Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Nyhet

Aktuelt om pasientsikkerhet

Retningslinje skal bidra til økt kvalitet innen patologi

Publisert Oppdatert

Vevsprøve.jpg

Målrettet gjennomgang av vevsprøver og operasjonspreparater kan avdekke og forebygge feiltolking, ifølge ny amerikansk retningslinje.


Aktuelt om pasientsikkerhet

Folkehelseinstituttet innhenter og videreformidler jevnlig aktuell informasjon som kan være nyttig for dem som er opptatt av pasientsikkerhet.

Referansene kommer fra to typer kilder: 1) bibliografiske databaser eller 2) nyhetsbrev fra fagmiljøer som arbeider med kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten.

For å kvalifisere til formidling skal innholdet være relevant og fortrinnsvis basert på oppsummert forskning. Vi vurderer ikke metodisk kvalitet på publikasjoner som videreformidles.

Les mer om søkekriteriene i Metodebeskrivelse - Aktuelt om pasientsikkerhet (pdf)

Har du funnet en feil?

Retningslinjen kan bidra til å heve kvaliteten på amerikanske patologers arbeid, ifølge ekspertpanelet som står bak retningslinjen. De utdyper dette og gir fem anbefalinger i artikkelen «Interpretive diagnostic error reduction in surgical pathology and cytology» som er publisert i Archives of pathology and laboratory medicine.

Denne artikkelen er en av ni nye publikasjoner som Avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret videreformidler til alle som er opptatt av pasientsikkerhet.

Se flere nye artikler om pasientsikkerhet nedenfor

Uenige om tolkingen av samme prøve

Forskere og klinikere fra flere miljøer i USA står bak retningslinjen som er utarbeidet for at patologer skal vurdere prøver fra celler og vev mer likt. Flere studier har ifølge artikkelen vist at to patologer kan være uenige om hvordan de vurderer prøvene i 0,1 til 10 prosent av tilfellene.

Forfattergruppens gjennomgang av den innsamlede litteraturen dokumenterer at case-gjennomganger kan avdekke og forebygge tilfeller av feiltolkning av anatomisk patologiske prøver. Det var imidlertid for få studier som rapporterte hvordan feiltolkning påvirket pasientutfall til at gruppen kunne konkludere med at case-gjennomganger har direkte effekt på pasientsikkerheten.

Gir fem anbefalinger

Ekspertpanelet tar til orde for fem anbefalinger som kan bidra til å heve kvaliteten på patologiske vurderinger:

  • Patologer bør utarbeide rutiner for å gjennomgå utvalgte case for å avdekke faglig uenighet ved tolkning av prøver fra celler og vev
  • Patologer bør gjennomføre case-gjennomganger på en slik måte at det ikke fører til negative konsekvenser for pasienten, for eksempel forsinkelser.
  • Patologer bør ha dokumenterte rutiner for case-gjennomgang som er relevant for aktuell klinisk situasjon
  • Patologer bør kontinuerlig følge og dokumentere resultater fra case-gjennomganger
  • Tiltak bør iverksettes dersom case-gjennomganger avdekker ulik tolkning av en bestemt type vevsprøver eller preparater.

Denne artikkelen er en av ni nye publikasjoner som Avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret videreformidler til alle som er opptatt av pasientsikkerhet.

Flere artikler om pasientsikkerhet

De åtte andre publikasjonene som Avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet trekker fram denne gangen belyser disse temaene:

  • Effekt av å implementere sjekkliste for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner (WHO) (2)
  • Håndhygiene (3)
  • Pasientsikkerhetsindikatorer i kommunal helse- og omsorgstjeneste (4)
  • Arbeidstid for turnusleger (5)
  • Online-kjøp av reseptbelagte legemidler (6)
  • Status for arbeidet med pasientsikkerhet i Sverige (7)
  • Statens helsetilsyns oppfølging av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (8)
  • Bruk av munnbind på operasjonsstuen (9)


Se kriteriene for formidling av disse publikasjonene i høyre kolonne.

1. Interpretive diagnostic error reduction in surgical pathology and cytology: Guideline from the College of American Pathologists Pathology and Laboratory Quality Center and the Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology
Nakhleh RE, Nose V, Colasacco C, Fatheree LA, Lillemoe TJ, McCrory DC, et al.
Arch Pathol Lab Med 2016;140(1):29-40

The objective of this work was to develop, through a systematic review of the literature, recommendations for the review of pathology cases to detect or prevent interpretive diagnostic errors. A literature search was conducted to gather data on the review of cases in surgical pathology and cytology.

Evidence exists that case reviews detect errors; therefore, the expert panel recommends that anatomic pathologists develop procedures for the review of pathology cases to detect disagreements and potential interpretive errors, in order to improve the quality of patient care.

2. Postoperative adverse events inconsistently improved by the World Health Organization surgical safety checklist: A systematic literature review of 25 studies
de Jager E, McKenna C, Bartlett L, Gunnarsson R, Ho YH
World J Surg 2016

The World Health Organization Surgical Safety Checklist (SSC) has been widely implemented in an effort to decrease surgical adverse events. This systematic literature review examined the effects of the SSC on postoperative outcomes. The review included 25 studies: two randomised controlled trials, 13 prospective and ten retrospective cohort trials.

The checklist may be associated with a decrease in surgical adverse events and this effect seems to be greater in developing nations. With the observed incongruence between specific postoperative outcomes and the overall poor study designs, it is possible that many of the positive changes associated with the use of the checklist were due to temporal changes, confounding factors and publication bias.

Håndhygiene - nasjonal veileder
Folkehelseinstituttet
Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016. (Smittevern 23).

Veilederens formål er å legge til rette for god praksis ved å gi oppdatert kunnskap og anbefalinger om håndhygiene i helsetjenesten. Veilederen gir et faglig rammeverk for utforming, implementering og evaluering av interne håndhygieneprogram, retningslinjer og prosedyrer knyttet til håndhygiene.

Anbefalingene i veilederen gjelder for alt klinisk helsepersonell og helsefaglige utdanningsinstitusjoner.

Den publiserte pdf-versjonen er foreløpig. Endelig versjon vil publiseres som e-bok i oktober 2016.

4. A systematic review of patient safety measures in adult primary care
Hatoun J, Chan JA, Yaksic E, Greenan MA, Borzecki AM, Shwartz M, et al.
Am J Med Qual 2016

Progress in patient safety has been limited by a lack of reliable measures. This problem is compounded in ambulatory care, as most existing metrics have sought to measure safety in hospitalized patients. This systematic review identified 182 published safety measures in primary care and categorized them according to Donabedian's triad and the safety target. The majority of metrics sought to measure safety in medication management, with laboratory testing and care coordination among the other types of safety issues being assessed. The authors note several limitations with the metrics they identified - most had not been validated, and there were no published measures identified for diagnostic error (despite increasing evidence that such errors are common in the outpatient setting).

5. A narrative review of high-quality literature on the effects of resident duty hours reforms
Lin H, Lin E, Auditore S, Fanning J
Acad Med 2016;91(1):140-150

The purpose of this systematic review was to summarize current high-quality studies evaluating the effect and efficacy of resident duty hours reforms (DHRs) on patient safety and resident education and well-being.

A total of 72 high-quality studies met inclusion criteria. The results of most studies that allow enough time for DHR interventions to take effect suggest a benefit to patient safety and resident well-being, but the effect on the quality of training remains unknown.

6. Digital danger: A review of the global public health, patient safety and cybersecurity threats posed by illicit online pharmacies
Mackey TK, Nayyar G
Br Med Bull 2016

Amidst the rise of e-commerce, there has been a proliferation of illicit online pharmacies that threaten global patient safety by selling drugs without a prescription directly to the consumer. Despite this clear threat, little is known about the key risk characteristics, central challenges and current legal, regulatory and law enforcement responses.

Solutions are varied and are of questionable utility in the face of evolving technology that enables this form of transnational cybercrime. Legal, regulatory and technology solutions must address the entire illicit online pharmacy ecosystem in order to be effective.

There is a critical need to build international consensus, conduct additional research and develop technology to combat illicit online pharmacies.

7. Lägesrapport innom pasientsäkerhetsområdet 2016
Socialstyrelsen
Stockholm: Socialstyrelsen, 2016

I denna fjärde rapport av patientsäkerhetsutvecklingen ingår, som en ny del, en redovisning av patientsäkerhetsarbetet i kommunal vård.

Rapportens huvudsakliga resultat:

  • Uppfattningen inom kommunerna om vilka delar som ingår i ett lednings-system varierar och det är skillnader i arbetet med att utveckla och implementera rutiner för patientsäkerhetsarbetet.
  • Kommunerna uppger behov av att förstärka befintliga utbildningsinsatser inom patientsäkerhetsområdet. Det finns behov av att bedriva patientsäkerhetsutbildningar mer systematiskt.
  • Fall och läkemedel framstår som de största riskområdena för uppkomst av vårdskada i kommunal vård.

[…]

8. Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid?: Status og erfaringer 2015 fra undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn
Oslo: Statens helsetilsyn, 2016. (Rapport fra Helsetilsynet 2/2016).

Dette er en rapport fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn der vi oppsummerer erfaringer fra oppfølging av varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. § 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven.

Rapporten har to formål:

  • å bidra til analyse og refleksjon i helseforetakene med utgangspunkt i varslene (læringsperspektiv)
  • å rapportere om varsler og varselhåndteringen i form av statistikk/aktivitetstall

Når vi har valgt pasienthistorier og enkelthendelser til rapporten, har vi lagt vekt på eksempler vi mener kan ha faglig interesse og kan bidra til refleksjon og analyse i fagmiljøer. Statens helsetilsyn ønsker at eksemplene skal bidra til refleksjon og debatt i foretakene om pasientsikkerhet, risiko for svikt og muligheter for forbedring i pasientbehandlingen.

9. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery
Vincent M, Edwards P
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 (4):CD002929

Surgical face masks were originally developed to contain and filter droplets containing microorganisms expelled from the mouth and nasopharynx of healthcare workers during surgery, thereby providing protection for the patient. However, there are several ways in which surgical face masks could potentially contribute to contamination of the surgical wound, e.g. by incorrect wear or by leaking air from the side of the mask due to poor string tension.

We included three trials, involving a total of 2106 participants. There was no statistically significant difference in infection rates between the masked and unmasked group in any of the trials.

From the limited results it is unclear whether the wearing of surgical face masks by members of the surgical team has any impact on surgical wound infection rates for patients undergoing clean surgery.