Hopp til innhold

Rapport

Overvåking av blod i Norge. Blodtransfusjonstjenesten i Norge. Andre uønskede hendelser 2012

Det vi her kaller andre uønskede hendelser er således hendelser som har kapasitet til å forårsake skade, men som ikke har uønskede konsekvenser. Det kan også kalles skadesløse hendelser.

Det vi her kaller andre uønskede hendelser er således hendelser som har kapasitet til å forårsake skade, men som ikke har uønskede konsekvenser. Det kan også kalles skadesløse hendelser.


Hovedbudskap

Det skjer uønskede hendelser i alle prosesser i transfusjonstjenesten, men de fleste av feilene og avvikene avdekkes før de når pasienten. Dette skyldes gode sikkerhetsbarrierer og årvåkne ansatte.

Sammendrag

Bakgrunn

Denne rapporten beskriver andre uønskede hendelser i transfusjonstjenesten enn transfusjonskomplikasjoner og komplikasjoner hos blodgivere.

Det vi her kaller andre uønskede hendelser er således hendelser som har kapasitet til å forårsake skade, men som ikke har uønskede konsekvenser. Det kan også kalles skadesløse hendelser.

Feil blod transfundert uten bivirkninger meldes av historiske grunner på skjemaet for transfusjonskomplikasjoner. 

Metode

Andre uønskede hendelser meldes elektronisk på eget skjema. Melder beskriver hendelsen i fritekst, samt klassifiserer. Dataene analyseres ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS. 

Resultat

I 2012 mottok vi 91 rapporter om andre uønskede hendelser. Dette tilsvarer 43 hendelser per 100 000 tappinger per år. Meldingene gjelder alle prosesser i blodbanken.

I 40 hendelser ble det transfundert blod som ikke oppfylte forventede krav. I 26 av disse tilfellene var årsaken feil eller svakheter i blodgiverutvelgelsen.

Fjorten meldinger gjaldt feilmerking ved prøvetaking. Tolv meldinger gjaldt feil ved analyse av blodprøver.

Menneskelig feil oppgis som primærårsak til 47 hendelser. 

Diskusjon

Blodgiverutvelgelse og feilmerking ved prøvetaking er kjente problemområder i transfusjonsmedisinen. I 2012 mottok vi også flere meldinger som gjelder analyser, inkludert meldinger om reagenser som ikke er så gode som vi forventer. 

I de tilfellene der blod som ikke oppfylte kvalitetskravene ble transfundert, viser det seg oftest i ettertid at dette ikke medførte noen risiko for blodmottakerne.

Om rapporten

  • Utgitt: 2013
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Flesland Ø, Steinsvåg CT, Espinosa A.
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-837-6