Vi er innforstått med at denne høringen gjelder organisering og regulering av ny spesialistutdanning i allmenn-, samfunns- og arbeidsmedisin for leger (ASA-spesialitetene), og at det faglige innholdet i utdanningene i hovedsak bestemmes av definerte læringsmål.

Organiseringen av den nye ordningen har likevel stor betydning for kvaliteten av de ferdige spesialistene, og vi takker for muligheten for å kommentere forslagene.

Hovedpunktene i departementets forslag innebærer blant annet at

• de overordnede rammene for spesialistutdanningen i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin skal i størst mulig grad være lik rammene for spesialistutdanningen i sykehusspesialitetene.
• det innføres krav om veiledning og supervisjon gjennom hele utdanningsløpet også for ASA-spesialitetene.
• det innføres krav om oppnåelse av forskriftsfestede læringsmål også for ASA-spesialitetene.
• det innføres registreringsordning for utdanningsvirksomheter i tillegg til dagens godkjenningsordning for utdanningsvirksomheter i spesialisthelsetjenesten. Registrerte utdanningsvirksomheter vil i hovedsak være kommuner.
• de registrerte utdanningsvirksomhetene får ansvar og oppgaver som er parallelle, men tilpasset, det ansvaret og de oppgavene de godkjente utdanningsvirksomhetene skal ha.

Folkehelseinstituttets kommentarer

Generelt

Folkehelseinstituttet gir sin tilslutning til hovedpunktene ovenfor. Det er viktig for den faglige balansen mellom de ulike deler av helsetjenesten at utdanningen i ASA-spesialitetene i størst mulig grad organiseres på samme måte som de øvrige 43 sykehusspesialitetene. Kravene om systematisk veiledning og supervisjon er særlig viktig i ASA-spesialistutdanningen som ofte finner sted i små faglige miljøer. Det er nødvendig å sikre kvaliteten på utdanningsinstitusjonene også i disse tre spesialitetene, og den foreslåtte registreringsordningen må ivareta dette på en tilfredsstillende måte. Som for de øvrige legespesialitetene, endres godkjenningskravene fra kvantitative mål  nyttet til tjenestetid og gjennomførte prosedyrer til oppnåelse av definerte læringsmål. Dette er en  krevende omlegging. Det forutsetter en detaljert oppfølging av kandidatene underveis, og  sluttevalueringen vil kreve en grundig, individuell gjennomgang av de mange læringsmålene. For begge formål trengs et tilstrekkelig antall veiledere og vurderere. Veilederkapasitet og -kompetanse vil bli en avgjørende suksessfaktor for ordningen.

Forslaget om forskriftsfesting av at «Lege i spesialisering har ansvaret for egen læring, blant annet ved å følge opp den individuelle utdanningsplanene» (§ 7) er positivt, men vil også kreve tett oppfølging. Alt i alt vil omleggingen sannsynligvis bli mer ressurskrevende i de desentraliserte ASA-utdanningen enn i de mer sentraliserte sykehusutdanningene.

En spesiell utfordring kan oppstå allerede i første del av spesialistutdanningen, LIS1-perioden (som tilsvarer tidligere turnustjeneste). I en situasjon der det er flere søkere enn plasser for LIS1-tjeneste er det uttrykt frykt for at sykehusene vil prioritere søkere som planlegger å fortsette spesialistutdanningen sin i sykehus (at sykehusene velger å «investere» i egen rekruttering). Sykehustjenestetid har vært et problem i ASA-spesialitetene tidligere, og det må forhindres at dette problemet fortsetter i en ny form i den nye ordningen.

Samfunnsmedisin og arbeidsmedisin

For Folkehelseinstituttets samfunnsoppdrag er spesialitetene i samfunnsmedisin og arbeidsmedisin særlig relevante. For disse utdanningene ønsker også Folkehelseinstituttet å være en «..virksomhet som er registrert for å legge til rette for gjennomføring av utdanning i samfunnsmedisin eller arbeidsmedisin» (s. 27)

Det er påfallende at kun omfanget av individuell veiledning i allmennmedisin er kvantifisert i høringsnotatet. Både utdanningene i samfunnsmedisin og arbeidsmedisin må sikres minst like mye veiledning i framtidens ordning som i dag, og omfanget av den individuelle veiledningen må tilsvare kravene i allmennmedisin. Fordelingen mellom individuell og gruppebasert veiledning må klargjøres bedre enn slik det nå framgår i notatet. Det er naturlig å kreve relevant spesialistgodkjenning av veilederne. Vi mener på den annen side at supervisjon, altså løpende oppfølging og rådgivning i det daglige arbeidet, i disse to spesialitetene ikke nødvendigvis må gis av «erfaren lege» (s. 20). På flere områder kan slik supervisjon med fordel gis av personer med annen relevant utdanning og kompetanse (jurist, ingeniør etc.).

I de 42 sykehusspesialitetene er ansvaret for en nasjonal samordning og oppfølging av utdanningen lagt til de regionale helseforetakene som har opprettet egne organer (regionale utdanningssentre, RegUt). Også ASA-spesialitetene behøver en tilsvarende overordnet oppfølging. I Helsedirektoratets utredning om organisering og gjennomføring av dette (Rapport IS-2646) ble flere alternative løsninger drøftet. Blant annet ble et mulig nasjonalt ansvar tillagt Statens arbeidsmiljøinstitutt eller Arbeidstilsynet for arbeidsmedisin og Folkehelseinstituttet for samfunnsmedisin nevnt som et alternativ. Vi mener at en slik forankring i et sterkt, nasjonalt fagmiljø ville være mer tjenelig enn å legge hele dette ansvaret til Helsedirektoratet, slik det nå foreslås i forskriftenes § 3. Folkehelseinstituttet er beredt til å ta et større ansvar, særlig for spesialistutdanningen i samfunnsmedisin. Uansett organisering vil Folkehelseinstituttet fortsatt bidra til den teoretiske delen av utdanningen gjennom kursvirksomhet etc slik det gjøres i dag,