedirektoratet, 2009)
Det er flere vaksiner mot GBS under utprøvning, og alle bruker vaksinasjon av den gravide som utgangspunkt. Det er konjugerte vaksiner som er nærmest målet om ferdigstillelse.
Behandling
Behandling i henhold til gjeldende retningslinjer.
- Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende (GBS) (Norsk gynekologisk forening, Veileder i Fødselshjelp, 2020)
- Gruppe B streptokokker og infeksjoner (Nyfødtveileder, 2021)
- Nasjonale faglige retningslinjer, Gruppe B-streptokokker hos gravide og fødende kvinner (Helsedirektoratet, 2009)
Utrydding av bærerskap, særlig med peroral behandling, er svært vanskelig annet enn forbigående. Reinfeksjon fra rektum eller ubehandlet partner kan bidra til dette. Forsøk på bærerskapsutrydding i svangerskapet anbefales ikke grunnet høy risiko for resmitte av ubehandlet partner og dårlig effekt av antibiotika på rektale kolonier. Selektiv behandling under fødsel kan riktig brukt senke risikoen for tidlig neonatal systemisk GBS-sykdom.
Tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd
Ved tidlig sykdom hos nyfødte eller GBS-infeksjon hos fødende bør henholdsvis mor og barn også følges nøye med tanke på mulig infeksjon. Ellers er ingen spesielle tiltak nødvendig i nærmiljøet ved påvist sepsis eller meningitt hos mor eller barn. Det anbefales skjerpet oppfølging rundt kvinnens neste fødsel, med vurdering av profylaktisk behandling, dersom neonatal GBS-sykdom har rammet ved tidligere fødsel
Fødende kvinner bør informeres om god håndhygiene. Fødeavdeling der GBS-pasient er født bør informeres om forholdet.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Luftveisinfeksjon: Dråpesmitteregime til 1 døgn etter påbegynt effektiv antibiotikabehandling. Sårinfeksjon: Kontaktsmitteregime. Ved ikke-kontrollerbar sekresjon og ved utbredte kraftige hudlidelser benyttes munnbind i tillegg.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS gruppe A-sykdom kun ved systemisk eller annen alvorlig invasiv sykdom.
Kriterier for melding er
- invasiv/systemisk streptokokk gruppe B-sykdom bekreftet med laboratoriepåvisning av S. agalactiae fra normalt sterilt klinisk prøvemateriale ved isolering, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse (dette gjelder også ved påvisning hos foster, dødfødt eller nyfødt) eller
- dødfødt barn med tegn på alvorlig infeksjonssykdom hvor eneste mikrobiologiske funn er streptokokker gruppe B i relevant vev (overflate av foster, morkake, fosterhinner og lignende)
Med systemisk sykdom menes bl a sepsis, meningitt, barselfeber og lignende
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.