Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Overvåking av blod i Norge 2007. TROLL. Blodtransfusjonstjenesten i Norge»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Overvåking av blod i Norge 2007. TROLL. Blodtransfusjonstjenesten i Norge

Rapport

Overvåking av blod i Norge 2007. TROLL. Blodtransfusjonstjenesten i Norge

Publisert Oppdatert

Rapport fra det lovpålagte hemovigilanssystemet (TROLL), som er et nasjonalt system for overvåking av tjenester knyttet til blodoverføring for å kartlegge alvorlige bivirkninger og uønskede hendelser hos blodmottakere og blodgivere.

Rapport fra det lovpålagte hemovigilanssystemet (TROLL), som er et nasjonalt system for overvåking av tjenester knyttet til blodoverføring for å kartlegge alvorlige bivirkninger og uønskede hendelser hos blodmottakere og blodgivere.


Om rapporten

  • Utgitt: 2009
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Steinsvåg CT, Espinosa A, Flesland Ø.
  • ISBN elektronisk: 82-8121-100

Hovedbudskap

Blodoverføring er en helt nødvendig del av moderne medisinsk behandling. All behandling med blod og blodprodukter medfører risiko. For å begrense risikoen har myndighetene regulert denne tjenesten gjennom en egen forskrift, blodforskriften. Den skal sikre et høyt beskyttelsesnivå for blodmottakere og blodgivere, herunder hindre overføring av smitte og trygge sikkerheten og kvaliteten på humant blod og blodkomponenter uansett anvendelsesformål.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i 2007 i oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet å drive det lovpålagte hemovigilanssystemet (TROLL), som er et nasjonalt system for overvåking av tjenester knyttet til blodoverføring for å kartlegge alvorlige bivirkninger og uønskede hendelser hos blodmottakere og blodgivere. En av oppgavene er å lage denne årlige nasjonale rapporten. Blodforskriften krever kun rapporter om alvorlige bivirkninger og andre uønskede hendelser.

I Norge har en valgt å rapportere alle transfusjonskomplikasjoner, dvs. bivirkninger hos pasienter som får blod eller blodprodukter. Rapportering av mindre alvorlige bivirkninger er frivillig. I Norge gjennomføres det årlig ca 200 000 blodgivninger og ca 250 000 overføringer av blod og blodprodukter. I 2007 ble det rapportert 712 hendelser, hvorav 460 bivirkninger ved blodoverføring (transfusjon), 195 bivirkninger ved blodgivning og 57 andre uønskede hendelser. 2007 var det første året hvor andre uønskede hendelser skulle meldes i vårt system.

Rapporten viser at det er svært trygt både å gi og motta blod i Norge. Det er ikke meldt om dødsfall pga. blodgivning og kun ett dødsfall som muligens var relatert til blodoverføring. Eventuell usikkerhet i rapporten skyldes i hovedsak underrapportering, mangelfull diagnostikk og liten erfaring med bruk av definisjonene av bivirkninger.

Det er vårt inntrykk at det i Norge er strenge indikasjoner for å overføre blod og at bare pasienter som virkelig trenger det, får blodoverføring. Dette bidrar også til å hindre komplikasjoner.

Resultatene fra Norge skiller seg ikke vesentlig fra tallene fra andre land, og bivirkningene og hendelsene er av samme type. Unntaket er overføring av plasma, der vi i vårt land har færre bivirkninger.

Når det gjelder komplikasjoner hos blodgivere, finner vi ikke store endringer i 2007 i forhold til tidligere år. Kvinner, yngre blodgivere og førstegangsgivere har fortsatt høyere risiko for komplikasjoner ved blodgivning. Vi har begynt å se nærmere på tilfellene hvor blodgivere besvimer etter at de har forlatt blodbanken.

Sammendrag

Blodoverføring er en helt nødvendig del av moderne medisinsk behandling. All behandling med blod og blodprodukter medfører risiko, til dels stor risiko. For å begrense denne, har myndighetene regulert blodoverføringstjenesten gjennom en egen forskrift, blodforskriften. Forskriftens formål er å sikre et høyt beskyttelsesnivå for blodmottakere og blodgivere, herunder å hindre overføring av smitte og trygge sikkerheten og kvaliteten på humant blod og blodkomponenter uansett anvendelsesformål.

Ett av kravene i blodforskriften er at det skal være et hemovigilanssystem. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i 2007 i oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet å drive det lovpålagte hemovigilanssystemet.

En av oppgavene knyttet til oppdraget er å lage denne årlige nasjonale rapporten. Blodforskriften krever kun rapporter om alvorlige bivirkninger og andre uønskede hendelser. I Norge har en valgt å rapportere alle komplikasjoner relatert til blodoverføring, fordi det er mye å lære også av de mindre alvorlige bivirkningene. Rapportering av mindre alvorlige bivirkninger er frivillig.

Hensikten med hemovigilanssystemet er å ha oversikt over bivirkninger og uønskede hendelser, analysere disse og foreslå tiltak. På denne måten kan skadevirkninger begrenses og en kan lære av feilene for å hindre gjentakelse. Læring skjer lokalt, men for at flest mulig andre også skal kunne lære, lages det en nasjonal årsrapport som inneholder en tallmessig fremstilling, utvalgte enkeltkasuistikker og hemovigilansgruppens anbefalinger. Hemovigilansgruppen lager også en kort årsrapport til EU og Europarådet.

Arbeidet for overvåking av blod, kalt hemovigilansarbeidet, omfatter alt fra blodgiveren gir blod til pasienten får blodet. Hemovigilansarbeidet er basert på et elektronisk meldesystem der helsepersonell melder om bivirkninger og uønskede hendelser, Hemovigilansgruppen analyserer meldingene og foreslår tiltak, og gir tilbakemelding til helsepersonell og myndigheter for å skape forbedring.

Blodbankene er sentrale i hemovigilansarbeidet. Komplikasjoner ved blodgivning blir registrert der. Det blir også uønskede hendelser som er potensielt farlige, men som ikke førte til bivirkninger. Hendelser etter at blodet har forlatt blodbanken rapporteres sjelden, med unntak av feil blod overført. Komplikasjoner ved blodoverføring, dvs. bivirkninger hos pasienter som får blod eller blodprodukter, registreres der pasienten får blodet og meldes derfra til blodbanken.

Hvert sykehus har en kontaktperson for hemovigilans. Som regel er dette en ansatt ved blodbanken. Kontaktpersonen skal bl.a. være bindeledd mellom Hemovigilansgruppen og sykehusene og lokal pådriver i hemovigilansarbeidet. Kontaktpersonenes innsats har vært helt avgjørende for hemovigilansarbeidet. I 2007 ble det for andre gang arrangert dagsseminar i hemovigilansarbeid for kontaktpersoner og andre interesserte.

Meldinger om bivirkninger og uønskede hendelser sendes elektronisk fra vår hjemmeside www.hemovigilans.no . Praktisk talt alle meldingene i 2007 kom elektronisk. Det er tre ulike meldeskjemaer - ett for blodgiverkomplikasjoner, ett for bivirkninger ved blodoverføring og ett for andre uønskede hendelser. Hver melding får et unikt ID-nummer som letter videre oppfølging. Ved behov kan melderen komme med tilleggsopplysninger til meldingen ved å logge seg på med brukernavn og passord. Dette ivaretar kravet om rask melding og behovet for oppfølging med supplerende opplysninger. Ved behov kan Hemovigilansgruppen sende ut tilleggsskjemaer for å få ytterligere opplysninger. Meldeskjemaene inneholder ikke personidentifiserbare opplysninger, kun alder og kjønn på pasient/blodgiver. Melderen foretar altså en avidentifisering. Helsepersonellet som er involvert i hendelsen kan heller ikke identifiseres av Hemovigilansgruppen. En viss redigering av innkomne data må gjøres av Hemovigilansgruppen for å kvalitetssikre disse, fordi det kan være feil og mangler, hovedsakelig pga. manglende opplysninger om endelig diagnose og problemer med å tolke definisjoner av bivirkninger.

Felles, publiserte definisjoner gjør det enklere å trekke konklusjoner om komplikasjonstype, alvorlighetsgrad og sannsynlig eller bekreftet årsak til komplikasjonene som meldes. Det pågår et internasjonalt arbeid for å bli enige om definisjoner.

Insidensen av rapporterte hendelser oppgis både som antall og som rater, som regel per 100 000 blodgivninger/blodoverføringer. Bruk av rater er nødvendig for å kunne gjøre sammenlikninger mellom forskjellige land.

Det kom inn 712 meldinger; 460 meldinger relatert til blodoverføringer, 195 meldinger relatert til blodgivning og 57 meldinger om andre uønskede hendelser. 2007 var det første året der andre uønskede hendelser skulle meldes til hemovigilanssystemet. De fleste blodbanker sendte inn meldinger i 2007. Blodbankene som ikke sendte noen meldinger representerer mindre enn 5 % av blodgivningene og mindre enn 5 % av blodoverføringene i Norge. 

Hemovigilanssystemet mottok rapporter om 17 pasienter som fikk feil blod; 6 tilfeller der blodproduktet ble gitt til feil pasient, 10 tilfeller der blodproduktet ikke oppfylte spesifiserte krav og ett tilfelle der blod gitt på feil indikasjon.

I Norge gjennomføres det årlig ca 200 000 blodgivninger og ca 250 000 overføringer av blod og blodprodukter. Dette viser at blodtransfusjon, som potensielt er meget farlig, er blitt en svært trygg behandlingsform. Det er ikke meldt om dødsfall pga. blodgivning og kun ett dødsfall som muligens var relatert til blodtransfusjon. En viss underrapportering må man beregne.

Det er vårt inntrykk at det i Norge er strenge indikasjoner for å overføre blod og at bare pasienter som virkelig trenger det, får blodoverføring. Dette bidrar også til å hindre komplikasjoner.

Fordelingen av alvorlige bivirkninger i Norge er omtrent den samme som den som rapporteres fra Danmark, Sverige og Storbritannia.

Hemovigilansarbeidet er kontinuerlig, og meldinger for inneværende år samles fortløpende inn og analyseres. Hemovigilansgruppen holder på med bl.a. et prosjekt for å identifisere årsaker til at noen blodgivere besvimer etter at de har forlatt blodbanken etter blodgivning. Målet er å kunne gjøre enkle tiltak for å hindre at blodgivere besvimer.

Det er fortsatt et behov for å identifisere det eller de beste anatomiske stedene for å stikke inn nålen ved blodgivning. Det er også ønskelig å redusere antall feberreaksjoner ved blodoverføring. Antallet er høyt, og selv om reaksjonen i seg selv er ufarlig, kan den forsinke en nødvendig blodoverføring.

European Haemovigilance Network (EHN) driver et Rapid alert-system, men dette har knapt fungert i 2007. Hemovigilansgruppen mener at vi bør ha et Rapid alertsystem også i Norge og vurderer hvordan dette bør organiseres.

Hemovigilansgruppen har som mål å arrangere årlige seminarer for kontaktpersoner og andre som er interessert i hemovigilansarbeidet. Det ble gjennomført et slikt seminar i 2007.